患者的清洁卫生

1、2021/3/23 51 课程内容课程内容 第一节 口腔护理 第二节 头发护理 第三节 皮肤护理 第四节 压疮护理 第五节 卧床病人更换床单法 第六节 晨晚间护理 2021/3/23 52 第一节第一节 口腔卫生的评估与护理口腔卫生的评估与护理 一、口腔卫生的评估 二、与口腔卫生有关的护理技术 2021/3/23 53 案例 u病人,王某,男性,36岁。因“上消化道出血” 入院治疗,入院后医嘱:一级护理,禁食,胃肠 减压,给予输血、补液治疗。病人神志清 醒,T37.5,P96次分,R20次分,BP95 60mmHg,病情稳定,面色苍白,口唇已干裂,有 口臭。 2021/3/23 54 讨论 u

2、1、该病人首要的护理问题是什么? u2、为什么? u3、针对该问题应采取什么护理措施? u4、如何准备? u5、如何完成? u6、需注意哪些问题? 2021/3/23 55 问题 u1、该病人首要的护理问题是什么? u2、为什么? 2021/3/23 56 正常情况下正常情况下 u日常活动的清除作用 吐痰、漱口、刷牙 将微生物排出体外 咽唾液、进食、饮水 将微生物带入胃内 u机体的防御机制 唾液中的溶菌酶 杀菌作用 胃液中的盐酸 u菌群之间相互制约、依赖 维持相对平衡 2021/3/23 57 高热、昏迷、禁食等情况 饮水、进食减少饮水、进食减少 唾液分泌减少唾液分泌减少 全身免疫力下降全身免

3、疫力下降 清除作用、杀菌清除作用、杀菌 作用降低作用降低 口腔内细菌数量口腔内细菌数量 上升上升 影响食欲影响食欲 消化不良消化不良 口臭口臭 并发症并发症 感染感染 2021/3/23 58 一、口腔卫生的评估 口腔的口腔的 评估评估 病人自理病人自理 能力的评估能力的评估 健康指导健康指导 需要的评估需要的评估 口唇、口腔粘膜 及的牙龈色泽、 湿润度、有无干 裂、出血及疱疹 牙的数量是否齐 全,有无义齿、龋 齿、牙结石、牙 垢等;舌的颜色、 湿润度 腭部、悬雍垂、 扁桃体等的颜色, 是否肿胀,有无不 正常的分泌物等 刷牙的方法、次 数,口腔清洁的 程度 口腔清洁的能力, 需要完全协 助 还

4、是部分协助 个人对口腔卫生 的重要性 及预防口 腔疾病的知识的 了解程度 2021/3/23 59 问题 u3、针对该问题应采取什么护理措施? 2021/3/23 510 二、口腔的清洁护理技术二、口腔的清洁护理技术 u（一）一般口腔护理 u（二）特殊口腔护理 2021/3/23 511 （一）一般口腔护理（一）一般口腔护理 u与患者讨论口腔卫生的重要性,定时检查患 者口腔卫生情况 u指导病人养成良好的口腔卫生习惯 u对患者每日的口腔清洁应给予以下指导: -清洁用具的使用 (1)尽量选用外形较小、表面平滑的尼龙牙刷 (2)牙刷在使用间隔时应保持清洁、干燥 (3)牙刷应每隔三个月更换一次 (4)

5、选用的牙膏不应具有腐蚀性,以防损伤牙齿 -刷牙方法刷牙方法 -牙线使用法牙线使用法 使用牙线(flossing)可清除牙齿间的牙菌斑,预防牙 周病,并协助清除口腔内的碎屑 2021/3/23 512 2021/3/23 513 义齿的清洁与护理 义齿存放于冷水杯中 勿放入热水及消毒液中,以防变形 每日换水一次 2021/3/23 514 口腔卫生指导口腔卫生指导 2021/3/23 515 （二）特殊口腔护理(special oral care) u定义:根据病人病情和口腔情况,采用恰当的 口腔护理溶液,运用特殊的护理措施为病人 清洁口腔的方法。 2021/3/23 516 适应症适应症 每日

