医疗整形美容门诊病例模板

1、.重睑术 主诉：单眼皮，影响美观5年余 现病史：患者于5年前无明显诱因发现双侧上睑是“单眼皮”，且上睑较肿，晨起及哭泣时明显，随年龄增长，“单眼皮”及上睑臃肿的形态无明显改善，一直未予诊治，现觉上睑形态影响美观，遂来我院要求手术治疗。 既往史：体健，否认外伤及手术史，否认药物、食物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。 专科情况：头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大、等圆，上、下睑眼睑无外翻，上睑较臃肿，按压双上睑可触及眶内脂肪较多。上睑遮盖角膜上缘约2mm，下睑缘与角膜边缘相接触。双侧上睑形态不对称，睁闭眼时可见左侧重睑皱褶，较窄，右侧未见重睑皱褶。（内眦部见蹼状皮肤皱褶，斜行遮盖内眦角和泪阜。-内眦赘

2、皮）双侧上睑提肌力约为10mm，双眼角膜及结膜未见炎症反应。 辅助检查：血常规:正常；HBsAg：阴性。初步诊断：1.双侧单睑 2. 处理：1，拟于今日在局麻下行“重睑术”。 2，术后抗炎、消肿等治疗。 医师签名： 手术记录1：重睑+内眦切开患者取平卧位，常规消毒铺巾。术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。行双侧内眦设计L型手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，用8-0丝线缝合切口。行双侧上睑局部注射局麻药后，沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤，分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌，暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜，打开眶隔，祛除自然疝出的脂肪，电凝止血。用7-0尼

3、龙线，将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定，双侧同时缝合，并对比。术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。术毕，安返。手术记录2：重睑埋线+内眦横行切口患者取平卧位，常规消毒铺巾。术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。行双侧内眦设计L形手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，祛除多余皮肤，用7-0丝线缝合皮肤。行双侧重睑术。行右侧手术。在重睑线上做两个长约2mm的皮肤切口a、b，用7-0的尼龙线于皮肤切口a点进针，翻转上睑，由结膜面出针c点，再由c点进针经粘膜下至d点出针，相当于b点皮肤切口处，由d点进针翻转上睑至b点出针，由b点进针经皮下至a点出针。结扎线

4、埋植于皮下。依法行于左侧。双上睑外形良好。术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。术毕，安返病室。上睑皮肤松弛矫正+眼袋矫正 主诉：上眼皮松弛、下眼皮臃肿，影响美观15年现病史：患者于15年前无明显诱因发现上、下眼皮出现皱纹，随年龄增长，皮肤逐渐变松，上眼皮遮盖部分视野，下眼皮局部膨隆、突出，影响美观，未予诊治，今来我院就诊，要求手术治疗。既往史：体健，有青霉素类药物过敏史，有妊娠史，否认外伤史、手术史及药物过敏史。专科检查：头颅五官无畸形，上、下睑眼睑无外翻，上睑遮盖角膜上缘约2mm，睁闭眼时可见多层重睑皱褶，双侧皱褶及重睑线形态不对称，上眼睑皮肤松垂，堆积于睑板前，左侧更为严重，睁眼时呈“三

5、角眼状”。上睑皮肤弹性较差，双眼角膜及结膜未见炎症反应。双侧瞳孔等大、等圆，下睑眼睑皮肤松弛下垂，皮肤弹性较差，局部脂肪突出，呈“袋状”，尤以中、内侧为重，表面皮肤颜色偏黑，下睑鼻颧沟于颧沟连成一体。外眦处可见明显鱼尾纹或外眦角下垂；下睑沟凹陷不明显。辅助检查：血常规: 正常；HBsAg：阴性；BS：6.6mmol/L。初步诊断：1.上睑皮肤松弛 2.下睑袋 处理：1.局麻下行“上睑皮肤松弛矫正术+下睑袋矫正术”； 2.术后抗炎、止血等对症治疗。 医师签名： 眼袋分型：1、单纯皮肤松弛型；2、眶脂肪脱垂型；3、单纯眼轮匝肌肥厚型；4、混合型。严重程度可分为轻度、中度、重度。手术分型：经皮肤入路

