ards镇静镇痛PPT课件

1、ards镇静镇痛 ARDS的镇静镇痛 ards镇静镇痛 ARDS-名称及由来 19671967年年AshbaughAshbaugh等首先描述等首先描述 “ “成人中的急性呼吸窘迫成人中的急性呼吸窘迫” ” (Acute Respiratory (Acute Respiratory Distress in adults)Distress in adults) 19711971年年PettyPetty等正式命名为综合征等正式命名为综合征 “ “成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征” ” (Adult Respiratory (Adult Respiratory Distress syndrome)

2、Distress syndrome) 19921992年美欧共识会议（年美欧共识会议（AECCAECC） l重新定义和命名重新定义和命名 l改称改称: :急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Acute Respiratory Distress syndrome)Distress syndrome) l首次提出急性肺损伤的概念（首次提出急性肺损伤的概念（ALIALI） ards镇静镇痛 AECC定义与标准（1992） 起病PaO2/FiO2胸片PAWP (mmhg) ALI急性300双侧浸润18 ARDS急性200双侧浸润18 或无左房高压的临床证据或无左

3、房高压的临床证据 颇多质疑：颇多质疑： 急性起病确切时间？急性起病确切时间？ 作为主要诊断标准的作为主要诊断标准的PaO2/FiO2PaO2/FiO2不考虑不考虑PEEPPEEP和和FiO2FiO2 胸片双侧浸润，判读者之间的差异？程度与范围？胸片双侧浸润，判读者之间的差异？程度与范围？ PAWPPAWP可靠性和实用性？可靠性和实用性？ ALIALI和和ARDSARDS仅分两级，敏感性和特异性？仅分两级，敏感性和特异性？ ards镇静镇痛 中华呼吸病分会诊断标准中华呼吸病分会诊断标准( (草案草案) ) 有发病的高危因素有发病的高危因素 急性起病, 呼吸频数和（或)呼吸窘迫 低氧血症：ALI时

4、动脉血氧分压（PaO2）/吸氧 浓度（FiO2）300 mmHg （1mmHg=0.133kPa）；ARDS时 PaO2/FiO2200 mmHg 胸部X线检查两肺浸润阴影 PCWP18 mmHg或临床上能除外心源性肺水 肿 中华医学会呼吸病分会中华医学会呼吸病分会, 中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2000, 23:203 ards镇静镇痛 欧洲重症医学会（ESICM)第46次年会 （德国柏林，2011年10月5日） 急性呼吸窘迫综合征的柏林定义急性呼吸窘迫综合征的柏林定义 时程已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内 胸部影像 学a 双肺斑片影不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结 节解

5、释 水肿起源 无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰 竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估 (例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。 ards镇静镇痛 急性呼吸窘迫综合征的柏林定义急性呼吸窘迫综合征的柏林定义 ARDS 轻度轻度中度中度重度重度 发病时间发病时间已知的临床侵害后已知的临床侵害后1周内发生周内发生/或加重呼吸症状或加重呼吸症状 低氧血症低氧血症 PEEP或或CPAP5 cmH2O PaO2/FiO2 201-300 PEEP或或CPAP5 cmH2O PaO2/FiO2 200 PEEP或或CPAP10 cmH2O PaO2/FiO2 100 肺水肿原因肺水肿原因呼吸衰

6、竭不能完全用心衰或液体超负荷解释呼吸衰竭不能完全用心衰或液体超负荷解释 影像学异常影像学异常双侧致密影双侧致密影双侧致密影双侧致密影至少至少3个象限致密个象限致密 影影 其他生理紊其他生理紊 乱乱 N/AN/A VECORR（10L/min) 或静态顺应性或静态顺应性 40ml/cmH2O lPaCO2PaCO2（40mmHg40mmHg）标化的分钟通气量）标化的分钟通气量(VECORR)=VE(VECORR)=VEPaCO2/40mmHgPaCO2/40mmHg） ards镇静镇痛 ards镇静镇痛 0 20 40 60 80 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93

7、 94 95 96 97 98 年年 死亡率死亡率 (%) Milberg JAMA 1995; 273:306 ards镇静镇痛 ARDS的治疗的治疗 任务艰巨，但有进步任务艰巨，但有进步 ards镇静镇痛 改善ARDS预后的治疗 小潮气量保护性通气策略 肌松剂在ARDS中的应用 ards镇静镇痛 小潮气量降低小潮气量降低ALI/ARDSALI/ARDS患者死亡率患者死亡率 ards镇静镇痛 肌松剂改善肌松剂改善ALI/ARDSALI/ARDS患者预后患者预后 ards镇静镇痛 肌松剂改善ARDS的可能机制 降低氧耗 促进人机协调 改善氧合 预防或减轻呼吸机相关性肺损伤 镇静镇静ARDS?A

8、RDS? ards镇静镇痛 强烈持久的应激反应对机体造成的损害 交感神经兴奋交感神经兴奋 神经神经- -内分泌内分泌- -免疫系统的变免疫系统的变 化化 炎性反应炎性反应 ards镇静镇痛 镇静镇痛有无必要！ “又动了，再加个钉子！” ards镇静镇痛 ICU环境因素 噪音 医护操作 (翻身、胸部物理治疗、 吸痰、穿刺或置管、内 窥镜检查、大换药等) No place is more phobic than ICU 没有哪个地方比ICU更恐怖了！ ards镇静镇痛 镇静的必要性 推荐意见：所有的危重病患者都有权 利获得足够的镇痛、镇静治疗。(C级) 中华医学会重症医学分会. 重症加强治疗病房病

