中国县域慢性阻塞性肺疾病筛查专家共识2020(全文版)

1、中国县域慢性阻塞性肺疾病筛查专家共识 2020 （全文版）慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是我国常见的慢性呼吸系统疾病，2018年发表的流行病学调查结果显示，我国 20岁成人慢阻肺患病率为 8.6%，40岁则高达13.7%，估算我国慢阻肺患病人数约9 990万，慢阻肺导致的死亡率和疾病负担单病种排名均居第三位 1, 2，成为与高 血压和糖尿病疾病负担相当的重大慢病之一。在农村地区慢阻肺的患病率 为 9.6%，显著高于城市的 7.4%，估计农村地区慢阻肺患病人口达 5 970 万 1 。近年来，我国政府陆续出台了慢阻肺防控相关卫生政策，以推动慢阻 肺的筛查和早期诊治。 2016 年，基层肺功能测定

2、的开展和慢阻肺筛查与 早期诊断纳入国家慢病防控示范区要求。 2017 年，慢阻肺进入国家第二 批分级诊疗试点疾病，发布了慢阻肺分级诊疗服务技术方案。 2018 年， 由中国医师协会呼吸医师分会、全科医师分会，中华医学会呼吸病学分会 和全科医学分会联合发起基层医疗机构呼吸疾病防诊治体系和能力建设 项目，旨在通过设备、药品、疾病管理、人才培养四个方面全面提升基层 医疗机构的呼吸疾病诊治能力。 2019 年，国家发布健康中国行动 （2019 2030 年），其中慢性呼吸疾病防治行动计划中明确提出将肺功能筛 查纳入 40 岁人群常规体检项目，并提出基层要为慢阻肺患者提供筛查、 诊断、治疗、随访管理、功

3、能康复的全程防治管理服务，以提高基层慢阻 肺的早诊早治率和规范管理率。 2020 年，国家财政专项支持全国 50%的 基层医疗机构配备肺功能仪，以提高基层呼吸系统疾病早期筛查和干预能 力。县域是指广大农村地区，其医疗照护的主体承担单位包括县级医院 （通常为二级或三级医院） 和乡镇卫生院 （基层医疗机构， 下含村医室） 县级医院要实现国家“大病不出县”的目标，以规范诊治呼吸常见病、多发 病和部分疑难病为主，发挥承上启下的关键作用；乡镇卫生院承担着农村 地区居民呼吸健康“守门人”的职责。然而，我国县域医院目前在硬件和软 件方面仍有较大欠缺， 50% 的县级医院不具备独立的呼吸科，没有设置呼 吸病房

4、和呼吸门诊，未配备标准肺功能仪；乡镇卫生院几乎没有肺功能检 查设备，缺乏慢阻肺的长期管理用药， 基层医务人员慢阻肺防治知识不足， 慢阻肺患者的规范管理不到位 3, 4 。不同于城市，县域内慢阻肺患者， 尤其是广大农村地区的患者，文化程度偏低、家庭经济收入偏低、偏远地 区就诊不便，几乎没有稳定期长期规范用药等成为县域慢阻肺规范管理的 突出问题。在慢阻肺预防方面，公众对慢阻肺知晓率低下，由于吸烟人群 巨大，加上生物燃料暴露、职业性粉尘或有害物质接触等，导致县域慢阻 肺的高危人群庞大。为了进一步规范县域不同级别医疗机构在慢阻肺早期 筛查和干预、管理中的作用，推动健康中国慢性呼吸疾病防治行动的落地 实

5、施，中国县域慢阻肺筛查共识编写专家组在中国医师协会呼吸医师分会 基层工作委员会指导下起草了本共识。一、慢阻肺的筛查对象任何具有呼吸困难、慢性咳嗽和（或）咳痰、或有慢阻肺相关危险因素暴露的人员，均应考虑慢阻肺的诊断，需进一步进行吸入支气管扩张剂 后的肺功能检查以明确诊断。慢性阻塞性肺病全球倡议组织（ GOLD ）发 布的“2020 版慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防全球策略报告（GOLD2020 ） ”推荐，年龄在40岁，且具有任何一种危险情况的人，均为慢阻 肺的高危人群，应接受进一步的肺功能检查5。GOLD 2020所列的危险情况包括以下 6 个：（ 1 ）呼吸困难：进行性加重，通常在活动时加

6、重， 持续存在；（ 2）慢性咳嗽：可为间歇性或无咳嗽，反复喘息；（3）慢性咳痰：可为任何类型的慢性咳痰；（ 4）反复下呼吸道感染；（ 5）接触危 险因素：宿主因素（如遗传因素、先天或发育异常等），吸烟、职业粉尘 和化学物质，家中烹调时产生的油烟或燃料产生的烟尘；（ 6）慢阻肺家 族史和（或）儿童时期因素。由于慢阻肺在 40 岁以下人群中并不罕见， 且近年研究发现更多慢阻肺的危险因素，我国慢性阻塞性肺疾病基层诊 疗指南（ 2018 年）将具有以下任何一项及以上特征的人群定义为慢阻 肺高危人群：（1）年龄35 岁；（2）吸烟或长期接触“二手烟”污染；（3） 患有某些特定疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻

7、炎、慢性支气管炎、肺气肿 等；（ 4）直系亲属中有慢阻肺家族史；（ 5 ）居住在空气污染严重地区， 尤其是二氧化硫等有害气体污染的地区；（6）长期从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作；（ 7 ）在婴幼儿时期反复患下呼吸道 感染；（ 8 ）居住在气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖；（ 9 ） 维生素 A 缺乏或者胎儿时期肺发育不良； （10）营养状况较差，体质指数 较低 60二、慢阻肺的筛查工具慢阻肺的筛查工具要求具有一定的敏感度和特异度，同时应具有便于 使用和低成本的特点。目前适合在基层医疗机构使用的慢阻肺筛查工具包 括筛查问卷和便携式肺功能仪。（一）筛查问卷目前国际上已经开

8、发出了多个慢阻肺筛查问卷，并且以肺功能仪作为 参照证明了其敏感性和特异性，筛查问卷有一个突出的特点就是简便易 用、时间和经济成本低。目前使用较多的中文版筛查问卷为慢性阻塞性 肺疾病人群筛查问卷 （ COPD-PS ）（附录 1）和慢性阻塞性肺疾病自 我筛查问卷（ COPD-SQ ）（附录 2）。 COPD-PS 问卷是慢性阻塞性 肺疾病基层诊疗指南（ 2018 年）推荐使用的筛查问卷，包含年龄、吸 烟、气短、咳痰和活动量下降 5 个问题，总分达到 5 分即可能为慢阻肺患 者，需进行肺功能检查 6, 7 。 COPD-SQ 问卷是我国学者在我国人群 中改良验证的筛查问卷，增加了生物燃料暴露和慢阻

9、肺家族史的问题，总 分达到 16 分即可能为慢阻肺患者，需进行肺功能检查 8。各地区和单 位可依据自身需求，选择任一种问卷进行慢阻肺筛查，或采用双肺筛查 问卷同时进行慢阻肺和肺癌筛查。国际上还有一些基于欧美人群的慢阻 肺筛查问卷，纳入的人群主要为正在吸烟或曾经吸烟的人群，是否适用于 我国社区和乡镇的普通人群筛查尚待进一步验证9, 10, 11, 12, 13 。二）便携式肺功能仪慢阻肺的确诊需要经过肺功能检测明确不完全可逆的气流受限，而气 流受限与呼吸道症状有时并不完全匹配，因此直接通过肺功能筛查慢阻肺 可能比依赖于危险因素和临床症状的筛查问卷更加有效14, 15, 16 除医院内标准大肺功能

10、仪外，适合于基层筛查慢阻肺的肺功能仪包括便携 式肺功能仪和手持式肺功能仪。便携式肺功能仪由于小巧易携带、操作简 便等特点在基层医疗机构幵始逐步配备，并被用于慢阻肺高危人群的筛 查，显示出了较好的实用性和有效性，在慢阻肺基层筛查领域具有广泛的 应用前景。便携式肺功能仪根据原理可分为压差式、涡轮式、超声流速传 感式、风箱式等，部分设备配备定标桶，可每日定标校准。手持式肺功能 仪无法进行便捷的校准，但携带使用方便。便携式肺功能仪和手持式肺功 能仪设备对比见表1 0Jlj |M-r 爲jh|ii 初 iHE“I 呻 u|*rBiLtfifvl -.5fi 甘I*网气卉和m 、替粘論 I,书BJ力r#现

11、山ItM:Fh时cm I JHIf #M(hn. ftttJIl/J町； i即r- u，m飞梯丿i两n总鑿应F1 Jll为Hli f PE片 M询m p.iti . hum応“ieb i血匚冊力it % m 曲tnHKHrnr i咒昕中ha、l WI I HI Jj If 31 哪祁并 M川-J If P Ii| I-Ji n T!嘖 .*!执 il nr井叫竹 扫wi*埠吟飞前讣糾Cll t rHFW.亦讯KWF MBK州何春Fl训科耳翕说可H护削联悴那MW 时耳害F!爼rtf烁El懊耳MME吟輯富崎旳厂附兄惭睢申和勺n r*MiwriK XIA IILIIHJJ 则 ft th .fJ:

