腹腔镜胆道手术并发症及其处理PPT学习教案

1、会计学1 腹腔镜胆道手术并发症及其处理腹腔镜胆道手术并发症及其处理 第1页/共38页 医源性胆管损伤医源性胆管损伤(IBDI)(IBDI)1 术中胃肠道损伤术中胃肠道损伤2 术中出血术中出血3 中转开腹的评价中转开腹的评价4 展望展望5 第2页/共38页 腹腔镜胆道手术中腹腔镜胆道手术中 IBDI IBDI 的因素的因素 预防预防 IBDI IBDI 的对策的对策 IBDI IBDI 的处理的处理 第3页/共38页 第4页/共38页 1.1.1 解剖变异解剖变异“肝十二指肠区肝十二指肠区”个体差异较大。个体差异较大。 常见的易导致常见的易导致IBDIIBDI的情况如下。的情况如下。 (1)(1

2、)胆囊管开口异常：胆囊管开口异常：胆囊管胆囊管 开口位置过高，开口位置过高， 开口于左肝管或右肝管；胆囊管和副肝管并开口于左肝管或右肝管；胆囊管和副肝管并 行行 开口于胆总管；胆囊管与肝总管并行开口于胆开口于胆总管；胆囊管与肝总管并行开口于胆 总管下端；总管下端； (2)(2)右肝管与胆囊管前后或上下并行，存在右肝管与胆囊管前后或上下并行，存在 右侧副肝管。特别是位置较低的副肝管。右侧副肝管。特别是位置较低的副肝管。 第5页/共38页 1.1.2 病理因素急性胆囊炎、病理因素急性胆囊炎、MirizziMirizzi综合征、胆囊萎缩纤综合征、胆囊萎缩纤 维化等疾病导致胆囊及维化等疾病导致胆囊及C

3、alotCalot三角与周围组织形成紧密粘三角与周围组织形成紧密粘 连，增加了术中连，增加了术中IBDIIBDI的风险，嘉兴特产肝硬化、门脉高的风险，嘉兴特产肝硬化、门脉高 压，术中易出血，解剖位置变异等更加大了术中压，术中易出血，解剖位置变异等更加大了术中IBDIIBDI的的 风险。风险。 术前对胆囊情况的预判可以减少术前对胆囊情况的预判可以减少IBDIIBDI的发生。的发生。 例如：胆囊急性炎症情况：有无明显发热、血象如何、例如：胆囊急性炎症情况：有无明显发热、血象如何、 病史长短、病史长短、B B超表现如何。有时我们应将前面所述的病理超表现如何。有时我们应将前面所述的病理 因素联系起来判

4、断因素联系起来判断L.CL.C手术的难度，对术前谈话及术前准手术的难度，对术前谈话及术前准 备均有益无害，当然这需要一个过程的经验积累。备均有益无害，当然这需要一个过程的经验积累。 第6页/共38页 1.1.3 医源因素：医源因素： (1)(1)将胆总管误认为是胆囊管而发生胆总管横断伤；将胆总管误认为是胆囊管而发生胆总管横断伤； (2)(2)牵拉暴露失当：用力牵拉胆囊管，使胆总管走行移位，牵拉暴露失当：用力牵拉胆囊管，使胆总管走行移位， 牵拉成角的胆牵拉成角的胆( (肝肝) )总管被钳夹夹闭后形成总管被钳夹夹闭后形成“压迹性压迹性”狭狭 窄；窄； (3)(3)解剖不清：未明确解剖不清：未明确“

5、三管一壶腹三管一壶腹”的关系的关系 就轻易上就轻易上 钛夹或离断组织；钛夹或离断组织； (4)(4)解剖层次不清导致术中出血，盲目钳夹止血导致损伤；解剖层次不清导致术中出血，盲目钳夹止血导致损伤； (5)(5)探查胆管时，因操作粗暴导致胆总管下端和胆胰肠结探查胆管时，因操作粗暴导致胆总管下端和胆胰肠结 合部损伤。合部损伤。 第7页/共38页 对策（对策（1 1）：）： 要充分认识肝外胆管解剖变异的复杂性， 遵循沿胆囊壶腹向下解剖胆囊管的手术原 则，三管处的解剖一定要反复确认。 第8页/共38页 对策（对策（2 2）：）： 对于脂肪堆积较厚或calot三角粘连致密 者，显露“三管一壶腹”关系往往

