《压疮风险评估》 (2)ppt课件

1、 压疮风险评价、报告制度 内I科 1、压疮风险评价 n 1对瘫痪、认识不清、大小便失禁、营养不良、病情危重、对瘫痪、认识不清、大小便失禁、营养不良、病情危重、 水肿、发热、石膏固定、强迫体位者入院后水肿、发热、石膏固定、强迫体位者入院后24h内必需完成初次评价。内必需完成初次评价。 病情严重者每天评价，病情稳定者当评价值达危险临界值时，应病情严重者每天评价，病情稳定者当评价值达危险临界值时，应48 72小时进展评价一次，直到评价值至正常范围；当患者病情发生变化小时进展评价一次，直到评价值至正常范围；当患者病情发生变化 时随时评价。时随时评价。 2按照巴顿危险要素量化评价表评价按照巴顿危险要素量

2、化评价表评价: 总分总分23分，评分在分，评分在15- 18分提示轻度危险；评分在分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在分提示中度危险；评分在10-12分分 提示高度危险；评分在提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮分作为预测有压疮 发生危险的诊断界值，评分发生危险的诊断界值，评分18分应建立分应建立，并，并 采取预防压疮的措施。采取预防压疮的措施。 压疮风险报告制度 1一旦病人评价值达危险临界值，要逐一上报。轻、中度风一旦病人评价值达危险临界值，要逐一上报。轻、中度风 险向护士长报告、高度风险填写险向护士长报告、高度风险填写“压疮报

3、告单上报护理部。在患者压疮报告单上报护理部。在患者 未发生前进展预告，护士长及时实地查看，检查护理措施能否落实，未发生前进展预告，护士长及时实地查看，检查护理措施能否落实， 护理记录能否客观，监控措施能否得当，并给予相关指点。护理记录能否客观，监控措施能否得当，并给予相关指点。 n 2因病情特殊有能够发生不可防止的压疮，如病情危重、因病情特殊有能够发生不可防止的压疮，如病情危重、 生命体征不稳定、心肺复苏术后、有医嘱制止翻身等缘由，确实不能生命体征不稳定、心肺复苏术后、有医嘱制止翻身等缘由，确实不能 翻身者，符合难免压疮申报规范，应及时报护理部备案。翻身者，符合难免压疮申报规范，应及时报护理部

4、备案。 3无论院外带入压疮或院内发生压疮均应及时填写无论院外带入压疮或院内发生压疮均应及时填写，并在，并在24h内上报护理部，护理部收到压疮报告表后，由护理部内上报护理部，护理部收到压疮报告表后，由护理部 人员及时下病房查看。人员及时下病房查看。 n 4因病情所致，虽然护理人员对患者做了大量的护理任务，因病情所致，虽然护理人员对患者做了大量的护理任务， 患者仍发生压疮，称为患者仍发生压疮，称为“难免压疮，护士长应及时填报难免压疮，护士长应及时填报上交护理部，护理部组织护理小组专家会诊，现场评价确以为上交护理部，护理部组织护理小组专家会诊，现场评价确以为 “难免压疮，可不定护理缺陷，但仍需积极护

5、理。普通情况下符合难免压疮，可不定护理缺陷，但仍需积极护理。普通情况下符合 申报难免压疮的根本条件者，认定为申报难免压疮的根本条件者，认定为“难免压疮，如有异议时，由难免压疮，如有异议时，由 护理压疮小组讨论决议。如因护理不当发生的护理压疮小组讨论决议。如因护理不当发生的“非难免压疮，将与非难免压疮，将与 科室质量考核挂钩，根据护理部奖惩条例处置。科室质量考核挂钩，根据护理部奖惩条例处置。 n 5护士长必需在压疮登记本上对压疮的预防、发生、治疗护士长必需在压疮登记本上对压疮的预防、发生、治疗 情况进展记录。情况进展记录。 Braden评分法 Braden评分法评分法 工程/分值4321 活动经

