子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌症的长期随访研究

1、子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌症的长期随访研究 【摘要】 目的 观察子宫腺肌症患者介入治疗后的长期效果。方法 对39例子宫腺肌症患者进行聚乙烯醇微粒和明胶海绵碎粒双侧子宫动脉栓塞。术后随访2年，观察月经及子宫体积等变化情况。结果 全部患者行双侧子宫动脉栓塞成功。31例术后3月痛经完全消失，8例痛经减轻，较介入治疗前患者疼痛评分明显降低；所有患者月经量平均减少42%（p 【关键词】 子宫腺肌症； 介入治疗； 随访 uterine artery embolization for adenomyosis long-term follow-up study liang gui-ling,yan hua, z

2、heng zhan-chuan, xu li-ping, mi jian-feng, su xiao-rong.the second peoples hospital of qinzhou, qinzhou 535000, china 【abstract】 objective to investigate the involvement of adenomyosis in patients with long-term effects after treatment.methods 39 cases of uterine adenomyosis in patients with alcohol

3、 and gelatin sponge particles crushed bilateral uterine artery embolization. were followed up for 2 years, observation and other menstrual and uterine volume changes.results all patients successfully underwent bilateral uterine artery embolization. 31 cases of dysmenorrhea disappeared 3 months after

4、, and 8 to reduce dysmenorrhea, compared with before intervention in patients with pain scores were significantly lower; average reduction of menstrual flow in all patients 42% （p 【key words】 adenomyosis; intervention; follow-up 子宫腺肌症又称内在子宫内膜异位症，是由于子宫内膜基底层侵入子宫肌层引起的一种良性病变。近年来子宫腺肌症的发病率有所上升，其发病年龄又有下降趋势

5、1,2。介入治疗避免了传统采用的激素疗法和手术切除的不良后果，是近些年来子宫腺肌症治疗中备受关注的方法。笔者所在医院从2007年1月开始对39例子宫腺肌症患者进行了介入治疗并长期随访（2年），取得了满意效果，现将结果报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2007年1月2008年12月广西钦州市第二人民医院妇科收治的39例子宫腺肌症患者，年龄2147岁，平均（34.35.6）岁，其中4例未婚，9例未育，所有病例均有进行性痛经的症状，月经增多411年，平均6.9年，其中31例伴有贫血，血色素为5172 g/l，23例有下腹部不适，尿频、尿急肛门坠胀压迫症状，16例超声显示同时合并有直径在2

6、5 cm腺肌瘤或子宫肌瘤，所有收治患者均经b超或mri检查并结合临床病史后确诊，均有药物治疗28年疗效不佳或无效病史，且不愿进行外科手术治疗者。入院后查血常规和ca125及性激素水平，完善常规术前检查，避开月经期进行介入治疗。 1.2 方法 术前30 min肌注杜冷丁100 mg及安定10 mg，消毒局麻后采用seldinger技术穿刺右侧股动脉，插入5f-猪尾导管行髂总动脉造影，观察双侧子宫动脉走形，了解腺肌症的血供及卵巢和阴道分支的情况。在透视下借助泥鳅导丝将单弯导管插至左侧子宫动脉主干远端，栓塞剂使用美国库克公司生产的聚乙烯醇微粒（pva），微粒直径350550 um，与非离子造影剂碘海

7、醇相混合，在透视下缓慢推注栓塞剂入子宫动脉，当子宫动脉血流明显变慢或有血管铸型时再以明胶海绵碎粒（外科止血用明胶海绵剪成直径约1 mm1 mm1 mm）进行子宫动脉主干栓塞，复查造影显示子宫动脉血流停滞，左侧子宫动脉栓塞成功。然后同样方式进行右侧子宫动脉行的栓塞治疗。再进行髂内动脉造影证实子宫动脉血流阻断，术毕。术后加压包扎穿刺点，穿刺部位的下肢制动24 h，并给予止痛等对症治疗35 d。 1.3 术后定期随访 栓塞术后1年内每3个月随访1次，1年后半年1次直至两年。随访内容：（1）血常规：了解hb变化；（2）内诊：子宫大小、形状、活动及有无压痛；（3）阴道超声检查：观察子宫及病灶血流、体积变

