术后肺炎预防和控制专家共识(最全版)

1、术后肺炎预防和控制专家共识(最全版)术后肺炎(Postoperative pneumonia , POP)为外科手术后患者常见 的并发症和医院感染类型，占所有医院获得性肺炎的50%1,往往影响 患者的各项预后指标，不利于患者康复，应当予以重视。目前，国内外尚 缺乏统一的POP相关标准和防控指南。由于缺乏统一的POP定义，国内外调查硏究报道的POP发生率差异 较大。就外科手术而言，几项大样本的国外调查硏究显示,POP的发生率 为0.9% - 1.6%2,3A5，但Murff等的调查数据则达到了 15.8%(222/1 405)。国内关于POP整体性的调查硏究多限定于特定部位 的手术，故暂无外科手

2、术整体POP的发生率数据。不同手术部位和同一 手术部位的POP发生率差异也较大。国外硏究数据显示，口腔癌、食管 癌、肺癌、心脏、头颈部和上腹部大手术的POP发生率往往较高。口腔 癌手术POP发生率可达30.6%7;食管癌手术POP发生率为8.7% 28.3%8,9,10,11,12,13;肺癌手术POP发生率差异较大，为2.2% 31.7%14,15,16,17,18,19,20;心脏手术POP发生率差异也较大，为 1.5% - 32.0%21,22,23,24,25,26,27;头颈部手术 POP 发生率为 12.7% 27.2%28,29,30;上腹部大手术POP发生率为6.7% 39.0

3、%31r32,33,其中肝脏手术POP发生率为1.8% 22.7%34r35,36f37r38,胃肠道手术 POP 发生率为 2.3% 23.7%39f40,41f42,43o其他手术部位的POP发生率则相对较低,如结 直肠手术(1.9% 4.3%)44,45、妇科手术(0.3% 1.2%)46,47和关节手 术(0.3%3.6%)48,49等。国内硏究数据主要集中在胸部和上腹部大手 术，各硏究报道的发生率差异也较大，为1.3% 34.7%50,51,52f53,54f55,56f57o其他部位硏究数据则较少，如结直肠 手术(4.6% 21.0%)58、膀胱手术(4.7%)59和颈椎手术(2.

4、1 %)60等。国内外硏究显示,POP的影响因素较多，但不同手术部位的POP危险 因素不同，研究结果差异也较大，也缺乏多中心的大型前瞻性硏究。归纳 起来,其危险因素可分为两种,即不可调整的危险因素和可调整的危险因 素61,62,63,64,65,66,67。不可调整的危险因素：客观存在、无法进行调 控的危险因素，如年龄(二70岁)、性别(男性)、手术部位(上腹部和胸部) 及全身麻醉等。可调整的危险因素：可通过前期或后期干预而调整的危险 因素，如需肠外营养、术前肺炎、手术麻醉时间3h、慢性阻塞性肺疾病 (COPD)、术前休克、肺不张、腹腔积液、吸烟、月巴胖(也有硏究显示其不 是危险因素)、术前住

5、院时间长、气管切开后气道开放时间长、机械通气、 侵入性治疗、留置鼻胃管、术后住院15ds喉返神经麻痹、血尿素氮高、 失血量大、血糖高、酗酒、心房颤动和术后卧床时间长等。POP的后果主 要体现在可能导致患者机械通气时间和住院时间延长，造成患者呼吸机依 赖,增加疾病治疗难度，影响患者预后,造成病死率增高，还可能会增加 ICU接诊量、患者再住院率、患者医疗费用和医疗资源消耗等。目前，关 于POP的后果研究多为单因素分析,缺乏多因素分析。国内的硏究也主 要集中在POP増加患者病死率方面。Simonsen等68在对手术患者一项 长期的随访过程中发现,术后发生肺炎者生存时间在31 365 d内的病死 率为

6、21.6% ,而未发生者的病死率为16.8% ;术后发生肺炎者生存时间在 1 5年的病死率为62.2% ,而未发生者病死率为53.0%。加拿大一项连 续5年的队列研究表明，4 033名患者中,378名POP患者5年总体生 存率远低于未发生POP (62.8%比73.8% , P0.001)69o POP不仅病 死率高，还增加了患者的住院时间、住院花费，给社会造成人力、物力和 财力的损失。许缤等70硏究数据表明，胸外科POP患者的平均住院时间 为21 d70o美国每年因POP要多花费1220亿美元。Thompson 等72通过对618 495名腹腔手术患者临床资料的回顾分析发现，发生 POP的患

7、者病死率远远高于未发生者(10.7%比1.2% , P0.001)，其平均 住院时间也显著高于未发者(17.10比6.07 d , P0.001)o并且POP患者 将平均增加75%的住院费用。Thompson等73通过对13 292名腹腔手 术患者临床资料的回顾性硏究发现，术后发生肺炎的患者病死率为 10.7% ,平均增加33.34 d的住院时间，平均增加125 614美元的住院费 用。Sabat等74报道，POP的病死率高达48% z在ICU住院患者中 所占比例为9.5% 90% ,平均住院时间延长约8 d ,医疗费用增加2 12 倍。因此,形成一套符合我国实际情况的POP判断和防控扌旨南,

