从痹病三个主症谈用药经验

1、【朱良春】从痹病三个主症谈用药经验2016-05-24中医五运六气痹病”是风湿类疾病之总称，包括类风湿性关节炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、骨质增生及坐骨神经痛等疾病。其共同特征均以关节疼痛、肿胀、拘挛僵直为主证。其病因、病机均以风、寒、湿、热之邪外袭，气、血、痰、瘀内阻，导致经脉闭阻，凝涩不通，气血壅滞， 痰瘀胶结，深入经隧骨骱，如油入面，难以化解，以致病情反复缠绵，施治颇感棘手，绝非一般祛风、散寒、燥湿、清热、通络、止痛之品所能奏效。且久痛多虚，久痛多瘀，久痛入络，久必及肾，故在治疗上需于常规辨治基础上，参用益肾培本、涤痰化瘀、钻透剔邪之品，庶可奏效。兹就疼痛、肿胀、僵直拘挛三个主证

2、，结合临床实践，谈谈用药经验。一、疼痛疼痛是痹病最主要的症状之一，如果能够迅速缓解疼痛，则患者信心增强，病情易趋缓解。根据疼痛的临床表现，可分为风痛、寒痛、湿痛、热痛、瘀痛，此五者只是各有侧重，往往多是混杂证型，难以截然分开。1 风痛：其疼痛多呈游走状，走注无定，因风者善行数变”之故。祛风通络以治其痛，是为正治。在辨治基础上，轻者可以加用独活，因名医别录谓其治诸风，百节痛风，无问久新者 ”；本草正义称 独活为祛风通络之主药，能宣通百脉，调和经络，通筋骨而利机关，故为风痹痿软诸大证必不可少之药。”本品确有镇痛、抗炎镇静、催眠之作用，用量以2030g为佳，惟阴虚血燥者慎用，或伍以养血之品，始可缓其

3、燥性。或用海风藤30 45g亦佳，以其善解游走性之疼痛。重证则宜选用蕲蛇，玉楸药解谓其通关透节，泄湿驱风”；本草纲目称其内走脏腑，外彻皮肤，无处不到也 ”。本品透骨搜风之力最强，乃截风要药”。不仅善于祛风镇痛，而且具有促进营养神经的磷质产生之功，对拘挛、抽搐、麻木等症有缓解改善作用；还能增强机体免疫功能，使抗原、抗体的关系发生改变，防止组织细胞进一步受损，促使痹证病情之稳定，提高疗效。以散剂效佳，每次2g , 1日2次，如入煎剂需用10g。2 寒痛：因寒邪内阻经脉而致之疼痛，临床最为多见，受寒加剧，得温稍舒，治宜温经散寒，而止其痛。川乌、草乌、附子、细辛四味乃辛温大热之品，善于温经散寒，宣通痹

4、闭，而解寒凝。川乌、草乌、附子均含乌头碱，有大毒，一般多制用，每日1530g ;生者应酌减其量，并先煎1小时，以减其毒。细辛可用815g，有人曾报道用60 120g，未见毒副作用，可能与地域、气候、体质有关，仍宜慎重为是。或用穿山龙30g，徐长卿15g，亦有祛寒止痛作用。3湿痛：痛处有重着之感，肌肤麻木。治当健脾化湿，参用温阳之品。湿去络通，其痛自已。生白术45g，苍术15g，熟苡仁30g，制附子15g，具有佳效。或用钻地风、千年健各30g，善祛风渗湿，疏通经脉，以止疼痛。4热痛：多见于痹证急性发作期，或邪郁已久而化热者，其关节红肿热痛，得凉稍舒，伴见发热、口干、苔黄、脉数等一派热象。常规用药

5、收效不著时，加用羚羊角粉 0.6g ，分 2 次吞，可以奏效。黄宫绣本草求真明确指出： “历节掣痛，羚羊角能舒之 ”。用山羊角或水牛角 30g 亦可代用。关节红肿热痛，如仍不解者，可服用“犀黄丸 ”，当能挫解。同时外用 “芙黄散 ”（生大黄、芙蓉叶各等分研细末）以冷茶汁调如糊状，取纱布涂敷患处，每日 1 换；或用鲜 凤仙花茎叶（透骨草）捣拦外敷亦佳，可以加速消肿止痛，缩短疗程。5瘀痛：久痛多瘀，凡顽痹久治乏效，关节肿痛，功能障碍，缠绵不愈者，多是病邪与瘀血凝聚经隧，胶结难 解，即叶天士所云 “络瘀则痛 ”是也。常规用药，恒难奏效。必须采取透骨搜络、涤痰化瘀之品，始可搜剔深入经隧骨 骱之痰瘀，以

6、蠲肿痛。而首选药品，则以蜈蚣、全蝎、水蛭、僵蚕、天南星、白芥子之属最为合拍。其中虫类药之殊 效已为众所周知，唯天南星之功，甚值一提：生天南星苦辛温有毒，制则毒减，能燥湿化痰，祛风定惊，消肿散结， 专走经络，善止骨痛，对各种骨关节疼痛，具有佳效。神农本草经之 “治筋痿拘缓 ”，开宝本草之 “除麻痹 ”， 均已有所启示。就类风湿性关节炎来说，其基本病变是滑膜炎，在体液免疫异常方面，滑膜组织有大量淋巴细胞、浆 细胞、巨噬细胞及肥大细胞等集聚；类风湿因子无论是IgM、IgG、IgA，都大多在关节内部产生，这些病理变化，似与痰瘀深结经隧骨骱之机理，相为吻合，前贤指出南星专止骨痛，是很有深意的。其用量制南

7、星可用1530g。二、肿胀“湿胜则肿 ”，此为关节肿胀形成之主因。早期可祛湿消肿，但久则由湿而生痰，终则痰瘀交阻，肿胀僵持不消， 必须在祛湿之时，参用涤痰化瘀，始可奏效。通常而言，“伤科治肿，重在化瘀；痹证治肿，重在祛湿 ”。二法同时并用，相得益彰，可提高疗效。肿胀早期，常用二妙、防已、泽泻、泽兰、土茯苓等。中后期则需参用化痰软坚的半夏、南星、白芥子和消瘀剔 邪的全蝎、地鳖虫、乌梢蛇等。此外，七叶莲长于祛风除湿，活血行气，消肿止痛，并有壮筋骨之效。又刘寄奴、苏 木、山慈姑均擅消骨肿，亦可选用。三、僵直拘挛僵直、拘挛乃痹病晚期之象征，不仅疼痛加剧，而且功能严重障碍，有时生活不能自理，十分痛苦。此时均应着 重整体调治，细辨其阴阳、气血、虚实、寒热之偏颇，而施以相应之方药。凡关节红肿僵直，难以屈伸，久久不已者，多系毒热之邪与痰浊瘀血混杂胶结，在清热解毒的同时，必须加用豁 痰破瘀、虫蚁搜剔之品，方可收效。药如山羊角、地龙、蜂房、蜣螂虫、水蛭、山慈姑等，能清热止痛，缓解僵挛， 如肢节拘挛较甚者， 还可加蕲蛇、 山甲、 僵蚕等品。 如属风湿痹痛而关节拘挛者， 应重用宽筋藤， 一般可用 30 45g 。偏寒湿者，重用川乌、草乌、桂枝、附子、鹿角片等。此外，青风藤、海风藤善于通行经络，疏利关节，有舒筋通络 之功，与鸡血藤、忍冬藤等同用，不仅养血通