颈动脉狭窄、闭塞病因学与超声检测

1、颈动脉狭窄、闭塞病因学与超声检测颈动脉狭窄、闭塞病因学与超声检测 首都医科大学宣武医院血管超声诊断科首都医科大学宣武医院血管超声诊断科 北京市血管超声诊断中心北京市血管超声诊断中心 华华 扬扬 概概 述述 Stroke 2007;38:1470-1475 Dr. Yolanda（ NEW YORK (Reuters Health) May 2009 2684 例例 周围血管病变、周围血管病变、2 型糖尿病型糖尿病, 无脑缺血病史无脑缺血病史 221 (8%) 无症状颈动脉狭窄（无症状颈动脉狭窄（CAS）50% 3.6年随访（平均）：年随访（平均）：253 patients (9%)-血管病事件

2、血管病事件 5年累积血管病事件年累积血管病事件12.3% 2.2%脑梗死，脑梗死，8.0%心肌梗死心肌梗死 颈动脉狭窄与临颈动脉狭窄与临 床床 无症状的无症状的CAS继发血管病事件的继发血管病事件的 风险率风险率1.5%、死亡率、死亡率1.8% 随狭窄程度的增加血管病事件的随狭窄程度的增加血管病事件的再发危险率再发危险率明显升高明显升高 无症状的无症状的CAS50%是血管病或是血管病或2-型糖尿病、型糖尿病、 死亡事件的死亡事件的独立危险因素独立危险因素 颈动脉狭窄的检测准确性直接影响患者颈动脉狭窄的检测准确性直接影响患者 治疗方法的选择与预后治疗方法的选择与预后 颈动脉狭窄与临颈动脉狭窄与临

3、 床床 标准的不同标准的不同CAS的诊断准确性的存在差异的诊断准确性的存在差异 研究单一化，非多中心研究单一化，非多中心 采用标准不同、例数有限，研究时间和认识水平采用标准不同、例数有限，研究时间和认识水平 所限缺乏权威而有推广价值的大样本研究所限缺乏权威而有推广价值的大样本研究 操作技术的熟练程度、影响对颈动脉病变观察操作技术的熟练程度、影响对颈动脉病变观察 的客观性的客观性: 如斑块形态的不对称性、低血流速度的如斑块形态的不对称性、低血流速度的 病因分析、动脉壁的钙化、患者位置等病因分析、动脉壁的钙化、患者位置等 影响影响PSV、EDV参数参数 的准确性的准确性 颈动脉狭窄（颈动脉狭窄（C

4、AS）的超声诊断标准的差异）的超声诊断标准的差异 颈动脉狭窄（颈动脉狭窄（CAS）的超声诊断标准的差异）的超声诊断标准的差异 血管病变的复杂性、观察者血管病变的复杂性、观察者 经验水平、分析能力差异经验水平、分析能力差异 检查结果的不一致检查结果的不一致 超声仪器品质的差异超声仪器品质的差异-超声显像的超声显像的 清晰程度清晰程度 超声结果的判断超声结果的判断-观察者的依赖性观察者的依赖性 颈动脉狭窄（颈动脉狭窄（CAS）的超声诊断标准）的超声诊断标准 峰值流速（峰值流速（PSV）和舒张期末）和舒张期末 流速（流速（EDV）评估狭窄程度）评估狭窄程度 早期研究早期研究-超声技术能否作为超声技术

5、能否作为 一种有效的一种有效的CAS筛查手段筛查手段 超声对超声对CAS具有较高的敏感性具有较高的敏感性 （各研究室报道）（各研究室报道） 颈动脉狭窄以颈动脉狭窄以50%为界定为界定 标准标准-简单评估简单评估 未进行详细的狭窄程度分级未进行详细的狭窄程度分级 统计结果上人为提高了诊断的统计结果上人为提高了诊断的 准确率准确率 1979年年 Blackshear 超声超声DSA 颈动脉狭窄的相关性研究颈动脉狭窄的相关性研究（ Surgery.1979首次）首次） Zbornikova (Clin Physiol. 1985) 颈动脉狭窄程度和相关参数的线性关系颈动脉狭窄程度和相关参数的线性关系