8、化，将b超测得的子宫体积按公式（4/3abc）计算，其中a、b、c为子宫三个径线的半径值3；（4）月经周期、经量、痛经改善情况，其中痛经情况的评估采用视觉模拟评级法（vas法）4采用10分制，0分为无痛，1分疼痛最轻，依次类推，10分疼痛最严重，由患者自己进行疼痛程度和范围的测量。 1.4 疗效判定 痊愈：痛经症状明显减轻或消失，vas评分2分；子宫缩小变软接近正常，超声显示病灶消失；月经减少，血红蛋白恢复正常。好转：痛经症状较术前减轻，无需服用药物，2.1分vas评分5分；超声显示病灶明显缩小；月经减少，血红蛋白恢复正常。无效：治疗前后痛经改善不明显，或经期仍需服用止痛药物，vas评分在56

9、分以上；超声显示病灶缩小不明显，病灶血流丰富；月经量无减少。复发：介入治疗后已达治愈或好转标准4月，再次出现明显痛经。 1.5 统计学分析 采用统计学软件对本组资料进行统计学处理。 2 结果 2.1 介入术中及术后结果 39例患者全部行双侧子宫动脉栓塞（其中3例因进入右侧髂内动脉困难，改穿刺对侧股动脉），技术成功率达到100%，手术时间（3511） min。39例患者于术后l5天均出现栓塞后综合征，表现为栓塞后不同程度的发热、腹痛、腹胀、恶心、乏力。经对症治疗症状消失并于术后57天出院。9例患者出现臀部肌肉或下肢腓肠肌痛，5例患者出现阴道不规则出血。 2.2 术后随访结果 31例术后3月痛经完

10、全消失，8例痛经减轻，较介入治疗前患者疼痛评分明显降低。所有病例的月经量均不同程度减少，尤其是因月经过多导致失血性贫血者，经量可减少至术前的30%50%，平均减少42%（p 3 讨论 3.1 介入治疗子宫腺肌病的原理及临床疗效 子宫腺肌症（am）的治疗目的为缓解痛经、控制月经量、纠正贫血、恢复正常月经，对于有生育要求的年轻女性，尽可能提高妊娠率。传统治疗方法有药物治疗和外科手术均不易被患者接受，特别是有生育要求的患者5。子宫动脉栓塞术（uae）的临床应用已有20余年的历史，其治疗机制为：双侧子宫动脉栓塞后，在一定程度上减少和限制了子宫的血液供应，由于正常的子宫肌层对缺血缺氧耐受力较强，异位于肌

11、层内的内膜组织、增生的肌纤维、结缔组织对缺血缺氧的耐受力较差，致使异位的内膜和增生的结缔组织因缺血、缺氧发生坏死、溶解、吸收。从而子宫体积缩小，且前列腺素等刺激子宫收缩的物质分泌减少，减轻痛经症状。同时随子宫的体积和宫腔的面积的缩小，月经量也相应减少或恢复正常。 子宫腺肌症的介入治疗国内最早报道于2000年6，随着此项技术的开展，应用介入技术治疗子宫腺肌症的近期疗效已经得到国内外专家学者的肯定。陈春林及kitamura等7，8对介入栓塞治疗子宫腺肌症近期临床疗效（随访时间312个月）的研究，得出了相同的结论。kim等9也认为子宫动脉栓塞术应作为症状性子宫腺肌症的主要治疗手段。在本组39例子宫腺

12、肌症的疗效观察中，术后随访24个月，痛经完全消失占79.5%，明显缓解占20.5%，因经量过多，过长导致贫血的31例患者，术后3个月hb全部恢复到正常值，月经量过多控制率为100%。复查b超显示子宫病灶消失34例（87.2%），明显缩小5例（12.8%），与陈根生等10报道相接近。通过两年的观察，结果显示：在月经量增多、贫血、进行性痛经、子宫增大方面，介入治疗后最早显效的是月经量的改善，术后12月月经量得到控制，23月痛经明显改善，34月子宫病灶明显缩小，贫血得到纠正。因此应用子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌症，在消除病灶和改善临床症状方面效果明显。 3.2 子宫腺肌病介入治疗术中及术后需要注意的问

