心衰患者补液

1、ICU病房中发生的心力衰竭以急性心衰和慢性心衰急性发作最为常见，急性心衰又以急性左心衰更为常见。心衰病人输液主要是为了从静脉内不断给药，以达到纠正心衰，抗心律失常之目的。然而，急性心衰多以急性肺水肿、心源性休克为主要临床表现，对补液的要求就更加苛刻：因为，过度补液会加重肺水肿，补液量不足则引起组织氧合障碍，进而引起肾血管收缩 （保障重要脏器灌注）从而导致肾功能损伤。那么，心衰患者补液时需要注意哪些问题呢？液体的选择静脉滴注的液体大都是糖、盐、低分子物质和胶体溶液等，而这些液体对血容量的影响却是 不同的。晶体液葡萄糖对血容量的影响不大，不会增加血容。生理盐水则可明显增加血容量， 且心衰患者的 潴

2、钠能力明显增强，故心衰病人应控制生理盐水的摄入。一般限制钠摄入每日少于2g ,按输注生理盐水计算：100 mlNS 含有 0.9 g X 23/23+35.5） = 0.35 g 钠。则每日2 g 钠相当于（2/0.35 ） X 100 = 570 ml的生理盐水注射液。必要时需要根据血气分析提示的血钠水平，动态控制钠的摄入量，以维持电解质平衡。胶体液胶体液输入后可增加血液的渗透压，使组织间隙的液体或组织液进入血管，也会间接增加血容量。如果输注白蛋白，可采用蛋白后利尿的方法脱水，如输注白蛋白后静推20 mg呋塞米注射液。因此，心衰病人在滴注盐水、 低分子溶液或胶体溶液时更应注意，忌多忌快，以免

3、增加血容量，加重心衰。一般情况下，心衰病人的液体输注需控制在每分钟20滴以内。出入量的管理有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂。而凡事均有度 过度利尿则会导致血容量不足引起低血压， 进而代偿性心跳加快引起或加重心律失常。因此必须每日观察和记录出入量，做好出入量管理：出入量平衡 =24 小时的入量 -24 小时的出量若为负值则为负平衡，正值则为正平衡。对于急性心衰伴有肺淤血、体循环淤血及水肿明显 的患者，在无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）的前提下，正常人体每日所需总量为 20002500 ml ，心衰病人24 h摄入液体量一般宜在1500 ml 以内。1000这样，保持

4、24 h出入量负平衡约500 ml，而严重肺水肿得病人负平衡为2000 ml 。具体程度还需依据临床和床旁X线胸片所示肺水肿的程度而定：间质性肺水肿应负5001000 ml ;肺泡性肺水肿应负1000 1500 ml ;极重度肺泡性肺水肿（大白肺）时 24 小时负平衡 15002000 ml也不为过，甚至可达 30005000 mL/d 。35d 后，如肺淤血、水肿明显减退，应逐渐减少负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。出入量负平衡期间应注意防止发生低血容量、低血钾（袢利尿剂的使用）和低血钠等。液体量的监测有条件的话，推荐采用PICCO 补液技术：利用此技术指导补液量尤其适用于需要补液却合并心

5、功能不全的患者，可避免盲目补液从而缩短病程。唯一美中不足的是费用较高，不过,没有PICCO 也不用着急，以下指标也可以来相助：直接观测直观地观察患者水肿情况，如有无球结膜水肿、双下肢有无水肿等。中心静脉压（CVP）中心静脉压（CVP ） CVP是指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力。它可反映患者血容量、心功能与血管张力的综合情况。 CVP 的正常值为 5-12 cmH2O 。CVP偏高，补液治 疗前，首先需改善心功能，根据 CVP调整补液速度。需要注意的是 CVP不能单从数值 上进行判断，还需要看其动态的发展，从而做出判断。CWP即肺毛细血管楔压，正常范围6-15 mmHg 。CWP 增高，而 C

6、VP 即使正常时，也应避免输液过多，以免加重肺水肿，并应考虑降低肺循环阻力。CWP 低于正常值时，则反映血容量不足，比CVP的灵敏度高。CI即心指数，等于（心率 X每搏输出量）/体表面积。代表每平方米体表面积的每分输出量,非连续指标，正常范围35，降低时提示心功能较差。利尿剂的应用强效袢利尿剂可大量迅速利尿，降低心脏容量负荷， 从而缓解肺淤血，缓解急性左心衰的症状。呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）、托拉塞米静脉应用列为首选。呋塞米，先静脉注射20-40 mg ，继以5-40 mg/h维持，总剂量在起初 6 h 不超过 80 mg ，起初 24 h 不超过 200 mg 。或托拉塞米注射液10-20 mg缓慢静脉注射。其他利尿剂噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（螺内酯）等仅作为袢利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作 为联合用药。一般在利用利尿剂效果不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急 性心衰患者，可加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪25-50 mg , bid，或螺内酯 20-40 mg/d 。临床研究表明，利尿剂剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大