医疗核心工作制度

1、医院医疗核心工作制度医院医疗核心工作制度 目录 v预期目的 v医疗实践的特征：危机四伏 v医疗制度与实践之间的关联 v强化制度意识 一、预期目的 v认识重要性自觉学习、自觉遵守 v领会精神、读懂内涵 v主动履行、正确执行 二、医疗实践的特征 v医疗属于高危行业 v危险性超过航空业 v医疗主体“脚踏两只船”医院和法院 v医疗产品极其特殊生与死、健康与伤残 v医疗实践的复杂性多因素主导结果 ,多 环节影响结果,测不准原理”干扰结果 危机四伏危机四伏 v常见的概念： v医疗纠纷：医疗纠纷是指发生在医疗卫生、预防 保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法 人或机构中，一方（或多方）当事人认为另一方

2、（或多方）当事人在提供医疗服务或履行法定义 务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果， 应当承担违约责任或侵权责任，但双方（或多方） 当事人对所争议事实认识不同、相互争执、各执 己见的情形。 v医疗差错：在诊疗护理过程中，医务人员确有过失，但经及 时纠正未给病人造成严重后果或未造成任何后果的医疗纠纷。 v医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医 疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常 规，过失造成患者人身损害的事故。确定是否为医疗事故目 前需要医疗事故鉴定委员会鉴定才能认定。 v二者区别： v医疗事故的后果必须达到一定的严重程度，如残废、伤残、 组织器官损伤导致功能障

3、碍，对于没有达到事故程度的医疗 过失，均应认定为医疗差错。换言之，医疗差错与医疗事故 的特征基本相同，两者之者的唯一不同是损害后果程度上的 差异。 常见医疗过失分类常见医疗过失分类 过失类别过失类别 02-0302-03年年03-0403-04年年04-0504-05年年 手术手术 39.139.1 36.736.7 31.131.1 基本操作基本操作 26.226.2 14.914.9 15.915.9 误误( (漏漏) )诊、误治诊、误治 17.917.9 26.526.5 35.735.7 护理护理7.47.47.97.97.47.4 异物异物3.13.12.72.70 0 器械器械1.

4、61.63 31.31.3 其他其他4.74.78.38.38.68.6 合计合计100100100100100100 风险责任人员分析风险责任人员分析 职务发生过失人次% 医师193777.9 护理1887.6 医技1445.8 麻醉师381.5 其他1807.2 合计2487100 高风险人群分析高风险人群分析 年龄新生儿1-1920-2930-3940-4950-5960以上合计 例数541102832133563228372175 %2.55.113.09.816.414.838.5100 注：最小年龄新生儿,最大年龄92岁 医疗风险是什么？医疗风险是什么？ v医疗行为的差错或过失 v

5、医学本身存在暗区和灰区，医疗结果有相当 不确定性或意外 v对医疗过程与结果的认识差异或误解 医疗差错与过失医疗差错与过失 v二类 系统性管理解决 个体性修养解决 v三层面 道德面 行为面 技术面 三、制度与医疗实践的关联 v制度是什么？ v制度给医疗实践带来什么？ 制度是什么？制度是什么？ v交通规则 v路线图和路标 v红绿灯 v防护挡板 制度带给医疗实践的是什么？制度带给医疗实践的是什么？ v科学化系统科学、管理科学 v规范化有序、安全、高效、低耗 v效益最大化有利于实现“双赢” 医疗核心制度医疗核心制度 v首诊负责制度 v病例讨论 v会诊制度 v病历处方书写 v医嘱制度 v业务学习制度 v

6、分级护理制度 v危重患者抢救制度 v手术分级管理与重大手术报告审批制度 v临床用血审核制度 v交接班制度 v查房制度 v病人知情告知制度 新增医疗核心制度新增医疗核心制度 v医疗质量管理制度 v重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 v临床用血管理制度 v特殊诊治告知制度 意义？意义？ v医疗实践智慧的积累与结晶 v对医、患双方的保护 v规避和降低风险的线路图 v防范行为差错与过失的警示灯与防护墙 首诊负责制首诊负责制 v首诊负责制是指第一位接诊医师(首诊医师)对其所接 诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、 会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度。 v首诊医师按要求进行病史采集，身

7、体检查，化验的详 细记录外，对诊断已明确的病人应及时治疗或收住入 院；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请 上级医师指导或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后 即转有关科室治疗。 v如遇危重病人需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时 报告上级医师，不得以任何理由拖延和推诿抢救。 首诊负责制首诊负责制 v诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，优先收入 住院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度 执行。 v对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应 写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗并开 具院内转会诊单，需转外院的患者须经业务院长或 行政总值班批准。 v对不执行首诊负责制发生医疗事故，造成医