6、常步行偶尔步行局限于床上 卧床不起 活动才干不受限制轻度受限严重受限完全不能 摩擦力剪切力 无 无明显问题有潜在危险 无 觉得未受损害轻度丧失严重丧失完全丧失 潮湿很少发生偶尔发生非常潮湿耐久潮湿 营养良好适当缺乏恶劣 Braden评分法 工程/分值4321 活动经常步行偶尔步行局限于床上 卧床不起 活动才干不受限制轻度受限严重受限完全不能 摩擦力剪切力 无 无明显问题有潜在危险 无 觉得未受损害轻度丧失严重丧失完全丧失 潮湿很少发生偶尔发生非常潮湿耐久潮湿 营养良好适当缺乏恶劣 工程/分值4321 活动才干不受限制轻度受限严重受限完全不能 摩擦力剪切力 无 无明显问题 有潜在危险 无 觉得未

7、受损害轻度丧失严重丧失完全丧失 潮湿很少发生偶尔发生非常潮湿耐久潮湿 认识形状清醒冷淡模糊昏迷 年龄80岁 药物运用情况 运用镇静剂 和胆固醇运用镇静剂 运用胆固醇 运用镇静剂 和胆固醇 循环 毛细血管再 关注迅速 毛细血管再 关注减慢轻度水肿中重度水肿 营养良好适当缺乏恶劣 压疮评价表压疮评价表 压疮管理制度 n 1.建立患者压疮登记本，护士对患者的压疮进展客观评价后，建立患者压疮登记本，护士对患者的压疮进展客观评价后， 照实记录。照实记录。 n 2.无论是院外带来还是院内发生的压疮，由责任护士仔细评价、无论是院外带来还是院内发生的压疮，由责任护士仔细评价、 记录压疮情况，及时填写记录压疮情

8、况，及时填写，护士长签名，报片区护士长，护士长签名，报片区护士长 或护理部紧急情况可报告。或护理部紧急情况可报告。 n 3.片区护士长接到报告后，及时到科室查看压疮的大小、分期、片区护士长接到报告后，及时到科室查看压疮的大小、分期、 判别科室采取的措施能否得当，并签署意见。判别科室采取的措施能否得当，并签署意见。 n 4.对易患压疮的高危人群年老、腹泻、消瘦、强迫体位、皮对易患压疮的高危人群年老、腹泻、消瘦、强迫体位、皮 肤情况差、病情危重、有医嘱制止翻身的患者等，由责任护士进展肤情况差、病情危重、有医嘱制止翻身的患者等，由责任护士进展 评价、填写评价、填写，对评价分值在危险范围内的，对评价分

9、值在危险范围内的 病人，应积极采取有针对性的预防措施，亲密察看皮肤变化，根据病病人，应积极采取有针对性的预防措施，亲密察看皮肤变化，根据病 情随时进展再次评价。情随时进展再次评价。 5.假设患者存在压疮的指征严重水肿、活动受限、恶液质、有医嘱假设患者存在压疮的指征严重水肿、活动受限、恶液质、有医嘱 制止翻身的患者等，在患者未发生前进展预告，片区护士长及时到制止翻身的患者等，在患者未发生前进展预告，片区护士长及时到 科室实地查看，检查护理措施能否落实，护理记录能否客观，监控措科室实地查看，检查护理措施能否落实，护理记录能否客观，监控措 施能否得当，并给予相关指点。施能否得当，并给予相关指点。 n 6.护理部严厉管理，杜绝院内压疮的发生；每月统计分析上报护理部严厉管理，杜绝院内压疮的发生；每月统计分析上报 资料，针对存在问题，制定措施，督促落实。资料，针对存在问题，制定措施，督促落实。 对压疮易患人群进展评价对压疮易患人群进展评价 建立压疮风险评建立压疮风险评 价价 有压疮风