6、每日2-3次次 2021/3/23 517 观察 去除 清洁 保持 【目的目的】 口腔清洁、湿润， 预防口腔感染 等并发症 口腔外观使病人提高自信， 心理上感到舒适 口臭、牙垢，增进食欲， 保证病人舒适 口腔内的变化， 提供病情变化的信息 2021/3/23 518 【评估】 【计划计划】 （1 1）护理目标）护理目标 （2 2）用物准备）用物准备 1 1）治疗盘内备）治疗盘内备: :治疗碗（内盛漱口液浸湿的棉球若干个、治疗碗（内盛漱口液浸湿的棉球若干个、 镊子、弯血管钳、压舌板）、弯盘、治疗巾、杯子（内镊子、弯血管钳、压舌板）、弯盘、治疗巾、杯子（内 盛漱口液）、吸水管、棉签、手电筒。必要时

7、备张口器。盛漱口液）、吸水管、棉签、手电筒。必要时备张口器。 2 2）外用药）外用药: :常用的有常用的有: :锡类散、新霉素、液状石蜡、冰硼锡类散、新霉素、液状石蜡、冰硼 散、制霉菌素甘油、西瓜霜、金霉素甘油等。按需要备散、制霉菌素甘油、西瓜霜、金霉素甘油等。按需要备 用。用。 3 3）常用漱口溶液）常用漱口溶液: :见表见表5-15-1 2021/3/23 519 名称名称 作用作用 生理盐水生理盐水 清洁口腔清洁口腔, ,预防感染预防感染 复方棚砂溶液（朵贝尔溶液）复方棚砂溶液（朵贝尔溶液） 除臭、抑菌除臭、抑菌 1%1%3 3过氧化氢溶液过氧化氢溶液 遇有机物时遇有机物时, ,放出新生

8、氧放出新生氧, ,抗菌抗菌 除臭除臭 2 23 3硼酸溶液硼酸溶液 防腐、抑菌防腐、抑菌 1 14 4碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液 破坏细菌的生长环境破坏细菌的生长环境, ,用于真菌感染用于真菌感染 0.020.02呋喃西林溶液呋喃西林溶液 清洁口腔清洁口腔, ,广谱抗菌广谱抗菌 0.10.1醋酸溶液醋酸溶液 用于铜绿假单胞菌感染用于铜绿假单胞菌感染 0.08%0.08%甲硝唑溶液甲硝唑溶液 用于厌氧菌的感染用于厌氧菌的感染 表表5-1 5-1 口腔护理常用漱口溶液及作用口腔护理常用漱口溶液及作用 2021/3/23 520 护士准备 用物准备 病人准备 观察 擦洗 涂药 助病人取舒适卧位 整理床

9、单位 处理用物 【实施实施】 2021/3/23 521 注注 意意 事事 项项 擦洗动作要轻柔擦洗动作要轻柔, 特别对凝血功能不良的病人特别对凝血功能不良的病人, 防止碰伤黏膜及牙龈防止碰伤黏膜及牙龈 引起出血。引起出血。 擦洗过程中, 每次只取一个棉球 并夹紧, 避免棉球遗漏 在口腔内 棉球不宜过湿 避免病人吸入 过多的溶液 擦洗动作要轻柔 避免损伤粘膜及 牙龈,尤其是 凝血功能差的病人 昏迷和意识不清的 病人禁忌漱口, 避免引起误吸 活动义齿取下应活动义齿取下应 浸泡在冷开水中浸泡在冷开水中 传染病人用过的传染病人用过的 物品按隔离消毒物品按隔离消毒 原则处理原则处理 2021/3/23

10、 522 （一）病人口腔清洁,感觉舒适、清新,口腔 无异味。 （二）操作动作轻柔、准确,病人口腔粘膜及 牙龈无损伤。 （三）病人及家属熟知口腔卫生保健的知识 和技能。 【评价】 2021/3/23 523 特殊口腔护理特殊口腔护理 2021/3/23 524 学习目标学习目标 u 讨论满足病人清洁卫生需要的意义讨论满足病人清洁卫生需要的意义 u 说出口腔护理的目的及评估要点说出口腔护理的目的及评估要点 u 列出常用的漱口液及其临床作用列出常用的漱口液及其临床作用 u 叙述口腔护理的注意事项叙述口腔护理的注意事项 u 学会正确进行口腔护理的方法学会正确进行口腔护理的方法 2021/3/23 52

