绪论中国医科大学医学教育技术中心PPT学习教案

1、会计学1 绪论中国医科大学医学教育技术中心绪论中国医科大学医学教育技术中心 第1页/共75页 第2页/共75页 第3页/共75页 第4页/共75页 第5页/共75页 第6页/共75页 第7页/共75页 时时 期期 部部 位位 常见疾病常见疾病 收缩期收缩期胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间肋间主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第胸骨左缘第3、4肋间肋间室间隔缺损室间隔缺损 舒张期舒张期心尖部心尖部二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 连续性连续性胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间稍外侧肋间稍外侧动脉导管未闭动脉导管未闭 第8页/共75页 第9页/共75页 第10页/共7

2、5页 第11页/共75页 右界（右界（cm）肋间肋间左界（左界（cm） 23 23 24 23 3.54.5 56 79 注：左锁骨中线距前正中线为810cm 第12页/共75页 第13页/共75页 第14页/共75页 第15页/共75页 第16页/共75页 第17页/共75页 四、听诊 体位：宜取卧位，必要时取前倾坐位 、 左侧卧位，可配合运动深吸气 或 深呼气末屏住呼吸听诊 1. 心瓣膜听诊区与听诊顺序 心脏瓣膜关闭和开放所产生的声音沿 血 流方向传导至体表听诊最清楚的部位 ， 即瓣膜听诊区，共有5个。 第18页/共75页 二尖瓣区：位于心尖搏动最强点又称心尖区 肺动脉瓣区：胸骨左缘第 2

3、 肋间 主动脉瓣区：胸骨右缘第 2 肋间 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第 3 肋间 ， 又称第 5 点、Erb 区 三尖瓣区：胸骨下端左缘第4、5肋间 听诊顺序：自心尖区开始，多沿逆时针方向 ， 至肺动脉瓣区主动脉瓣区 Erb 区三尖瓣区 第19页/共75页 心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区 M：二尖瓣区 A：主动脉瓣区 E：主动脉瓣第二 听诊区（Erb 区） P：肺动脉瓣区 T：三尖瓣区 第20页/共75页 2. 听诊内容：心率、心律、心音、额外心音 、 杂音及心包摩擦音 心率：正常成人60100次分 150次分 为心动过速， 60次分 为心动过缓，可能 是 病态，也可能无临床意义（运动员 、

4、体力劳动者） 第21页/共75页 心律：正常规整，或慢时稍有呼吸性不整 （吸气快、呼气慢），常见心律不 齐是期前收缩与心房颤动（房颤） 期前收缩：在规则心跳基础上提前出现一次 心跳，其后有一较长间歇 如每一正常心跳后均出现一次期 前收缩则为二联律。 每两次正常心跳后出现一次则为 三联律，余类推。 第22页/共75页 房颤：听诊特点 心律绝对不齐 第 1 心音强弱不等 脉率少于心率（脉搏短绌） 常见于二尖瓣窄、冠心病、甲亢 第23页/共75页 3. 心音 正常人可听到三个心音，一般出现第 4 心 音（S4）即有病理意义。 （1）正常心音 1）第一心音（S1） 听诊特点：心尖部清楚、与心尖搏动 颈

5、动脉搏动同时出现，低 、 钝、强、持续时间长（0.1s ） 第24页/共75页 产生机制： 房室瓣（二尖瓣、三尖瓣）关闭 半月瓣（主动脉瓣、肺动脉瓣）开放 心室肌收缩 血流冲击室壁与大血管壁 心房收缩终末部分。 第25页/共75页 2）第二心音（S2） 听诊特点：心底部尤其肺动脉瓣区清楚 ， 调高、清脆、占时短（ 0.08S） 产生机制：半月瓣关闭，房室瓣开放， 心肌舒张与腱索、乳头肌 振 动和血流对大血管壁冲击 。 S1与S2 鉴别：音调高低，音响强度，心 音 持续时间长短，听诊清楚 部 位，与心尖搏动、颈 A搏 动 关系。 第26页/共75页 3）第三心音（S3） 听诊特点：低、弱、钝、占

