《中国脑血管病影像应用指南2019》要点汇总

1、本word文档 可编辑 可修改52.中国脑血管病影像应用指南2019要点影像技术在脑血管病临床诊疗以及临床研究中具有重要的地位。在临床诊疗以及临床研究中通常所涉及的影像技术有：（1）电子计算机体层扫描（CT）：包括平扫CT（NCCT）、增强CT扫描、CT灌注成像（CTP）和CT动脉造影（CTA）；（2）磁共振成像（MRI）：包括常规T1和T2加权成像、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）、磁共振动脉造影（MRA）、磁共振静脉造影（MRV）、弥散加权成像（DWI）、弥散张量成像（DTI）、灌注加权成像（PWI）、磁共振波谱成像（MRS）、血氧水平依赖成像（BOLD）、磁敏感加权成像（SWI）、高分

2、辨血管壁磁共振成像（HRVWMRI）等；（3）数字减影血管造影（DSA）。脑成像技术在急性脑血管病应用时主要满足以下需求：（1）判断是否有脑出血；（2）诊断急性缺血性脑卒中；（3）排除临床卒中样发作的其他颅内疾病。一、CT（一）CT是检测脑出血的“金标准”NCCT是目前临床确诊急性脑出血的首选方法，也是急诊鉴别急性缺血性卒中和急性出血性卒中、溶栓前排除脑出血的最常规筛查方法。（二）血肿扩大的NCCT征象血肿扩大指脑出血患者早期颅内血肿因持续活动性出血而不断扩大的现象和过程。（三）CT是诊断蛛网膜下腔出血（SAH）的首选影像学手段SAH表现为脑沟、脑裂或颅底环池内的高密度影。（四）CT在缺血性卒

3、中诊疗中的作用目前，NCCT是临床上公认的急性缺血性脑卒中常规检查和首选检查手段，主要目的是排除脑出血。（五）NCCT在缺血性脑水肿或出血转化诊断中的作用CT是对这两者随访最佳的影像方式。（六）NCCT对脑静脉窦血栓形成（CVST）的诊断CVST在CT上可分为直接征象和间接征象。【推荐意见】：（1）NCCT是急诊急性脑出血、SAH的首选检查（A级证据，级推荐）；（2）对疑似急性缺血性卒中患者首先完成急诊NCCT，排除出血（A级证据，级推荐）；（3）NCCT是监测缺血性卒中后恶性脑水肿以及出血转化常规选择的影像方式（A级证据，级推荐）；（4）NCCT可作为脑静脉窦血栓形成初始的常规检查，当发现高

4、密度静脉征、不明原因的双侧大脑皮质及皮质下区低密度病灶，应当考虑有CVST的可能（B级证据，级推荐）；（5）NCCT的黑洞征、混合征、岛征、血肿不规则形状以及液平面是预测急性颅内出血血肿扩大的重要影像标志物，NCCT可作为预测急性颅内出血血肿扩大的检测技术（B级证据，级推荐）。二、MRI目前大多数医院常规磁共振扫描序列包括T1WI、T2WI和FLAIR，加上DWI和表观弥散系数（ADC）。（一）MRI在急性缺血性脑卒中诊断中的作用在缺血数分钟后DWI即可出现异常高信号，是目前急性脑梗死病灶最精确的诊断手段。（二）MRI在TIA诊断中的作用基于DWI对梗死灶的极高的敏感度，临床上TIA的患者需要

5、行MRI-DWI扫描，排除脑梗死。（三）MRI在脑出血诊断中的作用MRI对于脑出血的诊断敏感度主要取决于出血时间及扫描序列，主要与血管内红细胞的完整性及血红蛋白的演变有关。（四）MRI在SAH诊断中的作用SAH亚急性期因脑池内血中含有正铁血红蛋白，可以在T1WI和FLAIR上表现为高信号。（五）MRI在CVST诊断中的作用因血栓内的血红蛋白不断代谢，静脉窦血栓的信号特点复杂多变，诊断有一定困难，联合FLAIR、T2WI和DWI可提高其诊断率。（六）MRI在血管源性脑白质高信号诊断中的作用脑白质高信号指在MRIT2WI或FLAIR序列上表现为高信号的脑白质损伤，也称脑白质病变、脑白质疏松、脱髓鞘