6、法（外路法）、经结膜入路法（内路法）内路法适用于年轻人袋内容物轻度膨出的下睑眼袋。术前检查;1坐位、仰卧位检查：有无下睑松弛性外翻、睑球分离、上睑外侧皮肤松弛下垂、外眦角移位、鱼尾纹的程度和走向。2、睁闭眼、张开口试验：估计多余的皮肤量. 下睑袋矫正术-（弓状缘释放、眶脂肪保留的下睑袋矫正术） 主诉：下眼皮皱纹伴臃肿，影响美观15年余现病史：患者于15年前无明显诱因发现下睑出现皱纹，随年龄增长，皮肤逐渐变松，下睑局部膨隆、突出，一直未予诊治，近年来，自觉下睑形态严重影响美观，今来我中心就诊，要求手术治疗。既往史：既往体健，否认外伤史、手术史及药物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。专科检查：头颅

7、五官无畸形，上、下眼睑无外翻，结膜可见轻微充血及水肿，下眼睑皮肤松垂，局部静态性皱纹较多，皮肤弹性稍差，局部脂肪突出，呈“袋状”，尤以中、内侧为重；下睑沟 略有凹陷。辅助检查：血常规: 正常；HBsAg：阴性；血糖：5.6mmol/L。初步诊断：下睑袋 处理：1.局麻下行“下睑袋矫正术”； 2.术后抗炎、止血等对症治疗。 医师签名： 手术记录1：外切术前拍照,于双下睑缘约0.3cm处设计并标画手术切口线。患者平卧位，常规消毒铺巾。行右侧下睑术区局部麻醉，沿术前设计的切口线切开皮肤，用眼科剪将皮肤与肌肉分离至眶缘，在切口线下5mm左右切开肌肉，完整暴露眶隔前筋膜，贴近眶缘切开眶隔前筋膜，打开眶内

8、脂肪，充分止血，取5-0尼龙线将眶隔及框内脂肪固定于眶骨膜上，取7-0尼龙线缝合眶隔前筋膜，将眼轮匝肌向外上方提紧吊于眶外缘骨膜上，祛除多余的眼轮匝肌，嘱患者向上睁眼，祛除多余皮肤，观察下睑外形良好，用8-0尼龙线缝合切口。依法行左侧手术，双侧对比观察满意，术程顺利，术中出血少，安返。手术记录2：内切术前拍照。患者平卧位，常规消毒铺巾。分别于双下睑睑结膜，及下睑带术区行局部麻醉。横行切开下睑结膜，局部剥离，达眶膈后，打开眶隔，祛除自然疝出的内,中,外眶内脂肪，并止血。术毕，术区加压包扎。假体隆鼻术主诉：鼻梁较低，影响美观5年余 现病史：患者自诉于5年前发现鼻梁及鼻根较低，随年龄增长鼻部不断发育

9、，鼻梁部形态变化不明显，。一直未予诊治，自觉鼻部形态影响面部美观，（近年来此感觉愈加强烈），今到我院，要求手术治疗，改善鼻部形态。既往史：既往体健，否认外伤、手术及输血史，否认药物、食物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。专科情况：鼻部居中，鼻梁无明显偏斜，鼻梁及鼻根部较低，鼻根位于内眦连线水平，鼻面角约为20，鼻尖、鼻翼、鼻小柱形态尚可；双鼻道通畅，鼻小柱及鼻中隔无偏斜，鼻道内未见炎性分泌物。 辅助检查：血常规:正常；HBsAg：阴性。初步诊断：低鼻梁 处理：1，拟于今日局麻下行“假体隆鼻术”； 2，术后抗炎、消肿等治疗。 医师签名： 手术记录：患者取平卧位，常规消毒铺巾。取耳软骨备用。于右侧

10、鼻孔缘，鼻尖处局部注射局麻药。于右侧鼻孔缘切口切开皮肤，向鼻尖局部剥离，见鼻假体，用血管钳钳夹，取出鼻假体。于鼻部设计画线，根据患者鼻部情况雕刻假体，固定耳软骨于鼻假体鼻尖处，并浸泡于消毒液。沿右鼻孔缘切口，按画线指示沿鼻翼软骨和鼻骨表面分离，分离范围上达鼻部黄金点，下至鼻尖，鼻小柱亦行剥离。将雕刻好的鼻假体置入剥离腔内，调整至位置居中，鼻形良好。用6-0尼龙线间断缝合手术切口。术毕。1.低鼻梁2.阔鼻3.歪鼻 （隆鼻+鼻尖缩小+截鼻骨+鼻翼缩小）主诉：鼻部形态欠佳，影响美观5年余现病史：患者于5年前无意中发现鼻部较为宽大，随年龄增长，鼻部伴随面部不断发育，于青春期结束后，鼻部形态基本稳定，自