6、 多元回归分析获得多元回归分析获得CAS与血流速度间存在相关性与血流速度间存在相关性 回归方程回归方程: CAS狭窄率（）狭窄率（）43.3+7.99PSV+10.4EDV CAS的诊断准确率为的诊断准确率为94.8 颈动脉狭窄（颈动脉狭窄（CAS）的超声诊断标准）的超声诊断标准 Criteria for Classification of Disease 1990 CAROTID DUPLEX SCANNING Classification of carotid stenosis: A Normal B 1-15% C 16-49% D 50-79% D+ 80-99% E Occluded

7、 50%、50%69%、70%至接近闭塞、完全闭塞至接近闭塞、完全闭塞 PSV （cm/s） EDV （cm/s） PSVICA/PSVCCA 50% 125 40 2.0 50%69% 125， 230 40，100 2.0，4.0 70%-99% 230 100 4.0 完全闭塞完全闭塞 血流信号消失血流信号消失 CAROTID DUPLEXCONSENSUS CONFERENCE 2002 Suggested Criteria for ICA Stenosis 2002颈动脉超声会议提出的颈动脉超声会议提出的ICA狭窄标准狭窄标准 Radiology 2003; 229: 340-346

8、 CAROTID DUPLEX（颈动脉超声会议）（颈动脉超声会议） CONSENSUS CONFERENCE 2002 放射超声医师协会放射超声医师协会 Society of Radiologists in Ultrasound (SRU) 1616个相关专业专家学者参会个相关专业专家学者参会 16 panelists: Radiology, Vascular Surgery, Cardiology and Neurology 会议目的会议目的 Goals of conference: 制定规范检测标准制定规范检测标准 Develop recommendations for performan

9、ce of exam Standardization of technical factors 推出推出ICA狭窄诊断标准狭窄诊断标准 Recommend specific diagnostic criteria for ICA stenosis CAROTID DUPLEX（颈动脉超声会议）（颈动脉超声会议） CONSENSUS CONFERENCE 2002 lPeak systolic velocity in the ICA ICA 的峰值流速的峰值流速 lPresence of plaque on B-mode 二维影像斑块的位置二维影像斑块的位置 lNASCET method of

10、calculating angiographic stenosis DSA 采用采用NASCET方法计算狭窄率方法计算狭窄率 Primary Ultrasound Parameters基本超声参数基本超声参数 C-A ESCT : X 100% C B-A NASCT: X 100% B D-A CC : X 100% D 颈动脉狭窄（颈动脉狭窄（CAS）流速判诊断标准）流速判诊断标准 2000年年2月至月至2005年年3月首都医科大学宣武医院月首都医科大学宣武医院 （超声与（超声与DSA结果对比研究结果对比研究 CAS50%）2006，6 患者：患者：416例（例（832支血管年龄：支血管年

11、龄： 32 88岁（岁（6510）岁）岁 性别：性别： 男：男：320例（例（77.1%） 女：女：96例（例（22.9%） 临床表现临床表现：TIA 164例例(39.4%) 卒中卒中 169例例(40.6%) 无症状无症状 83例例(19.9%) PSVICA（cm/s） 颈动脉颈动脉50% 69%狭窄狭窄 120 敏感性敏感性 （%） 特异性特异性 （%）准确率（准确率（%） 135 97.280.390.3 PSVICA 对颈动脉对颈动脉50% 69%和和70% 99%狭窄的评估狭窄的评估 96.290.193.7 155 93.494.994.0 16591. 295.693.0 颈