8、院经济 损失，对当事人按医院有关规定处理。 疑难病例讨论疑难病例讨论 是指由科主任或具有副主任医师以上专是指由科主任或具有副主任医师以上专 业技术任职资格的医师主持、召集有关医务业技术任职资格的医师主持、召集有关医务 人员对确诊困难或疗效不确切病例所做的讨人员对确诊困难或疗效不确切病例所做的讨 论。讨论记录内容包括讨论日期、主持人及论。讨论记录内容包括讨论日期、主持人及 参加人员姓名、专业技术职务、讨论的总结参加人员姓名、专业技术职务、讨论的总结 综合意见等。综合意见等。 危重病例讨论危重病例讨论 是指针对病情危重的病人诊治，特别是抢 救方案的讨论，具体要求参照疑难病例讨论。 术前讨论术前讨论

9、 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前 在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能 出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前 准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外 及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、 讨论日期、记录者的签名等。申请疑难、重大手术讨论日期、记录者的签名等。申请疑难、重大手术 审批的病例必须有术前讨论记录审批的病例必须有术前讨论记录。 死亡病

10、例讨论死亡病例讨论 是指在患者死亡后一周内，由科主任或有副主是指在患者死亡后一周内，由科主任或有副主 任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对 死亡病例进行讨论、分析。内容包括讨论日期、主死亡病例进行讨论、分析。内容包括讨论日期、主 持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论的总结持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论的总结 综合意见等。综合意见等。 会诊制度会诊制度 v会诊是指患者在住院期间需要其他科室或者 其它医疗机构协助诊疗时，由经治医师提起 的会诊申请和被邀请会诊医师书写意见的行 为。会诊分临床会诊、麻醉会诊和输血会诊， 而麻醉会诊、输血会诊

11、另见“麻醉科工作制 度”、“输血科工作制度”。 v凡会诊均需书写会诊记录，内容包括申请会 诊记录和会诊意见记录。 会诊制度会诊制度 v申清会诊记录应当有主治及以上医师签字同 意。各医院或科室可以根据实际工作情况， 确定有资格和能力的会诊医师。 v经治医师应做好会诊前的准备工作，会诊时 应当在场；与会诊医师共同参与会诊工作。 v院内会诊：应邀会诊医师一般应在24小时内 完成。急会诊应在会诊申请记录的左上角注 明“急”字样，并注明时间，具体到分钟， 应邀会诊医师应及时赶赴会诊科室。 病历书写基本规范与管理制度 v一、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，门(急)诊病历 和需复写的资料可用蓝或黑色油水

12、的圆珠笔书写。 v二、病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 v三、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通 顺、标点正确。在书写过程中，若出现错字，应在错字上用 双线标识，原字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹。 v四、病历书写内容要求客观真实，重点突出，记录应当规范、 准确、完整、及时，以充分体现病历的客观性、科学性和法 律性等特点。 v五、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名 v六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持

13、原 记录清楚、可辨。修改过多时，下级医师应重新誉写。 v七、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员 应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 v八、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活 动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应 当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时， 应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其 近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者， 在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 v因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关 情况通知患者

14、近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记 录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由 患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 v九、住院病历、门急诊病历等各项内容书写的规定，按照 病历书写规范执行。 病历书写基本规范与管理制度 住院病历书写质量考核制度 v住院病历是对住院病人疾病发生、发展、诊断、治疗、 护理、转归等情况的客观和系统记录，也是处理医疗 事故、争议的主要法律依据。病历不仅反映患者的病 情，而且体现医疗机构的专业技术水平、医疗护理质 量和管理水平。为提高住院病历书写质量，把好环节 质量、终末质量关，特建立住院病历书写质量的院、 科二级考核制度。 v一、临床科室各级医师要对

15、病历书写质量层层把关， 科室主任、护士长与科室质控员对现诊病历要经常性 监督检查，发现问题及时纠正，每月对本科病历考核 一次，要有分析评价并提出整改措施。考核检查结果 记录登记在册，定期汇报。 住院病历书写质量考核制度 v二、医务科对各科的自查情况进行督察，并不定期 组织人员对住院现诊病历书写质量进行抽查，重点 检查病历书写的及时性、完整性、知情告之制度执 行情况及书写内涵质量；病历质控室每月对各科出 院归档病历按一定比例进行抽样检查，对有明显缺 陷，不合格病历及时退回返修。医院每季度进行汇 总考核评价分析，结合科室月查自纠情况提出整改 意见，检查结果在科主任例会或院周会上予以通报。 考核结果