11、觉鼻部较为宽大，鼻梁较低，一直未予诊治，近年来自觉鼻部形态影响美观，今来我院，要求手术治疗。既往史：既往体健，否认外伤、手术史及麻醉史，否认高血压史及药物过敏史。专科检查：鼻部居中，鼻梁呈凸向左侧的弧形，弧形顶点距中线距离约3mm，鼻根部较低，位于内眦连线水平。鼻梁稍低、宽大，鼻面角约为20。鼻梁中部宽度大致等于内眦间距，鼻尖部较低，宽大，呈“球形”，鼻尖部毛孔粗大，有多个点状凹陷，鼻尖表现点不明显。鼻翼宽大，双鼻翼宽度大于内眦间距，鼻小柱较短，居中，鼻小柱长度大致等于鼻尖上下小叶的高度；双鼻道通畅，鼻中隔无偏斜，鼻道内无脓性分泌物。初步诊断：1. 低鼻梁2. 阔鼻 3.歪鼻处理：1，拟于今日

12、局麻下行“1.假体隆鼻术2.鼻骨截骨术3.鼻尖缩窄术4.鼻翼缩窄术”；2，术后抗炎、消肿等治疗。 医师签名：手术记录：（重睑修复术+鼻综合整复术+下颏注射物取出术、假体隆颏术） 患者取平卧位，常规消毒铺巾，术前于双上睑设计并标画拟重睑线。上睑局部注射局麻药后，沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤，祛除部分皮肤，分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌，取出所有埋线，暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜，剪开眶隔，祛除疝出的多余脂肪，电凝止血。用7-0尼龙线，将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定，双侧同时缝合，并对比。双上睑外形良好。术毕。6：全麻生效后，患者取平卧位，术区常规消毒、铺巾。取耳甲腔软骨备用。术前设

13、计画线。鼻部局部注射局麻药，取“飞鸟形”切口，沿鼻小柱切口切开皮肤，向鼻尖局部剥离，按画线指示沿鼻翼软骨和鼻骨表面分离腔隙，分离范围上达鼻部黄金点，下至鼻尖，鼻小柱亦行剥离。用刮勺刮取注射物，注射物不明，反复冲洗腔隙，暴露鼻中隔软骨，截取所需的中隔软骨。根据患者鼻部情况雕刻假体，并浸泡于庆大盐水中。将取下的中隔软骨及部分耳软骨固定于鼻中隔软骨上，修剪大翼软骨及周围的软组织，调整大翼软骨的位置，将雕刻好的鼻假体置入剥离腔内，调整至位置居中，观察外形良好。逐层缝合皮肤 。双侧鼻孔填塞膨胀海绵，取耳软骨处打包。在龈齿沟的唇侧唇系带右侧纵行切开黏膜,肌肉组织,至颌骨颏突骨膜上 ,然后用骨膜剥离子于骨膜

14、下剥离至颏部，按预先设计的范围分离出骨膜下腔隙，见注射物于各层次，注射物不明，取出并反复冲洗腔隙，雕刻硅胶假体，浸于碘伏中，再将雕刻好的假体硅胶置入剥离的腔内，调整假体位置，至外形满意。行肌层,黏膜层间断缝合，外固定防止假体移位。术毕，术程顺利，术中出血少，麻醉效果满意。自体脂肪颞部填充+隆鼻+隆下颌 主诉：面部形态欠佳，影响美观15年 现病史：患者自诉于15年前进入青春期后即发现鼻部塌陷、下颌部短小、头部“太阳穴”处凹陷，随年龄增长，面部形态有较大改变，于20岁时面部五官形态固定，但鼻部、下颌及颞部形态未见较大变化。无伴恶心、乏力、头晕头痛等症，无黄疸，无明显消瘦，一直未到外院就诊。现自觉面

15、部形态欠佳，影响美观及自信，遂来我院要求手术治疗，门诊以“1.颞部凹陷 2.鞍鼻 3.下颌后缩”收住入我科。近日来，患者精神状态良好，睡眠及饮食正常，大小便正常。 既往史：既往体健，否认外伤及输血史，否认药物过敏史。 个人史：生于原籍，无外地长久居住史，无血吸虫、毒物接触史；平日生活起居规律，无烟酒嗜好，无性病冶游史。 月经史：13岁，3-6/26-30,2011-6-20，量中色红，无血块及痛经，白带适量，无异味。 婚育史：未曾婚育。家族史：否认家族遗传病史及相关病史。 专科情况:头颅呈菱形，额部稍窄，颞部较平，颞肌欠发达，咬牙时颞部隆起不明显。鼻梁向下塌陷，形如马鞍，鼻翼、鼻孔形态尚可；双