6、改变等。任何原因介导的脑白质损伤在MRI上都表现为：DWI、T1WI为等信号或稍低信号；T2WI、FLAIR上表现为高信号。MRI检测优于CT。【推荐意见】：（1）对急性缺血性脑卒中的早期诊断，首先推荐MRI/DWI序列，其敏感度及特异度最高（A级证据，级推荐）；（2）对于脑卒中亚急性期、慢性期及缺血后出血，首先推荐MRI检查（B级证据，级推荐）；（3）对早期脑出血，新发或陈旧的微出血推荐应用MRI的梯度回波或SWI序列（B级证据，级推荐）；（4）对血管源性脑白质高信号推荐MRI/T2WI和FLAIR检测（A级证据，级推荐）。血管成像技术脑卒中、TIA与脑血管病变密切相关。血管影像可帮助了解血

7、管闭塞部位、有无斑块及其性质，有无血管畸形、动脉瘤等，对确诊临床病因、制定精准化治疗方案、判断预后具有重要意义。一、CTA和脑CT静脉造影（CTV）CTA的空间分辨力较增强MRA高，对颅内外动脉狭窄情况的判断可靠性更高。（一）CTA对颅内外动脉狭窄以及斑块的评估Koelemay等荟萃分析结果提示，70%99%的重度颈动脉狭窄，CTA检出的敏感度、特异度分别为85%、93%。对于颈动脉闭塞检出的敏感度、特异度分别为97%、99%。对超声显示血管狭窄程度大于50%无临床症状或小于50%伴有症状的患者，建议使用CTA来确诊和准确检测血管的狭窄程度。（二）CTA对颅内外动脉夹层的诊断CTA原始图像可以

8、看到颈内动脉夹层的狭窄管腔，横断面图像呈半月形略高密度影，与壁间出血相关，或可以看到血管的逐渐闭塞（20%）。CTA在诊断颅颈动脉夹层时较MRA有如下优势：可用于夹层超急性期的诊断；动脉周围的静脉丛及脂肪不会干扰CTA；很高的空间分辨力，可辨别微小动脉夹层。（三）CTA对脑动脉瘤的诊断与DSA相比，CTA在检测脑动脉瘤中具有很高的敏感度、特异度以及准确性，分别为96.3%、100%和94.6%，但对于3mm小动脉瘤的敏感度略低，为81.8%。另外，CTA可以检测出动脉壁钙化和血栓，从而对治疗决策有指导作用。（四）CTV对静脉窦血栓的诊断CTV对上矢状窦、直窦、横窦、乙状窦及大脑大静脉和大脑内静

9、脉血栓检测的敏感度可达100%；对下矢状窦、基底静脉、丘纹静脉、小脑中央前静脉、岩上窦及海绵窦血栓的敏感度在90%以上；对终静脉、隔静脉、小脑上蚓静脉血栓的敏感度约为70%80%；对岩下窦和蝶顶窦敏感度约为50%60%以上。二、MRA和MRVMRA是利用流动血液的磁共振信号与周围静止组织的磁共振信号差异而建立图像对比的一种技术，基本原理包括饱和效应、流入增强效应和流动去相位效应。MRA对闭塞血管诊断的准确性高于CTA，约100%，但是对末梢血管的评估准确性不如CTA及DSA。CE-MRA对血管腔的显示比常规MRA更为可靠，出现血管狭窄的假象明显减少，对血管狭窄程度的反映更为真实，与CTA类似，

10、其可靠性与传统DSA非常接近。与DSA相比，CE-MRA具有无创、对比剂更为安全、对比剂用量少、价格便宜等优点。（一）MRA对颅内动脉瘤的诊断（二）MRA对颅内动脉瘤的诊断MRA能直接显示动脉瘤大小、部位、形状，能多方位多角度观察瘤体整体情况，局限性主要表现在空间分辨力低，对小动脉瘤的辨别存在困难。（三）MRA对动脉夹层的诊断常规MRA通常只能显示动脉夹层血肿导致的管腔狭窄，结合TOF原始图可以观察血管壁内血肿，但分辨力有限。（四）MRA对脑动脉炎的诊断MRA可辅助脑动脉炎的诊断，可通过3D-TOF-MRA和CE-MRA实现，优点在于无创、操作简单方便。（五）MRV对颅内静脉血栓的诊断MRV是

