子宫瘢痕部位早期妊娠12例临床分析

1、子宫瘢痕部位早期妊娠12例临床分析 作者单位：545002 柳州医学高等专科学校第一附属医院 通讯作者：刘桂玉 【摘要】 目的 通过对病例的临床回顾分析，为子宫瘢痕部位妊娠的临床诊治提供参考，探讨更好的治疗方法。方法 对2005年2月2010年2月本院收治的12例子宫瘢痕部位早期妊娠的临床及影像资料进行回顾性分析。结果 8例予甲氨蝶呤子宫动脉栓塞清宫术，2例予甲氨蝶呤清宫，1例行子宫动脉栓塞甲氨蝶呤，1例保胎至36周行择期剖宫产，胎儿存活。12例均保守治疗成功。结论 影像学资料可对子宫瘢痕部位妊娠的诊断提供重要依据，甲氨蝶呤可杀死胚胎，有效终止妊娠。子宫动脉栓塞可迅速止血或预防出血，子宫动脉栓

2、塞甲氨蝶呤清宫术是可选择的安全有效的治疗方法。 【关键词】 妊娠； 瘢痕子宫； 栓塞； 甲氨蝶呤； 大出血 近年来，由于各种原因，我国的剖宫产率不断增加，由于育龄妇女腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的广泛开展，子宫瘢痕部位妊娠逐年增多，其导致的相关问题，如行人工流产大出血、瘢痕部位胎盘种植、子宫破裂等，日益成为产科医生临床处理十分棘手的问题13。笔者对2005年2月2010年2月于本院首诊及外院转诊的12例子宫瘢痕部位早期妊娠患者的临床诊治进行了回顾性分析，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2002年2月2010年2月本院共收治12例子宫瘢痕部位早期妊娠，停经3865 d。年龄2736岁，

3、平均32岁。孕次16次，产次02次， 剖宫产次数11例均为1次，1例系巨大子宫肌瘤在本院行子宫动脉栓塞半年后行子宫前壁肌瘤剔除术，本次妊娠距肌瘤剔除术后4年，其他患者本次妊娠距剖宫产术后18年，平均3.4年。 1.2 治疗方法 8例b超诊断为宫内早孕，要求终止妊娠，予人工流产或药物流产过程中出现大出血，复查彩超诊断为子宫瘢痕部位妊娠，其中2例血-hcg3000 miu/ml，予mtx 1 mg/kg，肌注，隔天1次，每次用药前复查血-hcg、血常规，阴道流血逐渐减少，至血-hcg100 miu/ml时予b超下清宫，mtx总量300400 mg；另6例血-hcg3000 miu/ml，予mtx

4、1 mg/kg肌注后立即行子宫动脉栓塞，术后继续予mtx肌注，隔天1次，至血-hcg100 miu/ml时予b超下清宫，mtx总量200300 mg。1例阴道大出血夜间急诊，数天前外院b超诊断为宫内早孕，考虑为难免流产行清宫，术中出血不止，彩超诊断子宫瘢痕部位妊娠，急诊行子宫动脉栓塞（当时血-hcg 15 000 miu/ml），术后阴道流血迅速减少、停止，第3天复查血-hcg，因血-hcg下降不满意予mtx肌注，隔天1次，使用3次后血-hcg下降至正常。3例早期妊娠彩超诊断子宫瘢痕部位妊娠，血-hcg15 000 miu/ml，2例予mtx，隔天1次，肌注，使用3次后血-hcg下降不明显加用

5、子宫动脉栓塞，术后再用mtx，总量为300 mg，血-hcg 1.3 影像资料 彩超：宫腔及宫颈管无妊娠囊，子宫前壁下段瘢痕处见混合性包块或见胎芽，周边及包块内可见丰富的血流。mri：其矢状面与横断面连续扫描看到子宫下段前壁肌层不连续，其内见混合性包块或妊娠囊。 2 结果 8例予mtxuae清宫术，止血迅速，血-hcg下降快，病灶清除完整。2例予mtx清宫。1例行uaemtx，1例保胎至36周行择期剖宫产，胎儿存活。12例均保守治疗成功。具体见表1。 表1 子宫瘢痕部位妊娠治疗对比指标 3 讨论 子宫瘢痕部位妊娠确切的发病机制尚未明确，可能与孕卵运行过快、剖宫产或子宫肌瘤剔除术后引起子宫内膜间