12、动脉颈动脉70% 99%狭窄狭窄 17096.782.0 88.8 200 220 95.590.392.7 92.5 95.694.2 24089.5 96.693.3 EDVICA 对颈动脉对颈动脉50% 69%和和70% 99%狭窄的评估狭窄的评估 EDVICA（cm/s） 敏感性敏感性 （%特异性特异性 （%） 准确率（准确率（%） 颈动脉颈动脉50% 69%狭窄狭窄 50 84.1 85.784.8 6078.0 95.285.1 70 72.7 98.0 83.1 颈动脉颈动脉70% 99%狭窄狭窄 80 79.995.0 85.9 10071.598.488.0 110 66.1

13、98.783.5 颈动脉狭窄（颈动脉狭窄（CAS）诊断标准的参数确定）诊断标准的参数确定 1 - 特异性 1.00.75.50.250.00 敏感性 1.00 .75 .50 .25 0.00 参考线 狭窄段与远段舒张期比 狭窄段与远段峰值比 狭窄段与CCA峰值流速 比 狭窄段舒张期流速 狭窄段峰值流速 1 - 特异性 1.00.75.50.250.00 敏感性 1.00 .75 .50 .25 0.00 参考线 狭窄段与远段舒张期比 狭窄段与远段峰值比 狭窄段与CCA峰值流速 比 最窄处舒张期流速 最窄段收缩期峰值流速 曲线下面积均大于曲线下面积均大于0.90，准确性比较排列：，准确性比较排

14、列： PSVICA、PSVICA/ PSVDIS、PSVICA/ PSVCCA、 EDVICA、EDVICA/EDVDIS 50%ROC曲线曲线70%ROC曲线曲线 PSVICA PSVICA/ PSVDIS PSVICA/ PSVCCA EDVICA EDVICA/EDVDIS 颈总动脉狭窄颈总动脉狭窄动脉硬化、大动脉炎、夹层动脉硬化、大动脉炎、夹层 二维：二维： CCA起始段管径减小起始段管径减小 斑块或大动脉炎性病变斑块或大动脉炎性病变 CDFI：血流充盈异常：血流充盈异常 PW： 狭窄处高流速，频带增宽狭窄处高流速，频带增宽 狭窄以远狭窄以远CCA、ICA、ECA流速减低流速减低 频谱

15、形态异常（低阻型）频谱形态异常（低阻型） 近段狭窄近段狭窄 远段狭窄远段狭窄 ICA、ECA血流速度、频谱形态异常血流速度、频谱形态异常 （低流速、低阻力型）（低流速、低阻力型） 颈内动脉狭窄颈内动脉狭窄 生理性生理性 双侧管径不对称双侧管径不对称50% 管腔内无异常管腔内无异常 管壁光滑管壁光滑 血流速度基本对称血流速度基本对称 血流频谱形态存在差异血流频谱形态存在差异 颈内动脉狭窄颈内动脉狭窄 生理性生理性 双侧管径不对称双侧管径不对称50% 管腔内无异常管腔内无异常 管壁光滑管壁光滑 血流速度相对减低血流速度相对减低 血流频谱形态相对高阻血流频谱形态相对高阻 颈内动脉狭窄颈内动脉狭窄病理

16、性病理性 肌纤维发育不良肌纤维发育不良 发病：年轻患者多见发病：年轻患者多见 管径：全程纤细，伴阶段性管径：全程纤细，伴阶段性 管壁：不光滑，管壁：不光滑，IMT CDFI:充盈不全充盈不全 呈串珠样（典型者）呈串珠样（典型者） PW：流速减低，高阻力型：流速减低，高阻力型 （双侧比较）（双侧比较） 二维结构：斑块、血栓形成二维结构：斑块、血栓形成 管腔：全程狭窄管腔：全程狭窄 管壁：不光滑管壁：不光滑 CDFI：充盈不伴流线曲折：充盈不伴流线曲折 PW：无加速度血流动力学特征：无加速度血流动力学特征 频谱：高阻型频谱：高阻型 与发育不良鉴别：管壁显像特征与发育不良鉴别：管壁显像特征 颈内动脉