8、成为重点 部位医院感染防控领域的迫切需要。我们对POP相关的国内外文献进行 了回顾，综合国内感染控制领域相关专家的意见建议，最终达成了 POP 的预防和控制专家共识，归纳了 POP的定义、判断标准、防控措施和监 测方案，并提出POP的进一步硏究方向,以期为POP的防控提供参考指 导。1 POP的定义目前，国内外尚无POP的统一定义，各文献报道中POP定义的差别 主要体现在POP的时间范围上。较多文献将POP定义为外科手术患者在 术后30 d内新发的肺炎75,76,77,78,79,80。也有研究将POP定义为外 科手术患者术后直到出院期间发生的肺炎（若30 d内出院则仍然要追踪到 术后第30天

9、）65。但也有不少研究并未给出POP的具体时间范围。结合我国情况并兼顾可操作性,本共识将POP定义为：夕卜科手术患者 在术后30 d内新发的肺炎,包括出院后但在术后30 d内发生的肺炎。2 POP的判断标准2001年，我国卫生计生委发布了医院感染诊断标准（试行）81, 该标准中包括了下呼吸道感染（含肺炎）的诊断标准。2012年，我国卫生计 生委进一步发布了肺炎的诊断标准一一肺炎诊断（WS 382-2012 ,2013 年2月1日实施）。两个标准各有优缺点。医院感染诊断标准（试行）中肺炎感染诊断标准的优点：措辞简单、 便于医院感染监测人员记忆和理解。缺点：（1）确诊需咳嗽、咯痰等症状， 但部分P

10、OP患者可能无咳嗽、咯痰，而表现为气紧或神志改变；（2）确诊 需湿啰音，而病程记录上常无记录，监测时可能遗漏部分病例；（3）部分患 者（尤其是ICU患者）常为床旁胸片,监测人员常无法判断是否有新发浸润 影或改变;（4）症状较为主观，且发热和白细胞总数未给出增多的量化标准, 可操作性也较差。此外,该标准正在修订中。肺炎诊断的优点：（1）首先基于胸片检查结果，在此基础上有临床 症状才判断为肺炎，相对较为客观；（2）临床症状并不只有简单的咳嗽、痰 粘稠、湿啰音，更为详细、多样和具体,且为四选二，更全面,在一定程 度上可减小主观因素和病历质量的影响。缺点和局限性：(1)较为复杂，掌 握起来较为困难，临

11、床可操作性较差；(2)对胸片的质量和数量要求高，尤 其是有心肺基础疾病者需2次胸片，而我国很多医院受患者经济条件和医 师习惯的影响，做胸片的依从性往往不高,因此，胸片的变化可能因未做 检查而延迟发现甚至被遗漏,进而造成POP的判断遗漏；(3)临床表现方 面仍是多项主观性较强的指标,如痰的性状变化或呼吸道分泌物增多等； 该标准翻译自美国疾病控制中心国家医疗安全网(CDC-NHSN)2012年 医院感染监测中肺炎标准，但只翻译了成人临床方面的内容，无病原学标 准,也未翻译婴幼儿部分,因此并不完整,美国CDC-NHSN自2013年 起已不再使用该肺炎标准进行医院感染监测。此外，由于肺叶切除术后患 者

12、往往出现因肺叶创伤导致的胸片肺部浸润影、72 h内手术吸收热 (10x109/L和 15 x 109/L进行判定，发生率显 著不同。尽管医院感染防控和监测时所用判断标准不一定要与临床诊断标准一 致，但鉴于肺炎诊断(WS 382-2012)为我国卫生行业强制性标准，且 规定相对较详细，因此本共识将其采用为POP的判断标准。夕卜科手术患 者术后30 d内发生的肺炎，肺炎诊断标准需同时满足以下三条83 : (1) 至少行两次胸片检查(对无心、肺基础疾病,如呼吸窘迫综合症、支气管肺 发育不良、肺水肿、慢性阻塞由市疾病或充血性心力衰竭等的患者,可行 次胸片检查），并至少符合以下一项，如新出现或进行性发展

13、且持续存在 的肺部浸润阴影、实变、和空洞形成；（2）至少符合以下一项,如发热（体 温38。（：）且无其他明确原因 外周血WBC12x109/L或v4x 109/L和年 龄n70岁的老年人没有其他明确原因而出现神志改变;（3）至少符合以下两 项，如新出现的脓痰或痰的性状发生变化,或呼吸道分泌物增多，或需要 吸痰次数增多,新出现的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快，或原有的咳嗽、 呼吸困难或呼吸急促加重，肺部啰音或支气管呼吸音，气体交换情况恶化, 氧需求量增加或需要机械通气支持。3预防控制措施文献报道中，关于POP防控硏究多采用针对呼吸机相关忸市炎（VAP） 的集束化防控措施。且国内外为数不多的现有硏究