6、时短（0.04s ）, 心尖其上方清楚。运动后、左侧卧、 呼 气末清楚，坐位立位消失，多见于青 少 年与儿童。 4）第四心音（S4） 听诊特点：低、弱、浊，出现于S1之前 ， 主要与心房收缩振动有关。听到即有临 床意义。 第27页/共75页 心动周期图 第28页/共75页 （2）心音的变化 包括心音强度、性质的改变和心音分裂 1）心音强度变化 S1： 心室充盈减少，见于二窄、 P-R间期缩短 二窄：心室开始收缩时，二尖瓣处于 心腔由低垂位置，关闭过程 中 瓣叶运动幅度大；又因瓣口 窄， 左室充盈少，收缩时室内压 上 升迅速，振动加大，致S1调 高 清脆、拍击样，但变僵硬、 纤 维化、钙化时则S

7、1 第29页/共75页 完全性房室传导阻滞时，如恰值房、室同 时收缩时，S1， 称大炮音。 心肌收缩力增强，如甲亢。 S1： 心室充盈过度 P-R 间期延长 心肌收缩力减弱，如心肌炎、心肌病 第30页/共75页 S2：含A2、P2 两个主要成分， P2在肺A瓣区 清楚， A2在主A瓣区清楚。 正常P2与A2 的比较： 青年、儿童P2A2， 中年A2P2， 老年A2P2， 第31页/共75页 A2 ：原因 主动脉内压，见于高血压、 主动脉硬化。 ：原因 主动脉内压及主动脉瓣病， 见于主闭、主窄。 第32页/共75页 P2 ：原因 肺动脉内压，见于二窄、肺 瘀血、肺心病。左至右分流的先心 病 （房

8、缺、室缺、A导管未闭） ：原因 肺动脉内压及肺A瓣病，见 于肺A 瓣窄关闭不全。 第33页/共75页 2）心音性质变化 单音律： S1失去原有性质，与S2相似 ， 似单一心音，见于心肌严重 受 损时。 钟摆律： 胎心律： 后者心率增快，一般120次分 心率增快，收缩期舒张期 见于大面积心梗或严重心肌炎 第34页/共75页 3）心音分裂 正常：两侧房室瓣、半月瓣的关闭均不 完全同步，相差约 0.03 s ，但听 诊时感觉为一个声音（心音）； 若两个成分的时间间隔延长，则 听成两个性质相同的心音，即心 音分裂 第35页/共75页 S2分裂：临床常见，在肺A瓣区听诊清楚 生理性分裂：深吸气时出现（

9、P2 在前、 A2 在后 ），见于青少年 机制：深吸气回心血量右心排血 时间延长肺A 瓣关闭延迟 通常分裂：最常见 见于完全性右束支阻 滞、二尖瓣狭窄、肺心病， 吸 气时分裂增宽呼气时则不甚 清 楚。 第36页/共75页 固定分裂：吸、呼均存在，P2 与 A2均等宽， 见于房间隔缺损。 机制： 吸气右心回心血量右房压左向右分流 呼气右心回心血量左向右分流 右室排血量稳定 反常分裂（逆分裂）：呼气时出现（ A2在前 、P2 在后），吸气不清楚，主要见于完全 性左束支传导阻滞。 第37页/共75页 第二心音分裂示意图 A2：第二心音主动脉瓣 成分 P2：第二心音肺动脉瓣 成分 第38页/共75页