17、狭窄颈内动脉狭窄病理性：病理性： 闭塞后再通闭塞后再通 发病：发病：外力、剧烈咳嗽外力、剧烈咳嗽 二维结构二维结构：双腔、膜状结构：双腔、膜状结构 管腔狭窄：管腔狭窄：阶段性、可探及部分血栓形成阶段性、可探及部分血栓形成 管壁：管壁： 假腔内膜结构消失假腔内膜结构消失 CDFI： 双腔血流显像血流方向与破裂口相关双腔血流显像血流方向与破裂口相关 破裂口出口处能回到真腔者，方向一致，流速不同破裂口出口处能回到真腔者，方向一致，流速不同 PW： 真、假腔内流速频谱不同真、假腔内流速频谱不同 假腔内频谱收缩与舒张不对称假腔内频谱收缩与舒张不对称 颈内动脉狭窄颈内动脉狭窄病理性：病理性： 自发或继发夹

18、层自发或继发夹层 颈内动脉狭窄颈内动脉狭窄 病理性：病理性：周围病变压迫周围病变压迫 手术的创伤：手术的创伤： CEA、颈部外科、颈部外科 手术后的血肿手术后的血肿 颈动脉体瘤：颈动脉体瘤： 包裹性或浸润式生长包裹性或浸润式生长 颈内动脉闭塞定位 近端近端 典型血管腔内病变结构变化典型血管腔内病变结构变化 斑块或斑块斑块或斑块+血栓血栓 血栓血栓 远端远端 观察不到典型血管结构观察不到典型血管结构 闭塞于眼动脉分支前：管腔可见、低速单峰闭塞于眼动脉分支前：管腔可见、低速单峰 闭塞于眼动脉分支后：管腔可见、低速高阻闭塞于眼动脉分支后：管腔可见、低速高阻 定位与定位与CEA 闭塞于眼动脉分支前闭塞

19、于眼动脉分支前 原始管径无明显减小原始管径无明显减小CEA 颅内中动脉慢性闭塞颅内中动脉慢性闭塞-ICA血流的影响血流的影响 管径：管径：无变化无变化 流速：流速：PSV正常、正常、EDV相对减低相对减低 RI：急性：急性：相对相对VA阻力升高阻力升高 慢性：无明显变化慢性：无明显变化 CDFI：亮带血流的观察（急性、慢性）：亮带血流的观察（急性、慢性） 后循环又称椎后循环又称椎- -基底动脉系统缺血基底动脉系统缺血 后循环组成：后循环组成： 椎动脉、基底动脉和大脑后 动脉组成，主要供血给脑干、 小脑、丘脑、枕叶、部分颞 叶及上段脊髓 椎动脉狭窄椎动脉狭窄-后循环缺血（后循环缺血（PCI） 椎

20、动脉解剖结构特征椎动脉解剖结构特征 椎动脉椎动脉直径直径3-5mm3-5mm 15%15%人群一支直径小于人群一支直径小于2mm2mm 不对称常见不对称常见 左侧为主左侧为主50%50% 右侧为主右侧为主25%25% 双侧对称双侧对称25%25% 后循环缺血的机制后循环缺血的机制 动脉粥样硬化是动脉粥样硬化是PCIPCI最常见最常见 机制机制：血栓形成、动脉源性栓塞、大动脉狭窄、闭塞：血栓形成、动脉源性栓塞、大动脉狭窄、闭塞 引起低灌注引起低灌注较少较少 栓塞栓塞是是PCIPCI的最常见发病机制，约占的最常见发病机制，约占40%40% 栓子栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉主要来源于心脏、

21、主动脉和椎基底动脉 最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端 穿支小动脉病变，包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉穿支小动脉病变，包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉 起始部的粥样硬化病变，好发于桥脑、中脑和丘脑起始部的粥样硬化病变，好发于桥脑、中脑和丘脑 PCIPCI的常见症状的常见症状：头晕头晕/ /眩晕眩晕、肢体、肢体/ /头面部麻木、肢体无力、头面部麻木、肢体无力、 头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不 稳或跌倒稳或跌倒 PCIPCI的常见体征：的常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步眼