14、往往针对特定手术部位 的POP防控,尚缺乏针对所有外科手术POP的整体防控措施的研究。另 外,由于术后是否使用抗生素预防POP尚存在较大争议，因此本共识不 讨论抗生素预防性使用问题,详细措施参照国家抗菌药物临床应用指导 原则（2015版）84或相关学科指南。本共识将POP的防控措施分为2类：基本措施（有较高质量证据支持、 在我国现有情况下可操作性强的措施，较易实施于普遍的术后患者,建议 全部执行）和额外措施（具有一定有效性的基本措施，易于普遍实施，但证 据质量不高；在我国现有情况下可操作性较差、要求条件高的措施；或尚 有争议性的措施。适用于基本措施实施后效果不好时，可根据实际情况选 择）。推荐

15、等级和具体措施见表1,表乙表3。農丨推冷尊an妙爵；I応烬于球什氏郎旳确札坊网硏幷氏mz侨I tfKM屮爭来n Filtil atfWHllt吃桂软怛学希统分飾餌大酣釣釘硏克以及&窃II 证忧孑放駅低.wnrgfii兀观乞来便瓜旨表1推荐等级说明852 Hi報吭夺圾j外H F术的匹剧1.n Ff 4 f #*&库奴化册阪之的込KiErrtHH!为*找识勺篡氧熨尺母克Jh?表2推荐强度说明*3术岳肖災訪拎那血从耳现込弘尿HI览A9I備2故加佯*帶级ntt) -4严JtWfiEtrA.r. 不*4妥痰生疗护理r r： n wu awWI；7MMrU 分低2016la朋门尢st丘叭优现a MMnrf

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19、有可预防性，因此可对其 进行目标性监测。系统性开展POP的目标性监测，获得准确的感染数据, 了解各类型手术部位POP的发生率和危险因素,并采取有效的预防控制 措施,通过监测进行反馈，最终减少POP的发生，对POP的防控具有重 要的意义。医疗机构应结合自身实际决定是否开展POP监测及监测的方 式。有条件的医院（如三级甲等教学医院）宜开展POP的目标性监测,可在 充分风险评估的基础上确定监测的人群和手术部位。如不具备监测条件（如 人力、物力不足），可结合医院感染综合性监测或横断率调查结果进行分析 以获得POP的相关数据。目标性监测方案包括监测范围、监测前准备和POP病例的发现等。监 测范围：结合本

20、机构实际情况,可对所有手术科室进行普遍监测,也可通 过横断面调查和散发病例监测对POP发生率较高的手术类型或科室进行 重点监测。监测对象：所有选定手术类型或科室/病房的手术患者，从手术 结束开始立即进行监测（包括术后进入麻醉复苏室或监护室的患者,可通过 病历进行追踪）,直至术后30 d ;若术后30 d内患者转出至其他科室则进 行病历追踪，若出院则进行电话追踪。监测前准备：对参与监测科室的医 护人员进行培训,明确各级人员的职责和任务，正确掌握POP的定义及 判断标准，准确、如实记录患者相关症状，及时送检，保证收集数据的质 量和一致性。POP病例的发现：监测人员（如医院感染管理专职人员或病 房感

21、控医师和护士）应持续观察每一个被调查的术后患者直至术后第30 天；每天查看医师病程记录、检验报告单（主要是胸部X光片和呼吸道分 泌物培养）、护理记录、体温单等，向管床医师、护士了解患者情况等。确 定有POP的患者做好记录。术后30 d内出院患者则在术后第30天进行 次电话追踪,了解患者出院至术后30 d内有无肺部感染症状体征，如 有术后新发的咳嗽、咳痰、痰量増多、发热、呼吸困难或急促等，则指导 患者及时就医检查，并追踪检查结果。监测人员记录POP例数和所监测 手术的例数，还可监测防控措施依从性。监测数据统计：POP发生率=（指 定时间内某种手术患者的术后肺炎例数/指定时间内某种手术患者例数）x

22、 100% ,POP防控措施依从性=（指定时间内某种手术术后肺炎防控措施执 行项目数/指定时间内某种手术术后肺炎防控措施应执行项目数）x100%。监测数据总结反馈：医院感染管理专职人员负责收集和核对调查表, 发现数据缺失，应及时查找和分析原因并采取补救措施，保证资料的准确 性和完整性；医院感染管理专职人员及时将监测资料录入数据库。每月或 每季度和每年度进行总结，整理统计出上月或上季度和上年度各手术部位 或各科室POP感染率,写成报告，并及时反馈临床。根据统计结果，查 找引起感染率增高的原因，提出下一步的改进措施；同时分析感染率下降 的原因，如是否存在漏报、预防控制措施取得成效等。5迸一步研究方向