16、鼻道通畅，鼻小柱及鼻中隔无偏斜，鼻道内无脓性分泌物。下颌部前凸但颏部发育不足，颏部后缩。 辅助检查：WBC:5.8109/L；N：4.0109/L；L：26.4%；HBsAg：阴性。 入院诊断：1.颞部凹陷 2.鞍鼻 3.下颌后缩 医师签名： 假体隆颏术主诉：下巴较短25年，隆下巴术后不满意，影响美观3年现病史：患者于25年前无明显诱因发现下巴较短，随年龄增长，面部骨骼形态略有改变，但下巴较宽较短，于2009年到我院就诊，在局麻下行“隆颏术”，术后自觉下巴形态明显改善，但下巴前翘仍不满意，影响美观，现来我院要求手术治疗。既往史：既往体健，否认外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。 专科情况：头颅

17、五官无畸形，双侧瞳孔等大、等圆，颏部形态短小、后缩，微笑时，颏下肌肉略向左偏斜，下颌骨颏部大致对称，触摸下颌骨连续，未明显触及假体外缘。辅助检查：血常规:正常；HBsAg：阴性。 初步诊断：1.下颏后缩 2.隆颏术后不满意 处理：1，拟于今日局麻下行“隆颏术”； 2，术后抗炎、消肿等治疗。 医师签名：手术记录：患者取平卧位，常规消毒铺巾。术前设计画线，根据患者下颏部情况雕刻假体，并浸泡于消毒液。颏部局部注射局麻药后，在龈齿沟的唇侧0.5cm处横行切开黏膜，肌肉组织，至颌骨颏突骨膜上，然后用骨膜剥离子于骨膜下剥离至颏部，按预先设计的范围分离出骨膜下腔隙，将雕刻好的假体置入剥离的腔内，调整假体，至

18、外形满意。行骨膜层、肌层、黏膜层间断缝合，外固定防止假体移位。术毕，安返病房。自体脂肪丰颞主诉：太阳穴凹陷，影响美观20年余现病史：患者于20年前无明显诱因发现太阳穴处较平，额头较窄，随年龄增长，面部骨骼逐渐发育，太阳穴处略有凹陷，一直未予以诊治，现因太阳穴处凹陷，影响美观，遂来我院要求手术治疗。既往史：曾患有“病毒性心肌炎”，现已治愈，曾于3年前在当地医院行“上睑皮肤松弛矫正+眼袋祛除术”否认肝病史，否认高血压史及药物过敏史。 专科情况：头颅呈菱形，额部稍窄，额颞角明显，颞区局部凹陷，上至额颞角，前至眶外缘，下至颧弓上缘，后至发际缘，头发内颞区凹陷不明显，颞肌欠发达，咬牙时颞部未见明显隆起。

19、辅助检查：WBC:5.5109/L；N:3.7109/L；L%：27.4%；BS：6.6mmol/L；HBsAg：阴性。 初步诊断：颞部凹陷 处理：1，拟于今日局麻下行“颞部填充术”； 2，术后抗炎、消肿等治疗。 医师签名：手术记录：（自体脂肪丰全面部）患者取卧位，常规消毒铺单。于肚脐旁行利多卡因局麻，切开一个0.5cm长小切口，于切口处进针，注入肿胀液500ml。抽取脂肪220ml，离心机分离后脂肪130ml。静脉抽取30ml新鲜血液，离心机分离后将血清与分离后的脂肪混合。于面部标画设计线。于额部注入38ml脂肪，以手指按压塑形。于颞部处注入脂肪，左边15ml，右边10ml，以手指按压塑形。

20、双侧基本一致。于泪沟处注入脂肪，左右各1ml，以手指按压塑形。于鼻部处注入2.7ml脂肪，以手指按压塑形。于左右苹果肌左右各注入脂肪5ml、4ml，以手指按压塑形，双侧基本一致。于双侧面颊左右注入脂肪8ml、8.5ml，以手指按压塑形。于鼻唇沟处注入脂肪左右各3ml，以手指按压塑形。于唇部注入2.5ml脂肪，以手指按压塑形。于下巴处注入10ml脂肪，以手指按压塑形。术毕，安返病房。哺乳后乳腺萎缩（假体） 主诉：哺乳后乳房形态欠佳，影响美观20年 现病史：患者自诉于20年前生育、哺乳12个月后开始发现乳房萎缩、胸部皮肤松弛，随时间推移，乳房体积不断减少，并于哺乳后1年左右，乳房大小、形态固定，7