11、5 案例 u病人,李某,女性,75岁。结肠癌术后一周,体 质较虚弱,自觉头部发痒、不适。护士了解 情况后准备为其洗头,以满足病人清洁的需 要 2021/3/23 526 思考 u1、病人的头发护理技术有哪些? u2、如何床上梳头?需注意哪些问题? u3、如何正确实施床上头发护理? u4、实施床上头发护理如何保证病人的安全? u5、如何灭头虱、虮? u6、需注意哪些问题? 2021/3/23 527 问题 u1、病人的头发护理技术有哪些? 2021/3/23 528 第二节第二节 头发护理头发护理 一、评估 二、头发护理的有关技术 2021/3/23 529 一、评估一、评估 u1头发状况 病人

12、头发的清洁状况、分布、 颜色、密度、长度,光泽度、脆性与韧性、 有无头屑、有无虱虮;头皮有无瘙痒、皮疹、 抓痕、损伤等。 u2卫生习惯及自理能力 病人及家属平日 对有关头发梳理、清洁的习惯及护理知识 的了解程度,病人的自理能力等。 u3病人病情、心理状况及治疗情况。 2021/3/23 530 u多数患者可自行梳理头发,但对于长期卧床、 关节活动受限、肌肉张力降低或共济失调的患 者,护士应协助完成头发的清洁和梳理 -床上梳头床上梳头(combing hair in bed) -床上洗头床上洗头(shampooing hair in bed) -灭头虱、虮法灭头虱、虮法 二、头发护理的有关技术二

13、、头发护理的有关技术 （hair care） 2021/3/23 531 【目的】 （1）去除头发污秽,按摩头皮,促进血液循环。 （2）使病人头发整齐、清洁、舒适、美观,维持病 人的自尊和自信。 （3）预防和除灭头虱、头虮、防止疾病传播。 【评估】 【计划】 （1）护理目标 （2）用物准备 2021/3/23 532 1 1）床上梳头）床上梳头 备梳子（病人自备）、治疗巾、纸袋,30乙 醇、发夹（必要时备） 2 2）床上洗发）床上洗发 备治疗盘:内备小橡胶单、大毛巾、毛巾、 洗发液、冲洗壶或水杯、眼罩或纱布、别针、棉球2只 （以不吸水棉花为宜）、纸袋、电吹风。 3 3）灭头虱、虮法）灭头虱、虮

14、法 1）治疗盘内备 洗头用物、治疗巾 （23条）、治疗碗（内盛灭虱药液）、蓖子（齿间嵌 少许棉花）、塑料帽子、纱布（数块）、纸袋、布口袋 （或枕套）、隔离衣、清洁衣裤、清洁被套、枕套、大 单。2）灭虱药液 2021/3/23 533 问题 u2、如何床上梳头?需注意哪些问题? 2021/3/23 534 床上梳头床上梳头 2021/3/23 535 问题 u3、如何正确实施床上头发护理? 2021/3/23 536 2021/3/23 537 扣杯 2021/3/23 538 洗头车 2021/3/23 539 床上洗头床上洗头 2021/3/23 540 问题 u4、实施床上头发护理如何保证

15、病人的安全? 2021/3/23 541 操作要点操作要点 u室温、水温室温、水温 u病人体位、洗发、擦干病人体位、洗发、擦干 u保护眼睛、耳朵、衣服、床单位保护眼睛、耳朵、衣服、床单位 u护士节力护士节力 2021/3/23 542 问题 u5、如何灭头虱、虮? u6、需注意哪些问题? 2021/3/23 543 灭头虱、虮法灭头虱、虮法 u头虱生长于头发和头皮上,很小,呈卵圆形, 浅灰色。其卵（虮）很像头屑,系固态颗粒, 而不是薄鳞片,紧紧地粘在头发上,不易去 掉 u发现患者有虱应立即消灭虱、虮 2021/3/23 544 灭头虱、虮法灭头虱、虮法 消灭头虱和虮,预防相互间 传染和预防疾病

