根因分析法在护理不良事件管理中的研究

1、根因分析法在护理不良事件管理中的研究 摘要：目的：通过成立根本原因分析小组，对2014年发生的每例护理不良事件进行根本原因分析，探讨根本原因分析法在降低护理不良事件的应用。方法：对本院护理不良事件上报系统数据的统计和分类，对2014年66例护理不良事件组织讨论、进行原因分析，找出事件主要存在的问题，制定和执行改进措施。结果：2014年与2013年护理不良事件进行对比，2014年较2013年减少12例，同比下降15.38%。结论：运用护理不良事件分析讨论会及不良事件根因分析法对2014年的护理不良事件进行分析，找出原因，制定和执行改进措施，有效的降低不良事件的发生，从而保证了护理安全，提高了护理

2、质量。 关键词：不良事件；根本原因分析法；护理 【中图分类号】r47 【文献标识码】a 【文章编号】1672-8602（2015）03-0049-01 护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件【1】。随着经济的飞速发展，生活水平的提高，大家对生活质量的关注度越来越高，在健康方面相应的对医院的医疗安全、护理安全的期望值攀升，而医院的医疗安全及护理安全又与患者的生命安全和就医主观感受息息相关，任何的一个错误都可能会使患者生病痛的加深、主观感受受损、甚至生命的流失。而患者住院期间的安全问题已成为全球性的公共讨论的问

3、题，根据美国的研究发现，4%的住院患者遭受不同程度的不良事件的伤害，而据英国统计，住院患者不良事件的发生率为10%【1】尽管近几年各级医疗机构为了能够及时准确捕获护理不良事件信息，纷纷建立了非惩罚制度的护理不良事件报告系统，但是大多数医疗机构护理不良事件信息处理系统的管理工作依然停留在上报及初级分析阶段，对于护理不良事件的数据分析评价及反馈等环节，缺乏有效科学的监管，所上报的数据资料未能得到充分有效科学的利用，因此，患者的安全问题也未能从根本上得到解决【2】.因此分析护理不良事件的原因，找出存在的问题，并制定和执行改进措施，减少护理不良事件的发现，尤为的重要。 1 资料与方法 1.1 一般资料

4、 收集贵阳医学院附属医院2013、2014年全年各病区上报的护理不良事件2013年78例，2014年共66例，涉及19个科室。护理不良事件按严重程度分为4个等级。（中国医师协会分类）。级事件（警告事件）：非预期的死亡，或者是非疾病自然进程进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事件，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。【3】 1.2 方法 采用回顾性分析法对2013年与2014年护理不良

5、事件进行分类、两年度年护理不良事件类别及护理不良事件等级分类进行对比分析。 2 结果 2.1 2014年我院共上报66例护理不良事件，比2013年78例减少12例，同比下降15.38%，其中：基础护理事件为20例（占30.30%），比去年减少4例；导管操作事件为20例（占30.30%），比去年增加2例，因我院神经icu是新成立的科室，低年资护理人员较多，相对的工作经验不足，工作能力不强，核心制度执行不严，导致发生护理不良事件增加；医护安全事件为14例（占21.21%），比去年减少5例；治疗错误事件为9例（占13.63%），比去年减少2例；方法/技术错误事件1例（占1.51%），比去年减少1例；

6、输血事件为1例（占1.51%）比去年增加1例；其他事件（药物丢失）为1例（占1.51%），与去年持平。详见表1，表2。 2.2 不良事件等级分类汇总：级0件，比去年减少2件；级13件（占19.69%），比去年增加5件；级53件（占80.30%），比去年减少3件；级0件，比去年减少12件，详见表3。 讨论 根本原因分析法（root cause analysis method，rca）是一种回顾性的缺陷分析工具，是一个系统化的问题处理过程，采用rca的方法分析护理质量能够了解造成缺陷的过程及原因，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范4

7、。我院护理质量与安全管理委员会高度重视护理不良事件发生的原因，成立“根本原因分析小组”：根据“不良事件根本原因分析法”内容制定护理模板，要求发生不良事件的科室按照模板制作根因分析表，将事件详述，找出事件近端原因进行分析，最后制作成ppt，科室所有人员参与分析事件的主要原因，制定有效的整改措施，并将整改措施落实。从2014年开始，病区发生不良事件进行的分析讨论会在通知护理质量与安全管理委员会后均有成员参加。 2014年组织每季度“护理不良事件分析讨论会”，在征求临床人员对填报项目有困难情况下，由护理质量控制人员帮助临床人员进行相关资料的收集及汇总，每季度选出典型案例制作成多媒体形式展示，科护士长

8、、护士长全部参加，邀请未发生护理不良事件的科室踊跃参加，会上大家共同寻找事件真正原因，分享经验，从而提高护理人员的风险意识和综合素质。针对短期内出现较集中、具有代表性的不良事件运用短信平台，提醒全院护理人员注意。具体如针刺伤事件，配合医院组织的职业防护课程，要求全体护理人员参加；要求病区定期组织培训职业防护知识，定期对护理安全事件进行全院培训。 护理质量管理委员会人员下到病区，同病区护理人员现场分析事件的主要原因，帮助制定护理不良事件整改措施，定期追踪措施落实情况。始终贯彻主动上报无惩罚制度，2014年无1例瞒报及晚报情况。通过护理人员的重视及一系列不良事件案例的培训，加强了护理人员的安全意识，提高了护理人员患者安全人人有责的意识。 4 结论 通过根因分析法在护理不良事件中的运用，对2014年的护理不良事件进行分析，找出近端原因，制定有效的整改措施，并将整改措施落实，有效的降低护理不良事件的发生，从而保证了护理安全，提高了护理质量。 参考文献 1张瑞红，马亚洁，王叶.根本原因分析法在某二级综合医院护理不良事件中的应用实践j.医学研究与教育，2014，31（3）：54-57 2谢美莲，. 护理不良事件信息处理管理系统的