21、年后再次生育，未哺乳，随年龄增长，乳房形态又略减小，无伴恶心、乏力、头晕头痛等症，无黄疸，无明显消瘦。一直未曾到外院就诊，近年来自觉乳房形态欠佳，影响美观，并逐渐影响其自信，今来我院要求手术治疗，门诊以“产后乳腺萎缩”收住入我科。近日来，患者精神状态良好，睡眠及饮食正常，大小便正常。 既往史：既往体质一般，有“甲状腺”手术史（具体诊疗不详），否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史及输血史，否认食物、药物过敏史。专科情况:双侧乳房扁平，大小、形态大致对称，乳房底盘半径约4cm，突度约2.5cm，大小约110ml；乳房皮肤柔软、弹性较差，乳房皮肤无瘢痕，皮下及乳腺组织主要分布内、外下象限，较少；乳房

22、未触及包块及结节，无触痛，可触肋骨外形，乳房活动度尚可,腋窝淋巴无肿大；胸围约78cm，双乳头间距约17cm，胸乳线左侧约：18cm，右侧约：18cm。 辅助检查:血常规：WBC:5.5109/L；N: 3.8109/L；L%:22.6%；N%：69.0%；凝血四项：PT: 11.7s；TT:12.5s；APTT:33s；FIB：3.185 g/l；肝肾尿常规正常；输血前四项：均阴性； ECG:正常心电图；乳腺B超：双侧乳腺小叶增生。 入院诊断：哺乳后乳腺萎缩 医师签名： 手术记录患者取平卧位，外展双上肢。常规消毒铺巾。 待全麻生效后，先行右侧手术，局麻乳晕，继于胸大肌后间隙注射肿胀液（肿胀液

23、配比：500生理盐水+肾上腺素0.75ml）80ml。沿标记线切开皮肤及皮下组织，放射状切开乳腺组织，剥离胸肌筋膜后间隙，向下分离出新的乳房下皱襞。 同法分离左侧腔隙，双侧腔隙以冲洗液冲洗，双侧分别曼托硅胶假体左侧235ml，右侧235ml，调整假体形态至满意，通过腋下切口于双侧腔隙留置负压引流管。逐层缝合切口，固定引流管，并抽吸引流管至负压。术毕，麻醉清醒后，安返。哺乳后乳腺萎缩（自体脂肪丰乳） 主诉：产后乳房形态欠佳3年 现病史：患者自诉于3年前生育、哺乳后开始发现乳房萎缩、胸部皮肤松弛，随年龄增长，乳房体积不断减少，哺乳后半年左右，乳房大小、形态基本稳定，无伴恶心、乏力、头晕头痛等症，无

24、黄疸，无明显消瘦。未曾到外院就诊。现自觉乳房形态欠佳，影响美观及自信，遂来我院要求手术治疗，门诊以“产后乳腺萎缩”收住入我科。近日来，患者精神状态良好，睡眠及饮食正常，大小便正常。 既往史：既往体健，自诉于十多年前在当地医院行“右侧腹股沟疝修补术”（具体不详），否认药物过敏史，否认外伤及输血史。 个人史：生于原籍，否认外地长久居住史，否认血吸虫、毒物接触史；平日生活起居规律，否认烟酒嗜好，否认性病冶游史。 月经史：12岁，3-6/24-28,2011-8-2，量中色红，无血块及痛经，白带适量，无异味。 婚育史：适龄婚育，配偶及子女体健。家族史：否认家族遗传病史及相关病史。 专科情况：双侧乳房扁

25、平，大小、形态不对称，乳房半径左侧约5cm，右侧约6cm，突度约2.5cm，大小约左侧约180ml，右侧约200ml。皮肤柔软光滑，乳房皮肤无瘢痕。双侧乳头大致对称，皮下及乳腺组织分布均匀，较少。乳房未触及包块及结节，无触痛，可触肋骨外形，乳房活动度尚可,腋窝淋巴无肿大。胸围约84cm，双乳头间距约21cm，锁骨中点至乳头距离约15cm，胸乳线约16cm，乳头至乳房下皱襞距离左侧约7cm，右侧约8cm。 辅助检查： 血常规：WBC: 3.9109/L；N: 2.5109/L；L%: 28.8%；BS：5.3mmol/L；凝血四项：PT: 12.6s；TT: 10.2s； APTT:25.4s；