22、球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步 态态/ /肢体共济失调、构音肢体共济失调、构音/ /吞咽障碍、视野缺损、声嘶、吞咽障碍、视野缺损、声嘶、 HornerHorner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感 觉损害的交叉表现是觉损害的交叉表现是PCIPCI的特征表现的特征表现 5D:5D: dizziness( dizziness(头晕头晕), diplopia(), diplopia(复视复视), dysphasia(), dysphasia(构音障碍构音障碍), drop ), drop attack(attack(跌倒发作跌倒发作), dyst

23、axia(), dystaxia(共济失调共济失调) ) 后循环缺血的临床表现后循环缺血的临床表现 位置深（位置深（*左侧）左侧） 2D结构显示清晰需要多因素结构显示清晰需要多因素 （线阵与凸阵探头）（线阵与凸阵探头） 中度（中度（5069%）？）？ 重度（重度（7099%）？）？ 血流动力学血流动力学*：颈段、椎间隙、：颈段、椎间隙、 颅内段血流综合分析颅内段血流综合分析 椎动脉狭窄超声检查椎动脉狭窄超声检查（标准：国内外？）（标准：国内外？） 椎动脉狭窄椎动脉狭窄开口处开口处（V1段段) 标准的确立标准的确立 流速与狭窄程度流速与狭窄程度 椎间隙段与颅内段流速椎间隙段与颅内段流速 血流频谱

24、形态血流频谱形态（椎间隙段、（椎间隙段、 颅内段）颅内段） 双侧椎动脉比较（各参数）双侧椎动脉比较（各参数） Specificity AB Specificity Sensitivity 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 Reference line PSVos/PSViv PSVos EDVos (Do-Ds)/Do C 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Sensitivity Specificity 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 椎动脉狭窄

25、椎动脉狭窄开口处（开口处（V1段段) 狭窄段管径减小（狭窄段管径减小（2D2D、CDFI)CDFI)50%50% 狭窄以远管腔：狭窄以远管腔： 无扩张无扩张 ，扩张扩张 70-99%70-99% 狭窄处流速升高，以远椎间隙段、颅内段流速狭窄处流速升高，以远椎间隙段、颅内段流速 无下降无下降 50-69%50-69%，下降，下降70-99%70-99% 开口开口/ /椎间隙流速椎间隙流速 2.12.1，4.0 4.0 ，50-69%50-69% 4.0 70-99% 4.0 70-99% 狭窄远段狭窄远段血流频谱血流频谱 正常正常 50-69%50-69% 低阻力低阻力 70-99%70-99%

26、 椎动脉狭窄椎动脉狭窄椎间隙段（椎间隙段（V2V2段段) ) o椎间隙段阶段血流升高椎间隙段阶段血流升高 动脉狭窄动脉狭窄 骨性狭窄压迫骨性狭窄压迫 走形弯曲走形弯曲 走行变异（成角入横突孔）走行变异（成角入横突孔） o狭窄以远流速狭窄以远流速 频谱形态与频谱形态与 狭窄程度判断狭窄程度判断 颈椎病变颈椎病变 o 狭窄侧狭窄侧VA颅外段流速颅外段流速 减低伴阻力升高减低伴阻力升高 o 颅内颅内TCD或或CDFI检测到检测到 狭窄血流动力学改变狭窄血流动力学改变 o 流速阶段性升高流速阶段性升高 椎动脉狭窄椎动脉狭窄颅内段（颅内段（V4段段) 锁骨下动脉狭窄锁骨下动脉狭窄-PCI密切相关密切相关 上肢疲劳感上肢疲劳感 双侧上肢双侧上肢血压不对称血压不对称 患侧患侧桡动脉桡动脉搏动减低搏动减低 头晕、眩晕头晕、眩晕 椎动脉解剖结构特征椎动脉解剖结构特征 椎动脉椎动脉直径直径3