16、与科室、个人绩效工资挂钩。 医嘱制度 v一、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 用于病员的各类药品和各项检查，操作项目均应下 达医嘱。 v二、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写， 并直接书写在“医嘱单”上。 v三、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包 含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标 注“取消”字样并签名。 医嘱制度 v四、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因挽救急危患者 需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医 师应当即刻据实补记医嘱。 v五、执行医嘱时要做到“三查七对”。护士每班要查对医嘱， 夜班查对当日医

17、嘱，每周由护士长组织查对2次。如发现有 可疑之处，应立即报告医师。 v六、凡需下一班执行的临时医嘱，要进行文字交班。 v七、凡重整医嘱、转科、分娩后，可在最后一项医嘱的下面 用红笔划一横线，表示以上医嘱作废，再重新下达新的医嘱。 v八、对长期住院的病人，应根据治疗变化，适时重整医嘱。 分级护理制度 v 住院病人由医师根据病情决定护理等级 并下达医嘱，分为、级护理及特别 护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放 护理等级标记。 特别护理 v(一)病情依据： v1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。 v2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。 v3.各种严重外伤、大面积烧伤。 v(二)

18、护理要求： v1.设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时 准备抢救。 v2.制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观 察病人的生命体征变化，并记录出入量。 v3.认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人 安全。 一级护理 v(一)病情依据： v1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。 v2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。 v3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。 v(二)护理要求： v1.绝对卧床休息，解决生活的各种需要。 v2.注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。 v3.严密观察病

19、情，每1530分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、 血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护 理记录。 v4.加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。 v5.加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉 感染。 二级护理 v(一)病情依据： v1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定 及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。 v2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。 v3.一般手术后或轻型先兆子痫等。 v(二)护理要求： v1.卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。 v2.注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药

20、后的反应及效果， 每12小时巡视一次。 v3.做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发 生合并症。 v4.给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器 等。 三级护理 v(一)病情依据： v1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。 v2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。 v3.可以下床活动，生活可以自理。 v(二)护理要求： v1.可以下床活动，生活可以自理。 v2.每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想 情况。 v3.督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。 v4.对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。 v5.进行卫生科学普及宣教工作，提高

21、病人自我保健水平。 临床用血审核制度 一、输血申请 v(一) 申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单， 由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送 交血库备血。择期手术病人于手术前一天中午前，送交血库 备血。 v(二) 决定输血治疗前，经治医师应向患者本人或委托人说 明输注同种异体血有可能产生的不良反应和经血液传播疾病 的可能性，征得患者本人或委托人的同意，并在输血治疗 同意书或知情书上签字。输血治疗同意书或知 情书入病历。无委托人签字的无自主意识患者的紧急输血， 应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。 v(三) 对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、

22、 同型输血或配合型输血。 二、输血 v(一) 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内 容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输 血。 v(二) 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、 性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血 报告相符，再次核对血液后；用符合标准的输血器进行输血。 v(三) 取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分 轻轻混匀，避免剧烈震荡，不得随意加温。血液内不得加入其他药 物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 v(四) 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供 血者的血液时，前一袋

23、血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器， 再接下一袋血继续输注。 v(五) 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并 严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理： 1减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路：2立即 通知值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原 因，做好记录。 临床用血审核制度 危重患者抢救制度 v(一)各科要建立健全急、重、危症抢救组织、技术 操作常规和抢救程序。做到思想、组织、药品、器 械四落实。 v(二)各病房遇有需抢救的危重病人，主管住院医师 或值班医师应立即填写“危重病人通知单”，并立 即通知家属或单位。凡干部保健对象的

24、病危通知应 先报医务科，再由医务科通知卫生局保健办或有关 单位。 v(三)对急危重病人要及时、严肃、敏捷地进行救治， 严密观察病情变化，做好各项记录。抢救有困难要 及时报告上级医师。如需立即手术的病员应及时送 手术室施行手术。 手术分级管理与重大手术报告审批制度 v一、二类手术由主治医师审批；（主治医师不在， 由指定高年资住院医师审批） v二、三类手术：由本医疗组正、副主任医师或科主 任审批。 v三、四类（含）以上手术，毁损性手术以上新开展 的手术由科主任签署意见，报医务科审核，院领导 审批，而其中四类经常性常规项目有授权的，则由 被授权科主任审批。 v住院医师和低年资主治医师(三年内)为一、

25、二类手 术，高年资主治医师为一、二、三类手术，副高职 以上为一、二、三、四类手术。科主任有权根据每 位医师的临床实际工作能力调整其参加手术类别。 重大、疑难手术由科主任统一安排参加手术人员。 危重病员交接班制度 v一、各病区经治医师下班前应向当日值班医师做好重点危重 病员的书面交班工作，对尚在抢救的危重病员应继续处理， 待病情相对平稳后，方可交给值班医师。 v二、各病房应设交接班记录本，对危重病员除做好床头交班 外，应做重点书面交班。交班内容包括病员姓名、床号、诊 断、一般情况及需特殊处理或注意的有关事项。接班医师在 接班时接受各级医师交办的医疗工作，并在交班本上签名。 v三、接班后，值班医师