16、传播 治疗盘:洗头用物、治疗巾、篦子 治疗碗、纱布、塑料帽、纸袋、 污物袋 清洁衣裤、被服。 用 物 准 备 动员病人剪短头发,剪 下的头发 纸包裹焚烧患 者 准 备 目 的 同床上洗头法 环 境 准 备 隔离衣 戴手套 护 士 准 备 2021/3/23 545 常用药液常用药液 30%30%含酸百部酊剂含酸百部酊剂 百部百部30g30g放入瓶内放入瓶内+50%+50%乙醇乙醇100ml100ml 盖严盖严48h48h后可使用后可使用 6565白酒白酒100ml+100ml+纯乙酸纯乙酸1ml1ml盖严盖严 盖严盖严48h48h后可使用后可使用 2021/3/23 546 注注 意意 事事

17、项项 注意观察病人注意观察病人 的一般情况的一般情况 注意室温和水温注意室温和水温 防止水流入眼及耳内防止水流入眼及耳内, 避免沾湿衣服和床单避免沾湿衣服和床单 随时与病人交流随时与病人交流, 询问病人感受及需要询问病人感受及需要 灭虱应尽量单独进行灭虱应尽量单独进行 应严格执行消毒隔离制度应严格执行消毒隔离制度 使用百部酊时使用百部酊时, 避免药液接触避免药液接触 面部和眼睛面部和眼睛 2021/3/23 547 第三节第三节 皮肤卫生的评估及护理皮肤卫生的评估及护理 一、皮肤的评估 二、皮肤护理的有关技术 2021/3/23 548 u说出皮肤清洁护理的目的和内容 u以尊重、关爱病人的态度

18、正确实施床上擦 浴和使用便盆 学习目标 2021/3/23 549 一、皮肤的评估一、皮肤的评估 u颜色颜色 u温度温度 u柔软性和厚度柔软性和厚度 u弹性 u完整性和损伤 u感觉 u清洁度 2021/3/23 550 颜色颜色 u苍白 -常见于休克或贫血患者,由于血红蛋白减少所 致 u发绀 -皮肤粘膜呈青紫色,主要为单位容积血液中还 原 血红蛋白量增高所致 -常见于口唇、耳廓、面颊、肢端 2021/3/23 551 u发红 -由于毛细血管扩张充血,血流速度加快及红细胞含量增 多所致 u黄疸 -皮肤、粘膜发黄,由于血中胆红素浓度增高所致 -多见于胆道阻塞等疾病 u色素沉着 -由于皮肤基底层的黑

19、色素增多而致部分或全身皮肤色 泽加深 2021/3/23 552 温度温度 u护士用手指的背部触摸患者皮肤,评估患者 的皮肤温度 u皮肤的温度有赖于真皮层的血循环量 u皮肤温度可提示患者有无感染和循环障碍 的存在 u皮肤的温度还会受室温影响,出现皮肤颜色 的变化 2021/3/23 553 u柔软性和厚度 -皮肤柔软性是指皮肤柔韧度或易于活动 -正常皮肤的厚度受身体部位、年龄及性别因素 的影响 u弹性 -检查皮肤弹性时可从前臂内侧提起一点皮肤, 再放松时如果皮肤很快复原,表明皮肤的弹性 良好 2021/3/23 554 u完整性和损伤 -检查皮肤有无破损,有无斑点、丘疹、水泡和 硬结。应特别注

20、意患者皮肤有无损伤存在以及 损伤的状况 u感觉 -通过触摸评估患者皮肤的感觉功能。用轻而有 力的压力触摸患者的皮肤,询问患者的皮肤感 觉。同时让患者描述对你手指温度的感受 u清洁度 -通过嗅到患者身体的气味和观察患者皮肤的湿 润、污垢和油脂情况来评估皮肤的清洁度 2021/3/23 555 u皮肤卫生指导皮肤卫生指导 u沐浴沐浴 -淋浴和盆浴(shower and tub bath) -床上擦浴(bath in bed) 二、皮肤护理的有关技术二、皮肤护理的有关技术 2021/3/23 556 皮肤卫生指导皮肤卫生指导 u清洁方法 -通过沐浴可清除积聚于皮肤上的油脂、汗液、 死亡的表皮细胞和一

