中风出院病历课稿.doc

1、汝州市中医院住院记录姓名王盘出 生 地河南省汝州市性别女常住地址汝州市钟楼区年龄62 岁单位无民族汉入院时间2012年3月18日8:00时婚况已婚病史采集时间2012年3月18日8:00时职业农民病史陈述者本人发病气节惊蛰联系电话主诉：头晕伴恶心 3 天，加剧 1 天。现病史： 3 天前，患者无明显诱因，出现头晕恶心呕吐，在当地诊所治疗，病情无明显好转， 1 天来，病剧。故来我院我科住院。入院时症见：头晕。神志清，精神差，饮食及睡眠可，大小便正常。既往史： 无“肝炎”、“结核”等传染病及传染病接触史；无药物、食物及其它过敏史；无手术、外伤史；无输血、献血史；预防接种史随社会进行。无高血压，糖尿

2、病病史。冠心病 8年。个人史： 生长于原籍，无外地长期居住史，无疫区疫水接触史，无特殊毒物接触史。月经生育史 ：月经 14 3 5 47，无痛经病史，无带下病。孕 3 产 3。无早产。流产史 28 30婚姻史： 20 岁结婚，爱人已故。家族史：母亲，父亲健在。 1 兄 1 妹均体健， 2 儿 1 女均体健，无其它家族遗传性及传染性疾病病史。体格检查T：36.2P ：78 次/ 分R： 20 次 / 分BP：150/90mmHg。神色形态：神志清，精神差，形体适中，步入病房。声息气味：言语清晰，呼吸均匀，未闻及咳喘、呻吟、叹息及腹鸣之声，无异常气味闻及。舌脉：舌质红，苔白，脉沉细。发育正常，营养

3、中等，神志清，精神可。自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，耳鼻无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不肿大。气管居中，甲汝州市中医院病历续页姓名： 王盘住院号： 1203158状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，呼吸音清未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心脏无扩大，心尖搏动于第五肋间左锁骨中线内0.5CM处。心率 85次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 全腹平软，无压痛及反跳痛， 无腹肌紧张，肝脾肋缘下未触及。双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，双下无水肿

4、。肛门及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。神经系统专科检查： 神清，对答切题，反应灵敏，语言高级智能检查配合（理解力、计算力、定向力、定时力均正常） 。右利手，嗅觉正常，视力、视野正常。双眼球各方运动灵活、充分。双侧瞳孔等大等圆，直径 3.0mm,对光反射灵敏。鼻唇沟正常 , 口角不歪，伸舌居中，颈部无抵抗；肌张力正常、腱反射存在、巴氏征阴。辅助检查：MRI示；脑内梗塞。初步诊断：中医诊断：眩晕肝阳上亢西医诊断；脑梗塞冠心病住院医师：主治医师：副主任医师（科主任）：汝州市中医院病历续页姓名： 王盘住院号： 1203158首次病程记录2012年3月 18日 8时王盘，女， 62 岁，以

5、“头晕伴恶心3 天，加剧 1 天。”为主诉，于今日8 时平诊收入我科。病例特点：1.病史：冠心病 8 年。余无其他病史可载。2. 症见； 3 天前，患者无明显诱因，出现头晕恶心呕吐，在地诊所治疗，病情无明显好转， 1 天来，病剧。故来我院我科住院。入院时症见：头晕。神志清，精神差，饮食及睡眠可，大小便正常。3.体查： T： 36.2P ：78次 / 分R： 20次/ 分BP： 150/90mmHg。舌淡，苔白，脉沉细。听诊：两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率858 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。巴氏征阴性，布氏征阴性，戈氏征阴性。4. 辅助检查： MR