12、lift ； rj. JA1MiN!il AVtt H敌枪测耐MK；i 4H-.荷扯肚叮.忠4a!1 tB耳畫器半朝咆骷述石14功IfcJH曹爾 M矣1ftTMK1A表1便携式肺功能仪和手持式肺功能仪对比目前大多数便携式肺功能仪的检测参数包含用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV1）、3秒用力呼气容积（FEV3）、6秒用力呼气 容积（ FEV6 ）、第一秒用力呼气量占所有呼气量的比例（ FEV1/FVC ）、 第一秒用力呼气容积占最大肺活量百分比（ FEV1/VCmax ）、呼气峰流速（PEF）、用力呼气25%时的瞬间流速（FEF25）、用力呼气50%时的瞬 间流速（FEF50）、用

13、力呼气75%时的瞬间流速（FEF75）、最大呼气中 段流速（ MMEF ）、用力呼气外推容积（ Vexp ）、用力呼气时间（ FET）、 吸气峰流速（PIF）、肺活量（VC）、潮气量（VT）、补吸气量（IRV ）、 补呼气量（ERV）、深吸气量（IC）等，同时还可以进行支气管舒张试验。有些设备还可以实时显示动态曲线（流量容积曲线、时间容积曲线）。部分升级产品有 3 L 定标桶支持容量定标、三流速线性验证；具备自 动测量环境参数（温度、湿度、大气压）并进行自动修正功能；系统软件 还可以自动进行肺功能报告的质控评级，并且支持一些功能的拓展，如患 者随访管理、问卷填写等。（三）筛查问卷联合便携式肺功

14、能仪 由于基于临床数据的问卷和便携式肺功能仪在单独应用时，均存在敏 感性不足或特异性不足的问题，因此将二者结合起来，在提供临床症状的 同时获得肺功能的初步数据，能够更有效地筛选出真正可能罹患慢阻肺的 人群，以减少不必要的肺功能检测，节约医疗资源，促进慢阻肺防治在基 层的推广。国内外有些研究证实联合筛查问卷和便携式肺功能仪筛查慢阻 肺具有更高的效率和成本效益比 17, 18 。国外尚有研究提示筛查问卷联合呼气峰流速仪筛查慢阻肺也具有较好的成本效益比19。中国慢阻肺分级诊疗推广项目 2018 2020 年在我国 24 个省份的 28 个市开展了 慢阻肺高危人群筛查和管理随访，已采用问卷联合手持式肺

15、功能仪对超过 100 万人进行慢阻肺筛查。 该项目对 40 岁或具有慢阻肺高危因素的人群 进行 COPD-SQ 问卷筛查，筛查问卷得分超过 16 分者采用手持式肺功能 仪进行肺功能检查，必要时向上级医院转诊进行胸部 X 线等必要检查，明 确慢阻肺诊断 20 。随着国家财政专项支持越来越多基层医疗机构配备 便携式肺功能仪，筛查问卷联合便携式肺功能仪成为一种在我国基层可实 施的慢阻肺筛查策略。三、县域慢阻肺筛查流程推荐在县域采用筛查流程见图 1。由于我国大部分基层医疗机构配备 肺功能仪较少或尚待配备肺功能仪，为兼顾筛查效率和时间成本，建议采 用筛查问卷联合便携肺功能仪的方式进行慢阻肺筛查。推荐所有

16、筛查对象 先进行 COPD-PS 或 COPD-SQ 问卷筛查，筛查问卷阳性人群，或有慢性 呼吸症状的人群，均应进行便携肺功能仪检查，对于便携肺功能仪检测 FEV1/FVC0.8 的慢阻肺 高危人群，建议每年进行 1 次肺功能检查。基层医疗机构如未配备便携肺 功能仪，可采用手持肺功能仪替代昭It悅耳却女能耳比附上5辆ft Ml麻璋US 何囱fLMNEHi*fA f-flH tU it Kj fr4l!tv:1rF./n(.*e!Tdk7-Ci i0 *:t.117EK AHJIK：-.!l KfrUlt ff SKalf? .M i*rtll肚Hi4图1县域慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）筛查推荐流程四、筛查后规范管理县级医院在县域慢阻肺筛查工作中应发挥主导作用，带动乡镇卫生院,按照国家慢阻肺分级诊疗服务技术方案幵展慢阻肺的筛查和随访管理。乡 镇卫生院承担慢阻肺高危人群的问卷和便携式肺功能仪筛查、稳定期慢阻 肺患者定期评估随访、向县级医院转诊诊断不明、急性加重或需要处理合 并症的患者，同时乡镇卫生院可幵展健康宣教、疫苗接种、戒烟咨询，部 分有条件的乡镇卫生院可幵展慢阻肺居家康复指导。县级医院应承担慢阻 肺的确诊、年度系统病情评估（包含并发症和合并症）、治疗方案调整、 急性加重住院治疗和并发症处理、向乡镇卫生院转诊病情稳定的慢阻肺患者、健康宣教、疫苗接种、戒烟咨询、康