9、人镇痛和镇静治疗指南(2006). 中国实用外科杂志, 2006,26(12):893 ards镇静镇痛 中国ICU的镇静现状 系统镇静 以镇痛为基础，有镇静计划和目标 根据SAS或BIS评分调节镇静剂量 连续镇静 无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量 无镇痛或间断给予镇痛药治疗 间断镇静 仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛药 无镇静 未给予任何镇痛、镇静剂 马朋林 中国危重病急救医学 2008 ards镇静镇痛 中国ICU的镇静现状 镇静计划总例数(%)MV例数(%) 系统镇静24(10.3)24(14.7) 连续镇静73(31.2)58(35.6) 间断镇静27(11.5)20(1

10、2.3) 无镇静110(47.0)61(37.4) 合 计234(100)163(100) ards镇静镇痛 镇静镇痛对ARDS的肺保护作用 降低机体氧耗 改善人机同步性 降低跨肺压 降低气道阻力 调控炎症反应 ards镇静镇痛 镇静镇痛降低呼吸氧耗，改善组织缺氧镇静镇痛降低呼吸氧耗，改善组织缺氧 呼吸窘迫是ARDS突出的临床表现 平静呼吸时，呼吸肌肉氧耗仅占全身氧耗得3- 5% 呼吸窘迫使呼吸氧耗增加至机体氧输送的50% 以上 增加心脏做功，心肌氧耗明显增加增加心脏做功，心肌氧耗明显增加 必然导致其他组织缺氧，肠道、肾脏首先受害必然导致其他组织缺氧，肠道、肾脏首先受害 ards镇静镇痛 镇静

11、镇痛改善人机同步性镇静镇痛改善人机同步性 人机对抗、人机不同步在ARDS机械通气中发生 率很高 ARDS由于肺泡塌陷，肺牵张感受器受刺激后呼 吸形式改变，极易出现人机不同步。如无效触发、 人机对抗，导致气道压力升高，出现呼吸机相关 性肺损伤。 ards镇静镇痛 人机不同步 无效触发无效触发 双触发双触发 ards镇静镇痛 人机不协调吸气流速小 scooped-out ards镇静镇痛 人机不同步的影响 改善人机同步性可能具有重要意义改善人机同步性可能具有重要意义 ards镇静镇痛 u镇静镇痛可以更好保证机械通气，改善氧 合 呼气末正压或潮气量分布更加均匀 使下垂部位的肺泡塌陷有所改善 改善V/

12、Q比值 降低平均气道压，减轻肺损伤。 镇静镇痛改善镇静镇痛改善ARDS氧合氧合 ards镇静镇痛 镇静镇痛降低镇静镇痛降低ARDS跨肺压跨肺压 呼吸机相关性肺损伤与ARDS预后相关 VALI：萎陷伤、生物伤、气压伤、容积伤：萎陷伤、生物伤、气压伤、容积伤 ARDS患者死亡的重要原因之一患者死亡的重要原因之一 严重影响机械通气严重影响机械通气ARDS患者的预后患者的预后 ARDS肺保护性策略：肺保护性策略： 限制平台压，防止呼吸机相关性肺损伤限制平台压，防止呼吸机相关性肺损伤 ards镇静镇痛 使肺泡扩张的压力是跨肺压 促进肺泡扩张的压力促进肺泡扩张的压力=气道内压力气道内压力-胸膜腔压力胸膜腔

13、压力 气道内压力气道内压力 胸膜腔内压力胸膜腔内压力 ards镇静镇痛 镇静剂可以抑制呼吸 减少主动吸气，导致胸腔压明显下降，降低跨肺压。减少主动吸气，导致胸腔压明显下降，降低跨肺压。 跨肺压过高是容积伤的主要诱因之一。跨肺压过高是容积伤的主要诱因之一。 减少主动性呼气，能够更好的控制减少主动性呼气，能够更好的控制PEEP水平，从水平，从 而减轻萎陷伤而减轻萎陷伤 镇静镇痛减轻呼吸机相关肺损伤镇静镇痛减轻呼吸机相关肺损伤 ards镇静镇痛 镇静镇痛降低气道阻力镇静镇痛降低气道阻力 ards镇静镇痛 ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤 镇静镇痛抗炎效应镇静镇痛抗炎效应 Propofol has

14、 anti-infl ammatory effects Propofol has anti-infl ammatory effects ards镇静镇痛 程序化镇静程序化镇静 以镇痛为基础、有镇静计划以镇痛为基础、有镇静计划 和目标和目标; 并根据镇静评分调节镇静剂并根据镇静评分调节镇静剂 用量。用量。 程序化镇静的意义 Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15. 缩短缩短MVMV时间、时间、ICUICU留治时间和总住院天数留治时间和总住院天数 程序化镇静的意义 显著降低显著降低3030天死亡风险天死亡风险 ards镇静镇痛 程序化镇静的实施程序化镇静的实施 Crit Care Med. 2006 ;34-374