10、4. 额外心音 在原有S1、 S2外额外出现的病理性附加心 音，多在舒张期S2之后，形成三音节律， 主要有奔马律、开瓣音、心包叩击音；出 现在收缩期S1后的附加音有收缩期喷射音 和喀喇音。重点学习前者。 （1）奔马律：有4种，重点了解其中一种 舒张早期奔马律：又称第3心音奔马律、 病理性第 3 心音 第39页/共75页 机制：舒张期心室负荷、心肌张力、心室 顺应性，血流在舒张期快速注入时引 起室壁振动。 听诊特点：心率100次分，3个心音间距、 性质相近，似奔跑的马蹄声。 左室奔马律：于心尖部、呼气末听诊清楚 右室奔马律：于剑突胸骨左缘第5 肋间 ， 吸气时清楚 第40页/共75页 与S3区别

11、： 心率 3个心音 体位影 响 S3 不快（由 S3 距S2 近， 坐位/立位消失 快变慢时） 似S2 的回音 奔马律 100次分 间距、性质相近 无关 第41页/共75页 （2）开瓣音(OS)：又称二尖瓣开放拍击音 机制：血流于舒张早期快速注入心室 时，弹性尚好的二尖瓣迅速开 放过程中突然中止，引起张帆 样振动（似开伞），距S2 0.07s。 听诊特点： 心尖部及其内上方清楚； 调高、清脆、短促、响亮； 呼气清楚。其后紧随舒张期杂音。 第42页/共75页 意义：示狭窄的二尖瓣属轻、中度，瓣 膜柔软、弹性好，是行分离手 术 的参考指征。 （3）心包叩击音(PK)：见于缩窄性心包炎 机制：心包增

12、厚，致心室快速充盈时， 心室舒张受阻，骤然停止所致 振动 听诊特点：于心尖胸骨下段左缘， S2 后约0.1s （与S3 时距 非 常接近）听到较响、短促 声音。 第43页/共75页 听听 诊诊 部部 位位 性性 质质时时 间间呼吸的影呼吸的影 响响 临临 床床 意意 义义 生理性第生理性第 三心音三心音 心尖部心尖部 或其内或其内 上方上方 音较弱，音较弱， 音调低音调低 舒张早期，舒张早期， S2后后0.12 0.18s 呼气末较呼气末较 响响 健康儿童健康儿童 及青年及青年 第二心音第二心音 分裂分裂 肺动脉肺动脉 瓣区瓣区 音短促，音短促， 两音相两音相 同同 两音之间两音之间 间隔间隔

13、 0.35s 多为吸气多为吸气 末明显末明显 健康青年、健康青年、 右束支传右束支传 导阻滞、导阻滞、 房间隔缺房间隔缺 损等损等 第一心音第一心音 分裂分裂 心尖部心尖部同上同上同上同上右束支传右束支传 导阻滞等导阻滞等 几种主要的三音律及心音分裂的听诊特性比较 第44页/共75页 听听 诊诊 部部 位位 性性 质质时时 间间呼吸的影呼吸的影 响响 临临 床床 意意 义义 舒张早期舒张早期 奔马律奔马律 心尖部心尖部音调较音调较 低钝，低钝， 声音较声音较 响，心响，心 率较快率较快 舒张早期，舒张早期， 距离距离S2约约 0.15s 呼气末较呼气末较 响响 心肌损伤心肌损伤 收缩期前收缩期

14、前 奔马律奔马律 同上同上音调较音调较 低，强低，强 度较弱度较弱 舒张晚期，舒张晚期， 距离距离S1前前 0.1s 呼气末较呼气末较 响响 心肌肥厚，心肌肥厚， 心肌损伤心肌损伤 第45页/共75页 听听 诊诊 部部 位位 性性 质质时时 间间呼吸的影呼吸的影 响响 临临 床床 意意 义义 开瓣音开瓣音心尖部心尖部 或其内或其内 上方上方 音调高，音调高， 响亮、响亮、 清脆、清脆、 短促呈短促呈 拍击样拍击样 舒张早期，舒张早期， 距离距离S2后后 0.07s 呼气末较呼气末较 响响 二尖瓣狭二尖瓣狭 窄窄 心包叩击心包叩击 音音 心尖部心尖部 和胸骨和胸骨 下段左下段左 缘缘 较响，较响