6、较困难， 不必强调完全显露肝外胆管。有时胆总管易 见而肝总管却不一暴露，强行暴露又易出血， 我们采取紧贴胆囊分出胆囊管及胆囊动脉， 钝性逐渐分离至肝面明确有无肝外胆管。若 强行分离，必将增加胆道损伤率。 第9页/共38页 对策（对策（3 3）：）： 在解剖calot三角时应尽可能采用钝性 分离法，并应紧贴胆囊，避免电凝止血， 以预防热力灼伤肝外胆管。电凝一般用36 左右（Force2）。 第10页/共38页 对策（对策（4 4）：）： 若看到“金黄色”胆汁，应仔 细查明 其来源，绝不能简单认为胆囊被分破而继 续手术，此 时应及时果断中转开腹，以避 免加重肝外胆管缺损及高位 损伤。 第11页/共

7、38页 对策（对策（5 5）：）： 胆囊颈部结石嵌顿。calot三角致密粘连分 离困 难时，可采用逆行与顺行结合的方法切 除胆囊，可先剖开胆 囊取出嵌顿结石，特殊 情况下可行胆囊大部切除，用电凝法 处理残 余胆囊黏膜，妥善放置腹腔引流管。 第12页/共38页 对策（对策（6 6）：）： 胆囊结石嵌顿，胆囊张力过高，可采用 胆囊穿刺减压，以便对胆囊进行操作。 第13页/共38页 对策（对策（7 7）：）： 胆总管探查取石时，要尽量使用术中胆道 镜取石，减少胆管损伤率。当使用器械取石 时，应格外注意取石器械与胆总管轴线平行 进入，并注意器械的深度，避免粗暴操作。 第14页/共38页 对策（对策（8

8、 8）：）： 我们一直采用三洞法，认为在绝大多数情 况下能完成L.C，也不增加手术时间及IBDI的 发生率。当然想有些胆囊炎症轻的甚至可采 用二洞法。 第15页/共38页 1 13 31 1 手术处理处理原则与开腹胆囊切除手术处理处理原则与开腹胆囊切除 所致的胆道损伤相同，其预后与手术所致的胆道损伤相同，其预后与手术 时机、手术方式是否得当密切相关。时机、手术方式是否得当密切相关。 术中即时发现即时处理，预后好于其术中即时发现即时处理，预后好于其 他损伤类型。他损伤类型。 第16页/共38页 1 13 31 1 (1)(1)胆管修补，腹腔引流术：胆管修补，腹腔引流术： 适合于胆管较小的裂伤、穿

9、孔，如若镜适合于胆管较小的裂伤、穿孔，如若镜 下缝合技术娴熟，可于腹腔镜下完成。下缝合技术娴熟，可于腹腔镜下完成。 或使用钛钉在破损处平行于胆管方向夹或使用钛钉在破损处平行于胆管方向夹 闭，并放置腹腔引流管；如术者无此把闭，并放置腹腔引流管；如术者无此把 握，则应果断中转开腹手术。握，则应果断中转开腹手术。 第17页/共38页 1 13 31 1 (2)(2)开腹胆管修补，开腹胆管修补，T T管引流术：管引流术： 适合于胆管壁部分缺损或撕裂者。常于适合于胆管壁部分缺损或撕裂者。常于 修补下方重修补下方重 新打开胆总管放置新打开胆总管放置T T管引流，管引流， 至少至少6 6个月。个月。 第18

10、页/共38页 1 13 31 1 (3)(3)开腹胆管开腹胆管 端端吻合，端端吻合，T T管引流术管引流术 ：适合于胆管完全离断无明显缺损或适合于胆管完全离断无明显缺损或 者组织缺损者组织缺损5mm5mm对合无张力的损伤对合无张力的损伤 ，同样在吻合下方放置，同样在吻合下方放置T T管留置不少于管留置不少于1 1 年。年。 第19页/共38页 1 13 31 1 (4)(4)开腹胆肠开腹胆肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术：吻合术： 适合于胆管缺损过大，无法对接，尤其适合于胆管缺损过大，无法对接，尤其 是电灼伤致高位胆管横断者。此时胆肠是电灼伤致高位胆管横断者。此时胆肠 吻合口应放置

11、支撑引流管，经肠袢引出吻合口应放置支撑引流管，经肠袢引出 体外，并至少保留体外，并至少保留6 6个月。个月。 第20页/共38页 1 13 31 1 (5)(5)对术后发现较迟或处理较晚的胆对术后发现较迟或处理较晚的胆 道损伤：道损伤： 因局部因素差，手术成功率低，宜先行因局部因素差，手术成功率低，宜先行 胆道引流，待胆道引流，待3 36 6个月后再行二期手术个月后再行二期手术 。 第21页/共38页 1 13 31 1 (6)(6)胆总管夹闭伤：胆总管夹闭伤： 去除钛夹，切除坏死部分，行胆肠吻合去除钛夹，切除坏死部分，行胆肠吻合 ，如无胆管坏死则只需去除钛夹行，如无胆管坏死则只需去除钛夹行T