21、些细菌 -皮肤清洁和沐浴还能刺激皮肤的血液循环 u清洁用品 -患者沐浴时,护士应根据患者皮肤的状况如干 燥或油性、完整性、个人喜好及清洁用品使用 的目的、效果来选择清洁及保护皮肤的用品 2021/3/23 557 沐浴沐浴 u淋浴和盆浴 -能够自行完成沐浴过程的患者可采用淋浴或盆 浴进行沐浴 -护士协助患者的程度取决于患者的自理能力 u床上擦浴床上擦浴 -床上擦浴适用于制动、活动受限以及十分衰弱 的患者 如使用石膏、牵引、必须卧床等无法自行沐浴的患者 2021/3/23 558 【目的】 （1）去除皮肤污垢,保持皮肤清洁。 （2）促进皮肤的血液循环,增强皮肤的排泄功能,预防皮肤感 染。 （3）

22、观察病人一般情况,提供病情信息。 【评估】 【计划】 （1）护理目标 （2）用物准备 1）淋浴或盆浴淋浴或盆浴 2）床上擦浴（床上擦浴（bed bathbed bath） 【实施】 2021/3/23 559 2021/3/23 560 2021/3/23 561 2021/3/23 562 饭后须过饭后须过1h才能沐浴才能沐浴, 以免影响消化以免影响消化 注意遮挡病人 保护病人的隐私 妊娠妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴个月以上的孕妇禁用盆浴; 衰弱、创伤和患心脏病需要卧床衰弱、创伤和患心脏病需要卧床 休息的病人休息的病人,不宜淋浴或盆浴不宜淋浴或盆浴 传染病人沐浴传染病人沐浴,根据病种、根据病

23、种、 病情按隔离原则进行病情按隔离原则进行注意观察病情 防止病人受凉防止病人受凉, 保护病人自尊保护病人自尊 注注 意意 事事 项项 操作中随时与病人交流操作中随时与病人交流 2021/3/23 563 床上擦浴视频床上擦浴视频 2021/3/23 564 【评价】 1病人的皮肤清洁,感觉舒适、身心愉快。 2护理措施恰当、安全、无意外发生。 3操作中关心爱护病人,护患沟通有效,满足 病人身心需要。 2021/3/23 565 给便盆法 要点要点: 一手托起病人骶腰部,同时嘱其抬高臀部; 另一手将便盆放于臀下,便盆宽边朝向病人头部。 观察粪便性状,以协助诊断和治疗 2021/3/23 566 第

24、第4节节 压疮的预防与护理压疮的预防与护理 学习目标学习目标 u压疮发生的原因压疮发生的原因 u压疮的预防压疮的预防 u压疮的分期压疮的分期 u压疮的治疗与护理压疮的治疗与护理 教学内容教学内容 2021/3/23 567 任务分解 u一、定义一、定义 u二、压疮的分期及临床表现二、压疮的分期及临床表现 u三、压疮发生的原因三、压疮发生的原因 u四、压疮的预防四、压疮的预防 u五、压疮的治疗与护理五、压疮的治疗与护理 2021/3/23 568 案例 u病人,陆某,男性,78岁。因脑血管意外,导致 左侧偏瘫,大小便失禁,现发现病人骶尾部皮 肤呈紫色,有水疱,皮下可触及硬结。 2021/3/23

25、 569 思考 1、病人的主要护理问题是什么? 2、为什么?应如何判断? 3、该问题的出现原因有哪些? 4、该问题应如何评估? 5、护士应做哪些护理工作? 6、该问题的预防技术有哪些? 2021/3/23 570 问题 u1、病人的主要护理问题是什么? u护理问题:病人的“皮肤完整性受损” 期 压疮。 2021/3/23 571 问题 2、为什么?应如何判断? 2021/3/23 572 一、压疮(pressure ulcer) u是身体局部组织长 期受压,血液循环障 碍,局部组织持续缺 血、缺氧,营养缺乏, 致使皮肤失去正常功 能,而引起的组织破 损和坏死。 压疮一旦发生,不仅造成病人痛苦,