15、， 短促短促 舒张早期，舒张早期， 距离距离S2后后 0.1s 呼气末较呼气末较 响响 缩窄性心缩窄性心 包炎包炎 第46页/共75页 （4）收缩期（早期、中晚期）喀喇音和医 原性额外心音：略 几种主要的三音律示意图 S1：第一心音， S2：第二心音， S3：第三心音， S4：第四心音， VG：室性奔马律， AG：房性奔马律， SG：重叠性奔马律， OS：开瓣音，PK：心包叩击音， EC：收缩早期喷射音 MLC：收缩中晚期喀喇音 第47页/共75页 5. 心脏杂音 是指心音和额外心音之外，在收缩期或舒 张期血流在心腔血管内由层流变为湍流 时所致室壁、瓣膜或血管壁振动而发出持 续时间较长的异常声

16、音。 第48页/共75页 （1）机制： 血流加速：如甲亢、贫血、发热； 瓣膜大血管狭窄; 瓣膜关闭不全； 异常血液通道 如动脉导管未闭、 房缺、室缺； 心腔内漂浮物或结构异常 如心 室内假腱索、乳头肌 腱索断裂， 瓣 膜穿孔或赘生物； 大血管瘤样扩张。 第49页/共75页 第50页/共75页 （2）听诊要点：对识别心杂音非常重要 要点：注意杂音的部位（部）、 时 期（时）、性质（性）、 强 度（强）、传导方向（传 ） 及其与体位、呼吸、运动 的 关系。 第51页/共75页 第52页/共75页 第53页/共75页 收缩期杂音 分早、中、 晚期 全期杂音 二尖瓣窄 主肺动脉瓣窄 舒张期杂音 （器质

17、性、功能 性） (病理性) 第54页/共75页 掩盖S1 或收缩期中期杂音均为器质性。 第55页/共75页 第56页/共75页 第57页/共75页 第58页/共75页 第59页/共75页 强度取决于： 瓣膜狭窄程度 血流速度 狭窄口/异常通道 两侧压力阶差 心肌收缩力 一般与强度呈正 相关，（但过度 狭窄时可减弱/消 失） 第60页/共75页 级别级别 响度响度听听 诊诊 特特 点点震震 颤颤 1最轻最轻很弱，须在安静环境下仔很弱，须在安静环境下仔 细听诊才能听到，易被忽略细听诊才能听到，易被忽略 无无 2轻度轻度较易听到，不太响亮较易听到，不太响亮无无 3中度中度明显的杂音，较响亮明显的杂音

18、，较响亮无或可能无或可能 有有 4响亮响亮杂音响亮杂音响亮有有 5很响很响杂音很强，且向四周甚至背部传杂音很强，且向四周甚至背部传 导，但听诊器离开胸壁即听不到导，但听诊器离开胸壁即听不到 明显明显 6最响最响杂音震耳，即使听诊器离胸壁一杂音震耳，即使听诊器离胸壁一 定距离也能听到定距离也能听到 强烈强烈 第61页/共75页 第62页/共75页 各类型心脏杂音示意图 第63页/共75页 清楚 第64页/共75页 包括 第65页/共75页 鉴鉴 别别 点点生生 理理 性性器器 质质 性性 年年 龄龄儿童、青少年多见儿童、青少年多见不定不定 部部 位位肺动脉瓣区和肺动脉瓣区和(或或)心尖区心尖区不定不定 性性 质质柔和，吹风样柔和，吹风样粗糙，吹风样，常粗糙，吹风样，常 呈高调呈高调 持续时间持续时间短促短促较长，常为全收缩较长，常为全收缩 期期 强强 度度一般为一般为3/6级以下级以下常在常在3/6级以上级以上 震震 颤颤无无3/6级以上常伴有级以上常伴有 传传 导导局限，传导不远