经皮肾镜碎石术并发脓毒血症的风险与防治徐世元

1、 经皮肾镜碎石术并发脓毒经皮肾镜碎石术并发脓毒 血症的风险与防治血症的风险与防治 常见病与多发病；青壮年常见病与多发病；青壮年 体质健康；常规手术体质健康；常规手术 常规麻醉；无特殊病史常规麻醉；无特殊病史 常见并发症常见并发症 少见并发症少见并发症 严重并发症严重并发症 致命并发症致命并发症 ！ v病例报告病例报告 v风险因素分析风险因素分析 v防治措施防治措施 内容提要 v病例报告病例报告 v风险因素分析风险因素分析 v防治措施防治措施 内容提要 病病 例例 v患者，女，患者，女，45岁，因岁，因“右腰部间断隐胀不适右腰部间断隐胀不适1 年余年余” 入住我院泌尿外科。入院诊断：右肾入住我院

2、泌尿外科。入院诊断：右肾 多发结石多发结石 v患者患者1年前始无明显诱因出现右腰部间断隐胀年前始无明显诱因出现右腰部间断隐胀 不适，一直未作明确诊治。后在体检中不适，一直未作明确诊治。后在体检中B超发超发 现：右肾结石。一直未作特殊处理现：右肾结石。一直未作特殊处理 v既往无特殊病史既往无特殊病史 术前访视术前访视 v一般情况良好一般情况良好 vASA：级级 v血常规正常，血常规正常，尿常规因入院时在月经期未行检查尿常规因入院时在月经期未行检查 v生化、肝肾功能基本正常生化、肝肾功能基本正常 v胸片、心电图正常胸片、心电图正常 v肾盂静脉造影：右肾高密度铸形影肾盂静脉造影：右肾高密度铸形影 麻

3、醉过程麻醉过程 v麻醉过程：麻醉过程：左侧卧位，左侧卧位，T9-10间隙穿刺硬膜间隙穿刺硬膜 外置管顺利后，给予外置管顺利后，给予2%盐酸利多卡因盐酸利多卡因5ml 试验剂量，观察试验剂量，观察5min无异常后给予首剂无异常后给予首剂 1.73%碳酸利多卡因碳酸利多卡因12ml，15min后神经阻后神经阻 滞节段滞节段T6-L2，术中分次追加，术中分次追加1.73%碳酸利碳酸利 多卡因共多卡因共17 ml v术中总入量术中总入量1100ml；出血约；出血约300ml 手术过程手术过程 v术程顺利，术中发现结石表面有脓苔，术毕将术程顺利，术中发现结石表面有脓苔，术毕将 结石自扩张器鞘内冲出时，患

4、者突发咳嗽、寒结石自扩张器鞘内冲出时，患者突发咳嗽、寒 战，战， 5min后手术结束，后手术结束，SpO2降至降至92%，予加，予加 温保暖温保暖 v手术历时手术历时100min（9：05-10：45） v冲洗液高度约冲洗液高度约50cm，量约，量约25L 术术 后后 (1)(1) v术毕清醒，平卧，诉寒冷，测神经阻滞节段：术毕清醒，平卧，诉寒冷，测神经阻滞节段： T8-L3， vBP102/55mmHg、HR99bpm， 观察观察10min后无异常，吸氧情况下后无异常，吸氧情况下 SpO29294%(无异常吗？无异常吗？) v15min（11：05）后再次出现寒战，同时烦）后再次出现寒战，同

5、时烦 躁、呼吸急促、口唇逐渐紫绀躁、呼吸急促、口唇逐渐紫绀 v心电监护：心电监护：BP95/45mmHg、HR105bpm、 SpO2 80%，呼吸，呼吸35bpm 术后（术后（2 2） v具体处理：给予地塞米松具体处理：给予地塞米松10mg10mg静注，持续鼻静注，持续鼻 导管给氧（导管给氧（3L/min3L/min），持续心电监护），持续心电监护 v经处理后（经处理后（1111：1010），心率仍增快至），心率仍增快至140bpm140bpm， 呼吸呼吸33bpm33bpm， SpOSpO2 2持续下降至持续下降至60%60%，听诊双肺，听诊双肺 密布湿性罗音。立即给与面罩吸氧密布湿性罗音