26、 FIB：278mg/dl；肝肾尿常规正常； ECG:正常心电图；输血前四项：阴性；乳腺B超：双侧乳腺未探到明显肿块。 入院诊断：1.产后乳腺萎缩 2.鼻唇沟凹陷 医师签名： 哺乳后乳腺萎缩（自体脂肪丰乳第二次） 主诉：丰胸术后形态不满意3个月 现病史：患者因“产后乳房形态欠佳3年”，于2011年8月17日来我院就诊，诊断为“产后乳腺萎缩”，于当日在全麻下行“自体脂肪细胞丰乳术”，于术后第7天拆除吸脂孔及脂肪注射孔缝线，当时胸部较肿，随时间推移，乳房肿胀逐渐消退，于术后1个月时自觉乳房形态满意，近2个月来乳房大小略有减小。自觉乳房形态没有达到自己理想形态，影响美观及自信，遂来我院要求再次矫正，

27、门诊以“1.产后乳腺萎缩 2.自体脂肪丰乳术后”收住入我科。近日来，患者精神状态良好，睡眠及饮食正常，大小便正常。 既往史：既往体健，自诉于10多年前在当地医院行“右侧腹股沟疝修补术”（具体不详），否认药物过敏史，否认外伤及输血史。 个人史：生于原籍，否认外地长久居住史，否认血吸虫、毒物接触史；平日生活起居规律，否认烟酒嗜好，否认性病冶游史。 月经史：12岁，3-6/24-28,2011-1-22，量中色红，无血块及痛经，白带适量，无异味。 婚育史：适龄婚育，配偶及子女体健。家族史：否认家族遗传病史及相关病史。专科情况：双侧乳房呈“袋状”，大小、形态大致对称，乳房半径约6cm，突度约3cm，大

28、小约约270ml。皮肤柔软光滑，乳房下皱襞内侧可见长约3mm切口瘢痕，呈淡褐色，局部平整。双侧乳头大致对称，皮下及乳腺组织分布均匀，乳房上极组织量较少。乳房未触及包块及结节，无触痛，可触肋骨外形，乳房活动度尚可,腋窝淋巴无肿大。辅助检查： 血常规：WBC: 5.8109/L；N: 4.5109/L；L%: 18.1 %；凝血四项：PT: 14.3s；TT: 11.1s； APTT:30.4s； FIB：458mg/dl；肝肾尿常规正常； ECG:正常心电图；输血前四项：阴性；乳腺B超：双侧乳腺未探到明显肿块。 入院诊断：1.产后乳腺萎缩 2.自体脂肪丰胸术后 医师签名： 鼻整形术后二次修复术+

29、植眉术 主诉：鼻部、眉部整形术后形态欠佳，影响美观半年现病史：患者于2011年9月份因“隆鼻术后形态欠佳、眉形不佳”，到岳阳市亚美整形医院就诊，行“鼻假体取出+隆鼻术+切眉术”（具体不详），术后恢复可出院时鼻部及眉部较肿胀，切口如期愈合拆线，术后三个月左右鼻部完全恢复，自觉鼻部形态不自然，鼻子长度不足，眉毛稀少，眉形丑陋，无伴恶心、乏力、头晕头痛等症，无黄疸。随年龄增长，鼻部外观无明显改变。其间未予再次诊治，今来我院，强烈要求手术修复鼻部及眉部，门诊拟“1.隆鼻术后形态不良 2.切眉术后”收住入我科。近日来，患者精神较为偏执，睡眠及饮食正常，大小便正常。 既往史：既往体健，于10余年前在外院行

30、“隆鼻术”（具体不详），否认外伤、输血史，否认药物过敏史。 个人史：生于原籍，否认外地长久居住史，否认血吸虫、毒物接触史；平日生活起居规律，否认烟酒嗜好，否认冶游史。 月经史：13岁，3-6/26-30,2012-3-22，量中色红，无血块及痛经，白带适量，无异味。 婚育史：尚未婚育。家族史：否认家族遗传病史及相关病史。 专科情况：鼻梁居中，鼻根部较宽，鼻背挺直，鼻根部大致位于“黄金点”，鼻尖部较低，较圆、上翘，鼻尖表现点不明显，鼻翼、鼻孔形态尚可；双鼻道通畅，鼻小柱、鼻中隔未见偏斜，鼻道内无脓性分泌物。触摸鼻背可及假体外形，稍用力可推动假体移动。颏部形态短小、后缩，下颌骨颏部大致不对称，触摸