11、静脉血流成像，明显受血流速度和伪影的影响，对血流慢的静脉窦和小静脉显示不准确，其信号的缺失有时并不意味血流停滞或血栓形成。三、DSA为目前脑血管病诊断和治疗中一种不可或缺的影像技术，一直以来是多种脑血管疾病诊断的“金标准”，其准确性、敏感度、特异度均较无创性检查手段高。但其缺点在于耗时长，患者及医务工作者同时受到电离辐射，并且因其有创性的操作可能导致严重的并发症甚至死亡，使得DSA技术在临床应用中受到限制。（一）DSA对颅内外动脉狭窄的诊断目前DSA仍是诊断颅内动脉狭窄或闭塞的“金标准”，但由于各种非侵袭性检查技术的不断完善，在诊断颅内动脉狭窄方面有可能逐步取代DSA。（二）DSA对CVST的

12、诊断（三）DSA对动脉夹层的诊断DSA是诊断颈动脉夹层的可靠手段。四、HRVWMRI是目前唯一可在体进行颅内血管壁成像的无创检查技术，为脑血管病变的鉴别诊断、对因治疗提供影像学依据。（一）HRVWMRI对动脉夹层的诊断是CTA和DSA的重要补充（二）HRVWMRI对烟雾病的诊断（三）HRVWMRI在中枢血管炎诊断中的应用【推荐意见】：（1）在急性脑梗死发病超过3h的患者，特别是考虑血管内治疗者，需进行诊断性CTA检查（A级证据，级推荐）；（2）CTA作为颅内动脉瘤引起的自发性SAH的首选检查（A级证据，级推荐），对于CTA阴性的SAH患者，建议完善DSA检查（A级证据，级推荐）；（3）MRI和

13、MRV目前被认为是诊断CVST无创、敏感和准确的首要检查方法，并且是随诊的主要检查方法（A级证据，级推荐）；（4）CE-MRA能准确地评估颅外血管的狭窄程度，同时可检测动脉瘤及动脉夹层（A级证据，级推荐）；（5）DSA是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，可作为CTA的补充诊断手段（A级证据，级推荐）；（6）DSA是CVST的诊断“金标准”，可作为MRI和MRV的补充检查手段（A级证据，级推荐）；（7）CTA、MRA及DSA对颅颈动脉夹层的诊断敏感度及特异度较高（B级证据，级推荐）；（8）急性脑卒中后需根据患者情况行影像学检查（CTA、MRA、DSA）评估颅内外血管情况（A级证据，级推荐）；（9）VW

14、MRI是CTA、MRA和DSA重要补充技术，对判断动脉粥样斑块的性质、管腔的狭窄程度和动脉夹层、烟雾病、脑血管炎具有重要辅助诊断价值（A级证据，级推荐）。脑灌注成像技术一、CTPCTP是指静脉注射对比剂的同时对选定的层面进行连续多次扫描，以获得该层面内每一个像素的时间-密度曲线。（一）CTP检测缺血半暗带CTP在检测缺血性脑损伤以及区分梗死灶和缺血半暗带上准确性很高。（二）CTP在侧支循环中的应用目前的CT设备可以在单次检查期间同时完成CTA及CTP，CTA能够显示大血管狭窄或闭塞的情况，CTP能够反映缺血区域，对指导缺血性卒中的治疗价值很大。但CTP需要后处理，往往会耽误一定的时间。（三）多模态CT在急性缺血性卒中诊疗中的作用二、MRPMRP是一种建立在血流流动效应基础上的成像方法。（一）DSC（二）ASL【推荐意见】：（1）CTP帮助临床区分永久性的梗死和可逆转的缺血半暗带，有助于溶栓和预后的判断（B级证据，级推荐）；（2）DSC识别低灌注区域优于CTP，有助于扩大时间窗溶栓（B级证据，级推荐）；（3）急诊多模态CT对缺血性卒中的诊疗方案、预后判断具有指导意义，建议有条件医院，在起病624h进行该检查（B级证据，级推荐）。其他MRI技术的应用一、DTI二、BOLD三、MRS四