13、题 超选择插管和栓塞剂的选择是治疗成功的关键。子宫动脉从髂内动脉前干发出呈螺旋状扭曲，有时超选插管难度很大，可使用血管路径图和左、右前斜位1530。透视下避开臀上动脉、阴部内动脉等将导管进入子宫动脉，并放置主干远端。因反复操作血管易发生痉挛时，术中可推注200300 g的硝酸甘油。为达到病灶血管的完全栓塞，所使用栓塞剂颗粒应较小，才能封闭病灶的血管巢，起到显著效果11。术中所选用pva直径为350550 um与非离子造影剂相混合，在透视下缓慢推注入子宫动脉，当动脉血流明显变慢或有血管铸型时再以明胶海绵碎粒（外科止血用明胶海绵剪成直径约1 mm1 mm1 mm）进行子宫动脉主干栓塞，进一步增强了

14、疗效。所有病例的治疗均有熟练的介入医师协助，保证了短时间内获得理想栓塞血管，加之球形小颗粒栓塞剂，避免了大颗粒栓塞剂的假拴和液态栓塞剂的流动作用，减少了介入治疗可能出现的缺憾12。术后，对于无生育要求患者应积极做好避孕措施，人工流产是导致术后复发的一个主要原因。有生育要求的患者可应用gnrh-a或孕三烯酮药物36月，再促排卵治疗可能会提高妊娠率。 3.3 介入治疗子宫腺肌病的副反应及术后并发症 不良反应常见于术后15天出现栓塞后综合征，表现为发热、腹痛、腹胀、恶心呕吐等。疼痛及发热是子宫动脉栓塞治疗最突出的反应，发生率约为90%以上，可能与瘤体缺血坏死及部分正常组织受累及有关。本组39例患者均

15、出现栓塞后不同程度的疼痛，笔者采用术前30 min肌注杜冷丁100 mg及安定10 mg，术后曲马多肌注，布洛芬口服34 d可达到较好的术中及术后镇痛效果。多数患者术后发热，体温多介于37.5 38.5 间，维持35 d，经对症处理恢复。少数患者出现臀部肌肉或下肢腓肠肌痛、阴道不规则出血等，12个月恢复正常。全部患者在随访过程中未发现有子宫性闭经，卵巢性闭经、泌尿系统损伤等并发症。 通过两年的随访观察，笔者认为介入治疗子宫腺肌病在保留了子宫和生育能力的同时还具有创伤小、痛苦少、症状缓解迅速，不易复发，并发症少等优点，它的推广应用为子宫腺肌病的患者开辟了一条有效的治疗途径。 参 考 文 献 1

16、陈春林,徐燕.子宫腺肌症的诊疗策略.实用妇产科杂志,2006,22（1）:6-8. 2 赵方霞,谭毅,周萍,等.204例子宫腺肌症临床分析.中外医学研究,2009,7（8）:67-68. 3 孙春玲,杨大同,张志敏,等.子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤和子宫腺肌症.中国微创外科杂志,2004,4:144-146. 4 王宁华.疼痛定量评定的进展.中国临床康复,2002,6（18）:2738-2739. 5 潘月梅.阴式子宫切除术临床分析.中国医学创新,2009,6（15）:61-62. 6 刘萍,陈春林,吕军,等.经导管动脉栓塞术治疗子宫腺肌病的临床观察.中国实用妇科与产科杂志,2000,16（12）:737-738. 7 陈春林,刘萍,吕军,等.子宫动脉栓塞术在子宫腺肌病治疗中的应用.中华妇产科杂志,2002,37（2）:77-79. 8 kitamura y, allison st, jha rc, et al. mri of adenomyosis:changes with uterine artery embolization. ajr, 2006, 186（3）: 855-864. 9 kim md, kim s, lee mh, et al.long-term results of uterine artery embolization for symptom