26、更加重病情、增加感染 机会,严重者可引起败血症而威胁病人生命! 2021/3/23 573 二、压疮分期 u期期: :瘀血红润期瘀血红润期 u期期: :炎性浸润期炎性浸润期 u期期: :溃疡期溃疡期 浅度溃疡期浅度溃疡期 坏死溃疡期坏死溃疡期 2021/3/23 574 期:瘀血红润期 -此期为压疮初期 -可逆性改变 -身体局部组织受压,血液循环障碍,皮肤出现红、 肿、热、痛或麻木 2021/3/23 575 期:炎性浸润期 -皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死 -受压部位呈紫红色,皮下产生硬结,常有水泡形 成,极易破溃 -患者有疼痛感 2021/3/23 576 期:溃疡期 u浅度溃疡

27、期浅度溃疡期 -全层皮肤破坏,可深及皮下组织和深层组织 -表皮水泡逐渐扩大、破溃,真皮层疮面有黄色 渗出液,感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织 坏死,形成溃疡,疼痛感加重 2021/3/23 577 u坏死溃疡期坏死溃疡期 -为压疮严重期 -坏死组织侵入真皮下层和肌肉层 -感染可向周边及深部扩展,可深达骨面。脓液较 多,坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味 -严重者细菌入血易引起脓毒败血症,造成全身感 染,危及生命 2021/3/23 578 问题 3、该问题的出现原因有哪些? 2021/3/23 579 三、压疮发生的原因三、压疮发生的原因 u1、局部组织持续受力学因素作用 u2、局部经常受

28、潮湿或排泄物刺激 u3、全身营养不良或水肿 u4、年龄 u5、体温升高 u6、感觉能力下降 2021/3/23 580 1 1、力学因素、力学因素 u物理力的联合作用 -当持续性的垂直压力超过毛细血管压（正常为1632mmHg）,组织 会发生缺血、溃烂坏死 -压疮不仅可由垂直压力引起,而且也可由摩擦力和剪切力引起,通常是 23种力联合作用引起。 2021/3/23 581 （1）垂直压力 -对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因 -压疮的形成与压力的大小和持续时间的长短有密切关系 -常见于长期卧床、不能自主更换体位的病人 使用石膏绷带、夹板时,衬垫不当:石膏内不平整 或有渣屑、矫形器

29、械固定过紧或肢体有水肿时,容易使肢 体血液循环受阻,而导致压疮发生 肥胖、水肿者 2021/3/23 582 （2）摩擦力 -由两层相互接触的表面发生相对移动时产生的 -摩擦力作用于皮肤,易损害皮肤的角质层 -临床常见:床单、衣服褶皱不平 床上有碎屑 使用便器方法不当 翻身方法不正确 半卧位姿势不正确 2021/3/23 583 （3）剪切力 -剪切力剪切力是由压力和摩擦力相加而成,与体位有 密切关系。半卧位多见 -由于骨骼及深层组织的重力作用向下滑行,而 皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原 位,使两层组织产生相对性移位而引起的 -两层组织间发生剪切力时,血管被拉长、扭曲、 撕裂而发生深

30、层组织坏死 2021/3/23 584 u2 2、皮肤经常受潮湿或排泄物的刺激、皮肤经常受潮湿或排泄物的刺激 -表皮角质层的保护能力下降,皮肤组织破溃,且很容易继发感 染 -临床常见:出汗、排便失禁、伤口渗液等 u3 3、全身营养状况或水肿、全身营养状况或水肿 -营养状况是影响压疮形成的一个重要的内在因素 -身体消瘦、营养不良病人皮肤较薄,抵抗力弱,受力后易破损 u4 4、年龄、年龄 -老年人皮肤松弛、干燥,缺乏弹性,皮下脂肪萎缩、变薄,皮肤 易损性增加 u5 5、体温升高、体温升高 -体温升高时,机体的新陈代谢率增高,组织细胞对氧的需要增 加。加之身体局部组织受压,使已有的组织缺氧更加严重