26、应立即巡视病房，对交班病员进行重 点查房、处理，并做好病程记录和医疗措施记录，对急诊入 院病员、抢救病员和死亡病员应有详细的病情记录和诊治记 录，若遇疑难问题时，应及时请示上级医师和通知经治医师。 v四、每日晨交接班前，值班医师应记录危重病员夜间病情变 化及处理意见，并于交接班时将危重病员情况向主治医师或 主任报告，向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 查房制度 v(一) 住院医师每天上下午各查房一次，熟悉经管病 员的病史、诊断、治疗和辅助检查结果。查房时应 重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的 病员，同时巡视一般病员：对治疗情况和相关检查 结果进行分析和判断，提出进一步检查或

27、治疗意见； 检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并 开具次晨特殊检查的医嘱；必要时可请主治医师、 科主任、主任(副主任)医师临时检查病员；主动征 求病员对医疗、护理、生活等方面的意见;上级医师 查房时，要做好准备，报告病情及目前诊治情况， 并提出需要解决的问题，负责记录并执行上级医师 的查房指示，并摘要记入病程录内：遇有疑难问题 及病情有突然恶化者，随时向上级医师报告。 查房制度 v(二) 主治医师每天要对本组(病区)病员进行普遍查 房。对入院后48小时内的新病员、重危病员、诊断 不明和治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论； 审查对新入院，重危病员的诊断，治疗计划；检查 下级医师书写的病

28、历，纠正其中错误的记录和诊治， 有重点的补充下级医师病史记录和治疗中的不足； 随时与病员和家属交谈患者病情和诊治中的难点、 疑点；检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转 院问题；主动倾听病员的陈述和医师和护士的反映： 了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检 查医疗护理工作：进行临床教学。 查房制度 v(三) 科主任、正(副)主任医师每周对本科病员 查房一次或副主任医师每周查房二次，检查 医疗护理质量，解决疑难问题；抽查医嘱、 病历、护理质量：归纳、评价、指导下级医 师的诊治工作；决定重大手术及特殊检查治 疗；听取医师、护士对诊疗护理的意见；有 计划地组织临床教学，重点讲解本学科的知 识进

29、展。主治医师、护士长及有关人员应随 同查房。 病人知情告知制度 v诊疗知情同意 v诊疗知情同意记录主要是指非手术病人自入院当天后的72小 时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知 同意谈话，以书面形式在病程录中所作的记录。记录内容包 括患者入院后的主要病情，重要的体格检查结果，辅助检查 结果、诊断，已采取的医疗措施，进一步的诊疗措施，医疗 风险，并发症及预后，患者本人或家属应注意的事项，患者 签名，医师签名，谈话日期等。 v在实际工作中发生下列情况，如医生对患者的诊断、治疗方 案有修改，患者病情发生突然变化，特殊用药，严重的药物 毒副反应时，可根据医疗需要再进行知情同意谈话并记录。

30、 记录于病程录中。 病人知情告知制度 v手术知情同意 v手术知情同意书是指手术前，经治医师向患 者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署 同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、 手术指征、手术名称、手术方式、术中或术 后可能出现的并发症、手术风险、术前准备、 防范措施、患者签名、医师签名等。手术知 情同意书格式可参见第四章示样一。按特制 表格填写。 病人知情告知制度 v麻醉知情同意同名 v麻醉知情同意书是指手术前，麻醉医师向患 者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署 同意麻醉的医学方书。内容包括术前诊断名 称及方式、术中或术后。可能出现的并发症、 麻醉风险、防范措施、患者签名、医师签名 等。 病

31、人知情告知制度 v术中知情告知 v术中发现与原诊断不符，需改变手术方式、需扩大 手术范围、术中出现意外等等情况。 v术后知情告知 v术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后 即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中所 见(病灶描述)、术中诊断、麻醉方式、手术方式、 手术简要经过、病人回病房时的一般情况、术后处 理措施、术后应当特别注意观察的事项、患方签名、 医师签名等。记录于术后首次病程录中。 病人知情告知制度 v特殊检查（治疗）知情同意 v特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗 前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况， 并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检 查及特殊治疗项目的名称、目的，可能出现的并发症及风险， 防范措施及注意事项，患者签名，医师签名等。特殊检查、 特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： v（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。 v（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不 良后果的危险的检查和治疗。 v（三）临床试