31、下颌骨连续，未明显触及颏角骨性隆突。眉毛稀疏，眉形短小，眉上缘中外2/3处见线形瘢痕，局部平整。辅助检查：血常规：WBC: 5.7109/L；N: 3.2109/L；L%:33.7%；N%：55.2%；凝血四项：PT: 15.8s；TT: 12.0s； APTT:32.8s；FIB：322mg/dl；肝肾尿常规正常； ECG:正常心电图；输血前四项：阴性。 入院诊断：1.假体隆鼻术后形态不良 2.鼻尖圆钝 3.颏后缩 4.切眉术后 医师签名：注射丰乳术后感染 主诉：注射丰胸术后11年，右乳房胀痛1个月 现病史：患者本人诉于2001年在湖南省中医附二医院行“注射丰乳术”，术后自觉形态及手感尚可，

32、随时间推移，双侧乳房形态未见明显变化，1个月前在公园运动后，右侧乳房出现肿胀、疼痛，无伴黄疸，无消瘦，无头晕、头痛、恶心、呕吐等症，到当地诊所打消炎针治疗10天左右，乳房肿胀加重，伴痒痛等症，又到湖南省肿瘤医院检查，其建议来我院就诊，今来我院要求手术治疗，门诊以“注射丰乳术后”收住入我科，近日来，患者精神状态良好，睡眠及饮食正常，大小便正常。 既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，预防接触史不详，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。 个人史：生于原籍，否认外地长久居住史，否认血吸虫、毒物接触史；平日生活起居规律，否认烟酒等不良嗜好，否认性病冶游史，否认重大精神创伤史。 月经史：13岁

33、，3-6/26-30,2012-9-25，量中色红，无血块及痛经，白带适量，无异味，无痛经史。 婚育史：22岁结婚，婚后顺产 1子（20岁），配偶及子体健。家族史：父母、兄弟姐妹均体健，否认家族遗传病史。 专科情况：双侧乳房大小、形态不对称，右大左小，右侧乳房高度肿胀，表面皮肤发红，表皮发亮，乳房底盘直径左侧约12cm，右侧约13cm，左侧突度约4cm，右侧突度约7cm，大小左侧约200ml，右侧约500ml，右侧乳头较左侧高约3.5cm，右乳房明显触痛，触之较韧，左侧乳房触软，挤压可及深部注射物流动，乳腺组织分布欠均匀，挤压乳房深部可及较软的注射物。乳房活动度尚可，乳房下皱襞距乳头垂直距离左

34、侧约6cm，右侧约8cm。双侧乳房下皱襞近中性处见点状针刺瘢痕，左侧直径约2mm，右侧直径约3mm，局部发红、表皮破溃、有少许渗液，渗液有臭味。辅助检查：血常规：WBC: 7.3109/L；N: 4.9109/L；L%: 27.6%；N%：67.0%；凝血四项：PT: 12.2s; TT: 12.0s; APTT: 34.1s FIB：5.140g/l；肝肾尿常规正常； ECG:正常范围心电图；胸片：未见异常；HBsAg: 阴性；HIV: 阴性；HCV: 阴性；TP：阳性；湖南省肿瘤医院乳腺B超：1.双乳腺未见明显肿块；双腋下未见明显增大淋巴结； 2.双侧乳腺隆乳术后右侧乳腺组织后方无回声区较

35、左乳增厚。 入院诊断：注射丰乳术后右乳房感染医师签名： 吸脂 主诉：腰腹部、手臂脂肪堆积过多，形态不佳5年 现病史：患者自诉近5年来，进食较多及好食高热量零食，较少运动，体重逐渐增加，全身多处脂肪开始沉积，尤其在腰部、腹部、手臂、臀上部最为明显，无发热，无畏寒及其他伴随症状，亦未到其他医疗机构进行诊疗。现因腰腹部、手臂及臀上部赘肉较多，影响体形及心理，来我院就诊要求手术治疗，以“局部肥胖”收入我科住院。近期患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常。既往史：既往体健， 有“剖宫产术”史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，否认外地