6、质蜕膜缺乏、受精卵着床，发生底蜕膜缺损，滋养细胞直接穿透子宫壁等有关。因峡部管腔狭窄不利于孕囊的发育，常发生早期流产或不规则阴道流血，且常致流产失败，大出血及人流时大出血、子宫穿孔等。vial等4认为该病发病机制有两种形式：（1）绒毛种植在瘢痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，有可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险；（2）妊娠囊深深种植在瘢痕部位，在妊娠早期即可导致子宫破裂或大出血。 随着子宫瘢痕部位妊娠发病率的上升，人们对其认识也逐渐深入，如何提高早期诊断率是治疗成功的关键，而影像学特别是彩色超声是临床最终达到早期诊断的桥梁。超声对子宫瘢痕部位妊娠的早期诊断起着至关重要的作用，特别是阴

7、道超声，诊断准确性更高。罗卓琼、谭莉等5，6描述了彩色超声检查的影像特点：（1）宫内无妊娠囊；（2）宫颈管内无妊娠囊；（3）妊娠囊生长在子宫峡部前壁；（4）膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱，小于或等于5 mm；（5）包块与子宫前壁肌层分界不清，胚囊周边及包块内可见丰富的血流。国内外报道多数病例都以此为诊断标准。此外，所有患者既往均有子宫下段剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史或子宫畸形矫正史，此次有停经史、血或尿hcg升高等正常妊娠表现。此为超声早期诊断的关键，超声诊断正确率达82%。核磁共振（mri）具有无损伤性，能多平面成像，组织分辨率高和对血流特别敏感的特点，并能鉴定胎盘植入的种类，可以清楚地显示子宫瘢痕

8、与妊娠囊的关系。盆腔mri提示子宫肌层不连续，妊娠囊几乎位于宫腔外，宫腔、宫颈管内空虚，子宫前壁峡部相当于子宫瘢痕处肌层缺失。但是mri仪器复杂，检查费昂贵，费时又不方便，对于超声检查不明确者方建议使用。 子宫瘢痕部位妊娠目前尚无统一的治疗指南，但是盲目刮宫应列为禁忌。众所周知，剖宫产及部分的子宫肌瘤剔除术后瘢痕位于子宫峡部，该处蜕膜发育不良或缺如，妊娠绒毛常直接植入肌层，此处肌层又薄弱，瘢痕结缔组织多，肌纤维缺乏而不能有效收缩，血窦不能自行关闭，往往出血不能自止，从而引发术中术后大出血7。甲氨蝶呤药物治疗的目的为杀死胚胎，排出妊娠囊，保留患者生育功能。本组仅选择血-hcg相对低的病例进行mt

9、x药物治疗清宫，亦取得了满意的效果。mtx可以全身序贯疗法，隔日各给1 mg/kg肌注，中间可给四氢叶酸0.1 mg/kg解毒，8天一疗程，12个疗程后血hcg可降至正常。mtx也可局部注射，但要避免损伤膀胱。四氢叶酸可用也可不用。子宫动脉栓塞术是一种新的微创治疗术，在子宫肌瘤、子宫腺肌症和产后出血等方面已广泛应用，并取得了满意疗效。本文通过uaemtx和uaemtx清宫术保守治疗，均取得了满意的治疗效果，特别是血-hcg15 000 miu/ml、病灶周围血运丰富的患者多主张采用本方法，术后阴道流血马上得到控制，血-hcg下降明显，清宫过程出血少，患者保住了生育功能，免去了切除子宫的痛苦。本

10、病例采用了两种及两种以上的方法进行积极治疗，与其他单用一种治疗方法的报道相比，减少了治疗过程中大出血，缩短了患者的住院时间，保住生育功能的机会增加，值得临床推广使用。 参 考 文 献 1 lumbiganon p, laopaiboon m, gulmezoglu am, et al.method of delivery and pregnancy outcomesin asia:the who global survey on maternal and perinatal health.2010,375（9713）:490-499. 2 klemetti r,che x,gao y,et a

11、l.cesarean section delivery among primiparous women in rural china:an emergingepidemic.am j obstet gynecol,2010,202（1）：65. 3 zhang j, liu y, meikle s,et al.cesarean delivery on maternal request in southeast china. obstet gynecol,2008,111（5）:1077-1082. 4 vial y， petignat p， hohlfeld p. pregnancy in a cesarean scar.ultrasound obstet gynecol，2000，16（6）：592-593. 5 罗卓琼,周平,高峰,等.腔内彩超诊断剖宫产术后子宫下段早期瘢痕妊娠的临床