12、 T管引管引 流术。流术。 第22页/共38页 第23页/共38页 1 13 32 2 内镜诊断和治疗内镜下逆行性胰胆管造 影(ERCP)可在腹腔镜胆道手术后，可疑胆 道损伤时进行，可早期、简便判断胆道损 伤的部位、性质，为内镜和手术治疗胆道 损伤创造条件，是诊断腹腔镜术后胆道并 发症的金标准。内镜治疗技术的迅速发展 也为胆道损伤的微创治疗开辟了新途径。 第24页/共38页 1 13 32 2 经内镜括约肌乳头切开术(EST)、内镜 下鼻胆管引流(ENBD)、放置胆道支架等治 疗方法单纯或 联合使用，可有效保持胆道 通畅，降低胆道内压，促进胆汁 流通，加 速胆漏的闭合。 第25页/共38页 1

13、32 经十二指肠镜行胆道气囊或探 条扩张 及放置塑料支架治疗术后胆管良性狭窄被 认为是处理术后胆道狭窄的首选方案。但 部分病人需长期依赖胆道支架并须多次更 换，提倡早期，并应尽量扩张胆总管，有 时甚至可放尔格支架。 因此对其远期疗效及此种疗法的安全性 和成功率还有待于进一步深入探讨。 第26页/共38页 正确游离胆囊或胆管外周组织的粘连是完 成腹腔镜胆道手术的重要环节。在良好的气腹 下，若网膜、肠管、胃壁 与病灶之间呈疏松粘 连，采用钝性分离难度不大，但应注意 解剖层 次。若粘连致密无法显露病灶与粘崖之间的间 隙， 对所操作部分不能确认或怀疑已形成胆肠 内漏，如胆囊肠漏、胆囊胃十二指肠漏、十二

14、 指肠溃疡与肝十二指肠韧带粘连，应果断中转 开腹。 第27页/共38页 有开腹胆道手术史腹腔内广泛粘连 而导致解剖关系不清，寻找胆囊及胆 总管极为困难此时首先要保证手术 视野清晰因为此时助手的粗暴牵拉 和用力压迫也极易造成空腔脏器穿孔。 第28页/共38页 分离胃 或肠管与腹壁粘连时应尽量紧贴腹 壁用剪刀锐性分离，以防电刀致胃肠道损伤；处 理粘连处血管时，超声刀尽量少夹 取网膜组织， 避免造成肠管血运障碍。处理粘连后。应注意 观察所属肠管局部血运变化，发现血运不良及时 处理。 如若已发现空腔脏器穿孔，应即刻行穿 孔修补术，为保证安全和手术效果，及时中转开 腹手术应是明智的选择。 第29页/共3

15、8页 LC术中常见出血原因为胆囊动脉 损伤和胆囊床广泛渗血。胆囊动脉损 伤的发生与Calot三角的充血水肿、 组织 脆弱、炎症粘连有关；也与 Calot三角的解剖变异，尤其是与胆 囊动脉后支的变异有关，以及与肝硬 化、门脉高压造成肝十二指肠韧带处 曲张静脉丛形成亦有关。 第30页/共38页 预防的方法预防的方法(1)(1)预防的方法预防的方法(2)(2)预防的方法预防的方法(3)(3) 对胆囊动脉 的解剖变异应 有充分认识， 多数情况下但 囊颈部淋巴结 可作为术中寻 找胆囊动脉的 标记。 切断胆囊 管时应注意 剪刀的位置 及深度，不 要误伤胆囊 动脉及其分 支。导致无 法控 制的出 血。 为保

16、证 钛夹钳闭 血管的牢 固性。胆 囊动脉 及 分支不应 过分“骨 骼化”。 第31页/共38页 预防的方法预防的方法(4)(4)预防的方法预防的方法(5)(5) 对术中渗血 较多或止血不十 分满意者可使 用纱布块局部压 迫，常可获得较 好的效 果，尚 须放置肝下间脓 引流管，以利术 后观察。 胆囊动脉近肝面 常有小分支，我们 发现此处在L.C中， 如切除胆囊时过快， 电凝尚不充分，或 较大血管未完全夹 闭，术中可不出血， 术后有时会造成再 出血。 第32页/共38页 腹腔镜胆道手术是一项专业技术很强 的手术，术者必须要有坚实的胆道外科基 础，丰富的临床经验与娴熟的内镜下操作 技巧，能独立处理术中发生的各种并发症。 由于腹腔镜下术者看到的不再是熟悉的腹 腔内三维立体真实视野，而是二维平面术 野映像，不经过专门训练，术者便无法 根据二维影像整合出准确的镜下动作。 第33页/共38页 另外，术者无法像开腹手术那样对欲处 理的病灶做触诊、牵拉、压迫、分离等操 作，手术动作轴向相对性受限，使开腹手 术的许多手技无 法施展或者无法准确到位。 因此腹腔镜手术还需要开腹手 术做其后盾。 在复杂的