36、长久居住史，无血吸虫、毒物接触史；平日生活起居规律，无烟酒嗜好，无性病冶游史。 月经史：13岁，4-5/26-30，2012-10-23，量中色红，无血块及痛经，白带适量，无异味。 婚育史：23岁结婚，育有1子，丈夫及儿子均体健。家族史：无特殊遗传病及相关病史可询，无家族性肥胖史。 专科情况：腹部膨隆，腰腹部皮肤稍松弛，腹部可见“妊娠纹”，未见胃肠型及蠕动波，腹部无压痛及反跳痛，腰腹部触之较软，提捏可见皮下脂肪较厚，约4cm，腰腹部及髂腰部、臀上部可见脂肪堆积下垂，腹围：92cm，腰围约79cm，臀围约97cm。肩胛部可见脂肪堆积下垂，皮下脂肪厚约1.5cm，双手臂皮肤光滑，未见红肿、破溃；双

37、上臂提捏可见皮下脂肪较厚，约3cm，上臂围左侧约31cm，右侧约30cm，腋窝淋巴结未扪及肿大。辅助检查血常规：WBC：5.3109/L；N：3.8109/L；L%：20.5%；N%：72.6%；凝血四项：PT: 12.3s；TT:11.9s；APTT:27.7s；FIB：3.529g/l； 尿常规：正常；肝肾功能血糖：正常 ECG:正常心电图；输血前常规：HBsAg：阴性；HIV：阴性；HCV：阴性；TP：阴性。 初步诊断：局部肥胖（腰腹、臀上、上臂） 医师签名：手术记录：1：待麻醉生效后，患者取俯卧位，常规消毒铺巾。于设计画线切口线行局部浸润麻醉。通过小切口，向腰背部注射肿胀麻醉液（肿胀液

38、配置：每1000ml 0.9%NS+1.0 ml 0.1%肾上腺素+20ml利多卡因）均匀呈扇形将肿胀液注入到腰背部深浅层脂肪内，在连接负压吸脂机，均匀呈扇形抽出深浅层脂肪。外形满意，小敷贴覆盖切口皮肤。俯卧变平卧，常规消毒铺巾。于肚脐取两个小切口及髂前上棘的连线中点取一小切口，均匀呈扇形将肿胀液注射到腹部深浅层脂肪内，在连接负压吸脂机，均匀呈扇形抽吸腹部深浅层脂肪。外形满意，67-0尼龙线缝合切口皮肤。腰腹部共注入肿胀液约1500ml，共抽出混合液约2500ml，纯脂肪约1900ml。术毕，术区加压包扎。麻醉满意，手术顺利，少量出血，安返病房。病程记录 首 次 病 程 记 录2012-11-

39、19，12:10一、病历特点：（1）中年女性，46岁，病程5年（2）临床表现：腰腹部、手臂脂肪堆积过多，形态不佳5年（3）既往史：既往体健， 有“剖宫产术”史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。（4）查体：腹部膨隆，腰腹部皮肤稍松弛，腹部可见“妊娠纹”，未见胃肠型及蠕动波，腹部无压痛及反跳痛，腰腹部触之较软，提捏可见皮下脂肪较厚，约4cm，腰腹部及髂腰部、臀上部可见脂肪堆积下垂，腹围：92cm，腰围约79cm，臀围约97cm。肩胛部可见脂肪堆积下垂，皮下脂肪厚约1.5cm，双手臂皮肤光滑，未见红肿、破溃；双上臂提捏可见皮下脂肪较厚，约3cm

40、，上臂围左侧约31cm，右侧约30cm，腋窝淋巴结未扪及肿大。（5）辅助检查：血常规：正常；凝血四项：正常； 尿常规：正常；肝肾功能血糖：正常 ECG:正常心电图；输血前常规：均阴性。二、拟诊讨论： 患者中年女性，因“腰腹部、手臂脂肪堆积过多，形态不佳2年”入院，经详细询问病史及体查后，目前拟诊为：局部肥胖（腰腹、臀上、上臂）。诊断明确，无需鉴别。三、病例分型：A型四、诊疗计划：（1）完善相关检查；（2）择期行手术治疗。 2012-11-19，12:20 xxx主治医师查房，患者，女，46岁，因“腰腹部、手臂脂肪堆积过多，形态不佳5年”入院，入院后体查：腹部膨隆，腰腹部皮肤稍松弛，腹部可见“妊娠纹”，未见胃肠型及蠕动波，腹部无压痛