6、。立即给与面罩吸氧6L/min6L/min， 半卧位，速尿半卧位，速尿40mg40mg静注静注 术后（术后（3 3） v床旁胸片：床旁胸片：双肺急性肺水肿（斑片状阴影）双肺急性肺水肿（斑片状阴影） v血气分析：低氧血症；呼吸性酸中毒（代偿性）血气分析：低氧血症；呼吸性酸中毒（代偿性） v立即输液限速，鼻导管、面罩给氧，西地兰静注，立即输液限速，鼻导管、面罩给氧，西地兰静注， 速尿速尿40mg静注静注 vSICU继续治疗，体温继续治疗，体温38.1，血压，血压112/46mmHg， 脉搏脉搏152次次/min，脉搏氧饱和度，脉搏氧饱和度82%，双肺呼吸音，双肺呼吸音 粗，可闻及湿性罗音，心率粗，

7、可闻及湿性罗音，心率152次次/min，律齐，律齐 术后（术后（4 4） v入入ICU后给与继续强心、利尿、高流量后给与继续强心、利尿、高流量 吸氧下仍持续低氧饱和度、呼吸急促吸氧下仍持续低氧饱和度、呼吸急促 v急查血常规：白细胞，中心粒细胞急查血常规：白细胞，中心粒细胞 97.6% v凝血功能提示凝血功能提示DIC早期早期 术后（术后（5 5） v气管内插管行气管内插管行SIMV治疗治疗(为时晚否为时晚否？) v加强抗感染：泰能、万古霉素加强抗感染：泰能、万古霉素 v血管活性药物：多巴胺血管活性药物：多巴胺1012g/kg/mim v维持水、电解质平衡，加强营养维持水、电解质平衡，加强营养

8、预预 后后 v术后第术后第8d，病情好转：血小板正常；凝血功能，病情好转：血小板正常；凝血功能 正常；白细胞计数下降正常；白细胞计数下降 v术后第术后第9d，出现霉菌感染，给予抗霉菌治疗，出现霉菌感染，给予抗霉菌治疗 v术后第术后第11d，拔管，生命体征正常，血常规、，拔管，生命体征正常，血常规、 凝血功能、肝肾功能和血气分析正常凝血功能、肝肾功能和血气分析正常 v术后第术后第12d转出转出SICU v术后第术后第15d痊愈出院痊愈出院 v病例报告病例报告 v风险因素分析风险因素分析 v防治措施防治措施 内容提要 经皮肾镜碎石术（经皮肾镜碎石术（PCNLPCNL） v常见的泌尿外科微创手术常见

9、的泌尿外科微创手术 v自自1982年开始流行年开始流行 v特点：微创、出血少、简单特点：微创、出血少、简单 v要求：要求：鞘管操作鞘管操作带有一定的盲目性带有一定的盲目性 水流灌注水流灌注-创造清晰术野创造清晰术野 俯卧位居多俯卧位居多 超声引导超声引导 C臂透视臂透视 需隔离需隔离 常见并发症常见并发症 v出血出血 v术后发热术后发热 v感染、脓毒血症感染、脓毒血症 v膈肌破裂膈肌破裂 v血、水、气胸血、水、气胸 v结石残留结石残留 其手术过程中可出现多种相关并发症，其手术过程中可出现多种相关并发症， 发生率在发生率在3%18%之间之间 ! ! 患者状况患者状况 v女性患者女性患者 v糖尿病