31、u6 6、感觉能力下降、感觉能力下降 -昏迷、瘫痪病人 -冷热疗法 2021/3/23 585 问题 4、该问题应如何评估? 2021/3/23 586 四、压疮的预防四、压疮的预防 u【评估】 -高危患者 -危险因素 (1)可通过评分方式评分方式对患者发生压疮的危险性进行 评估 (2)评分16分时,易发生压疮,分数越低,发生压疮 的危险性越高 -易患部位 （1）压疮多发生于受压及缺乏脂肪组织保护、无 肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处 （2）卧位不同,受压点不同,好发部位好发部位亦不同 2021/3/23 587 表5-2 Braden压疮危险因素评估表 项目项目/ /分值分值4 43 32 21

32、 1 意识状态 营养状况 运动 活动 排泄控制 循环 体温 药物使用 清醒 好 运动自如 活动自如 能控制 毛细血管在 灌注迅速 36.6 37.2 未使用镇静 剂和类固醇 药物 淡漠 一般 轻度活动受 限 扶助行走 尿失禁 毛细血管在 灌注减慢 37.2 37.7 使用镇静剂 模糊 差 重度受限 依赖轮椅 大便失禁 轻度水肿 37.7 38.3 使用类固醇 药物 昏迷 极差 运动障碍 卧床不起 二便失禁 中度至重度 水肿 38.3 使用镇静剂 和类固醇药 物 2021/3/23 588 压疮的好发部位压疮的好发部位( (仰卧位仰卧位) ) 2021/3/23 589 压疮的好发部位压疮的好发

33、部位(侧卧位侧卧位) 2021/3/23 590 压疮的好发部位压疮的好发部位(俯卧位俯卧位) 2021/3/23 591 压疮的好发部位压疮的好发部位(坐卧位坐卧位) 2021/3/23 592 问题 5、该问题的预防技术有哪些? 2021/3/23 593 【实施实施】 预防压疮的关键:消除其发生的原因和诱因 做到六勤:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换 具体: 1 1、避免局部组织长期受压、避免局部组织长期受压 2 2、避免摩擦力、剪切力及潮湿的作用、避免摩擦力、剪切力及潮湿的作用 3 3、促进局部血液循环、促进局部血液循环 4 4、 2021/3/23 594 1、避免局部

34、组织长期受压 -定时翻身,间歇性解除局部组织承受的压力 -保护骨隆突处、支持身体空隙处 -正确使用石膏、绷带及夹板固定 2021/3/23 595 2、避免摩擦力、剪切力及潮湿的作用 -患者平卧位时,如需抬高床头,一般不应高于 45,支起膝下支架 -,协助患者翻身、变换体位或搬运患者时,应将 患者的身体抬离床面,避免拖、拉、推等动作, 以免形成摩擦力而损伤皮肤 -正确使用便盆 -床单平整、清洁、干燥、无碎屑 -易潮湿病人:温水洗净、擦干、涂润滑剂。 2021/3/23 596 3、促进皮肤血液循环 -对长期卧床的患者,应每日进行主动或被动的 全范围关节运动练习,以维持关节的活动性和 肌肉张力,

35、促进肢体的血液循环,减少压疮发生 -经常查看,定时擦澡、按摩（于全背和受压局 部,以手法或电动按摩器） 2021/3/23 597 u4、增进机体营养摄入 -合理的膳食是改进患者营养状况、促进创面愈合 的重要条件 -对易出现压疮的患者应给予高蛋白、高热量、高 维生素、高矿物质的饮食,保证正氮平衡,促进创 面愈合 -不能进食者,可静脉补充 u5、健康教育 -使患者及家属有效地参与或独立地采取预防压疮 的措施,使其了解压疮发生、发展及预防和护理 知识 2021/3/23 598 问题 u6、护士应做哪些护理工作? 2021/3/23 599 五、压疮的治疗与护理五、压疮的治疗与护理 u评估 -压疮