6、I 示；脑内梗塞 。中医辨病辩证依据：患者年値中年，素体气阴不足，肝阳上亢，肝风内动，挟痰上扰清窍，故见头晕。舌淡，苔白，脉沉细 , 皆为阴虚阳亢之征。四诊合参，本病属中医“眩晕”之“肝阳上亢”证。中医鉴别诊断：中医本病可与头痛鉴别。头痛和眩晕可单独出现，亦可同并见，根据何者为主而确立诊断。如头痛甚，兼有眩晕者，可诊断为头痛，若以眩为主，兼头痛者，可诊断为眩晕。头痛病因有外感，内伤，眩晕病因以内伤为主。辨证方面头偏实者为多，眩晕以虚证为主。中医诊断：眩晕肝阳上亢西医诊断依据：1. 头晕 3 天，加剧 1 天。2.体查：T ：36.2P ： 78 次 / 分R： 20 次 / 分BP： 150/

7、90mmHg。3. 辅助检查： MRI示；脑内梗塞西医鉴别诊断：西医本病可与脑供血不足，梅尼耳氏症鉴别西医诊断：脑梗塞汝州市中医院病历续页姓名： 王盘住院号： 1203158冠心病诊疗计划：1. 按内科眩晕护理常规护理，低盐低脂饮食。2. 卧床休息，适量活动。3. 完善相关辅助检查，以明确诊断。4. 中医中药：活血化瘀：血塞通0.4 ，静脉滴注，一日一次。5. 西医治疗 :抗凝：阿司匹林肠溶片0.1g ， 每晚一次，口服。6. 对症治疗。经治医师：主治医师查房2012年 3 月 19 日郑红银主治医师查房今日查房，患者入院第二天，症见：头晕，神志清，精神可，饮食可，夜眠欠佳，大、小便正常。郑红

8、银主治医师详细询问病史，查看病人情况后作出如下指示：1. 患者年値中年，素体气阴不足，肝阳上亢，肝风内动，挟痰上扰清窍，故见头晕。舌淡，苔白，脉沉细 , 皆为阴虚阳亢之征。四诊合参，本病属中医“眩晕”之“肝阳上亢”证。2. 西医诊断：脑梗塞。 2. 冠心病。诊断依据：头晕 3 天，加剧 1 天。体查： BP：150/100mmHg神志清，语言流利，反应灵敏，理解力、计算力、定向力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：头颅MRI示：脑梗塞。3. 西医本病可与脑供血不足，梅尼耳氏症鉴别。 ，4. 治疗上：中医治宜：滋阴通络，活血化瘀。西医给予抗凝、抗血小板聚集，改善循环，扩血管剂及对症治疗

9、5. 避风寒，勿劳累，调节情志。副主任医师查房记录2012年 3 月 20 日刘志宏副主任医师查房今日查房，患者神志清，精神欠佳，头晕减轻。饮食可，夜眠可，大、小便正常.汝州市中医院病历续页姓名： 王盘住院号： 1203158刘志宏副主任医师查房后指出：1. 据其病史、症状、体征及实验室检查等可诊断为：中医诊断：眩晕，肝阳上亢。西医诊断：脑梗塞。 2. 冠心病。2. 其病因病机为患者年过七旬，肝肾阴亏，阴不维阳，肝阳上亢，化风内动，气候变化之际，外风引动内风，风邪入侵脉络，加之脾胃虚弱，运化失司，痰湿丛生，风痰痹阻脑络，发为本病，舌红，苔白，脉沉细。四诊合参，病属中风，肝阳上亢。3. 本病可与痿症鉴别， 后者一般起病缓慢， 以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩为多见，本病则以半身不遂为主，多伴神昏。4. 本病中医治宜平肝潜阳，活血化瘀。配合针灸，穴位注射等加强疗效。5. 适当康复锻炼，观察病情，对症处理。2012-3-21 10;00今日查房，患者神志清，精神一般，头晕好转，饮食一般，二便正常，睡眠不佳，病情好转，继给予活血化瘀，熄风通络治疗。2012-3-26 10;00今日查房，患者神志清