10、患者糖尿病患者 v截瘫患者截瘫患者 v残余尿石残余尿石 v肾切开手术史肾切开手术史 v年轻患者年轻患者 尿路感染尿路感染 （urinary tract infections，UTIs） vUTIs是是PCNL术后感染的重要病因术后感染的重要病因 v在在UTIs中，有中，有0.3%-11.2%的患者发展成的患者发展成 为严重感染为严重感染 -J Urol, 2011,186(5):1899-1903 感染性结石感染性结石 v感染性结石可增加脓毒血症的发生率感染性结石可增加脓毒血症的发生率 v常见病原体为大肠杆菌、表皮葡萄球菌和奇常见病原体为大肠杆菌、表皮葡萄球菌和奇 异变形杆菌异变形杆菌 v术后

11、发热的患者中，在术前尿培养出现术后发热的患者中，在术前尿培养出现G+的的 患者为患者为9.7%-14.5%，而，而G-的患者为的患者为19.4%- 23.8% Gutierrez J, Smith A, Geavlete P, et al. World J Urol,2012. UTIsUTIs vUTIs中，有中，有0.3%-11.2%的患者发展成为的患者发展成为 严重的感染，而这些感染中，可能导致严重的感染，而这些感染中，可能导致 30%左右的患者需要进行重症监护左右的患者需要进行重症监护 国内外国内外PCNL后脓毒血症发生率不一（后脓毒血症发生率不一（1%- 37%），一旦发展至感染性休

12、克、血管内弥漫），一旦发展至感染性休克、血管内弥漫 性凝血甚至多器官功能衰竭，则死亡率均很高性凝血甚至多器官功能衰竭，则死亡率均很高 脓毒血症发生率脓毒血症发生率 手术时程手术时程 v手术时程是首要的诱发因素手术时程是首要的诱发因素 v手术时间超过手术时间超过90min与脓毒血症直接与脓毒血症直接 相关相关 v是感染性休克的重要诱导因素是感染性休克的重要诱导因素 水泵压力水泵压力 vPCNL中常规使用高压水灌流，以保持清晰的中常规使用高压水灌流，以保持清晰的 手术视野，压力可达手术视野，压力可达300mmHg v目前常用的冲洗液为生理盐水，避免了早期使目前常用的冲洗液为生理盐水，避免了早期使

13、用葡萄糖溶液所引起的水中毒。但由于用葡萄糖溶液所引起的水中毒。但由于PCNL 可引起小血管的开放，若灌流压力高、手术时可引起小血管的开放，若灌流压力高、手术时 间长，或粘膜通透性增高时，过多吸收的液体间长，或粘膜通透性增高时，过多吸收的液体 可致容量超负荷可致容量超负荷 v病例报告病例报告 v风险因素分析风险因素分析 v防治措施防治措施 内容提要 病例特点 v静水压性肺水肿静水压性肺水肿 v脓毒血症脓毒血症 v多器官功能不全多器官功能不全(MODS) 病例特点 v女性病人女性病人 v青中年青中年 v巨大结石伴有脓苔巨大结石伴有脓苔 v术前未行尿液学、尿液常规、尿液细菌培术前未行尿液学、尿液常规

14、、尿液细菌培 养养 v手术时间较长手术时间较长 病例特点 v水泵压力大水泵压力大 v冲洗液量大冲洗液量大(25L),未用利尿剂未用利尿剂 v术中未行血气、血液生化检查术中未行血气、血液生化检查 v术中防治措施不完善，如保温术中防治措施不完善，如保温 v抗菌素应用不符合专病种规范抗菌素应用不符合专病种规范 防防 治治 v欧洲泌尿外科协会建议有潜在欧洲泌尿外科协会建议有潜在UTIs风险风险 的患者中，必须从的患者中，必须从PCNL术前就开始应用术前就开始应用 抗生素，且至少维持至术后抗生素，且至少维持至术后4d v尽量缩短手术时程或分期手术尽量缩短手术时程或分期手术 v水泵压力应控制在最低范围水泵压力应控制在最低范围 v控制冲洗液的用量控制冲洗液的用量 v体温监测、保温体温监测、保温 防防 治治 v利尿利尿 v血气、血液生化等相关检查