36、分期 -患者一般状况 如年龄、病情、营养状况、活动能力、心理状态等 综合护理措施:局部治疗为主,全身治疗为辅 2021/3/23 5100 局部伤口护理 1 1、瘀血红润期、瘀血红润期: :重点是去除致病原因,防止压疮继续 发展 -具体:湿热敷、照射疗法增加翻身次数避免 刺激 -注意:皮肤破损不按摩 2 2、炎性浸润期、炎性浸润期: :重点是保护皮肤,防止感染发生。 -具体:紫外线、红外线照射治疗正确处理水疱 2021/3/23 5101 3 3、浅度溃疡期、浅度溃疡期 （1）此期应尽量保持局部疮面清洁、干燥 （2）以鹅颈灯距疮面25cm照射疮面,每日12次,每次 1015分钟 （3）还可采用

37、鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于 疮面治疗 4 4、坏死溃疡期、坏死溃疡期 （1）此期应清洁疮面,去除坏死组织,保持引流通畅,促 进肉芽组织生长 （2）采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌具有收敛作用 的中草药治疗是目前最有效的方法之一 2021/3/23 5102 全身治疗与护理 -应积极治疗原发病,增加营养和全身抗感染治 疗等 -心理护理 -健康教育 2021/3/23 5103 压疮的预防及护理视频 2021/3/23 5104 教学内容 u第第5 5节节 卧床病人更换床单法卧床病人更换床单法 u第第6 6节节 晨晚间护理晨晚间护理 任务分解任务分解 一、卧床病人更换床单一、卧床病人更换

38、床单 二、晨间护理二、晨间护理 三、晚间护理三、晚间护理 2021/3/23 5105 第5节卧床病人更换床单法 能力目标能力目标 2021/3/23 5106 案例 u病人,邱某,41岁。因脑外伤入住急诊观察室, 病人主诉头晕,体检:T37.8,P84次/分,R18 次/分,病人出现呕吐症状并污染了床单,为 保持床单位清洁,护士将为其更换床单。 u思考: 1.护士如何为卧床病人更换床单? 2.如何正确实施卧床病人更换床单法? 2021/3/23 5107 目的 u保持病人的清洁保持病人的清洁, ,使病人感觉舒适使病人感觉舒适 u预防压疮等并发症预防压疮等并发症 2021/3/23 5108

39、2021/3/23 5109 计划 （1）护理目标 u1）床单位整洁、病人舒适。 u2）病人病情稳定,无意外损伤。 （2）用物准备 u 清洁大单、中单、被套、枕套、微湿的扫 床毛巾或带布套的床刷、污衣袋、必要时 备清洁衣裤和便器。 2021/3/23 5110 实施 两种方法两种方法 u侧卧换单法 u平卧换单法 操作原则操作原则 动作轻稳 规范有序 关心病人 节力省力 2021/3/23 5111 实施 1.护士准备 2.备齐用物 3.核对解释、病人准备 4.移床旁桌椅 5.更换床单 6.更换被套 7.更换枕套 8.桌椅放回原处 9.清理用物 松床尾盖被,病人侧卧于床的一 边 松近侧各层被单,

40、中单卷入身下 扫橡胶单,搭身上 大单卷身下,清扫 铺近侧大单,对侧塞于身下;放橡 胶单,铺近侧中单,同塞床垫下 助病人侧卧于铺好一侧 污大单、中单于污衣袋内 同法铺好各层,住病人仰卧 2021/3/23 5112 侧卧换单法视频 2021/3/23 5113 第第6 6节节 晨晚间护理晨晚间护理 能力目标能力目标 u正确进行晨、晚间护理正确进行晨、晚间护理 知识目标知识目标 u说出晨、晚间护理的目的和内容说出晨、晚间护理的目的和内容 素质目标素质目标 u1 1、关爱患者、关爱患者, ,使患者感觉舒适使患者感觉舒适, ,保护患者的隐私保护患者的隐私 u2 2、具有良好的敬业精神和服务意识、具有良好的敬业精神和服务意识, ,吃苦耐劳、乐吃苦耐劳、乐 于奉献于奉献 u3 3、具备良好的沟通能力和技巧、具备良好的沟通能力和技巧 2021/3/23 5114 教学内容教学内容 一、晨间护理(morning care) 二、晚间护理 2021/3/23 5115 案例 u病人,顾某,女,28岁。剖宫产术后,医嘱:禁食,留置 导尿。病人自觉刀口疼痛,护士给病人取半坐卧位, 以减轻疼痛。第二天,护士在晨间交接班时,告诉 当班护