休克病人的监护

1、LOGO 休克病人的监护休克病人的监护 四川省人民医院EICU 王建东 休克的概念休克的概念 v全身有效循环血量明显下降，引全身有效循环血量明显下降，引 起组织器官灌注急剧减少，导致起组织器官灌注急剧减少，导致 组织细胞缺氧及功能障碍的临床组织细胞缺氧及功能障碍的临床 病理生理过程病理生理过程 休克的分类休克的分类 v感染性休克感染性休克 v低血容量性休克低血容量性休克 v心源性休克心源性休克 v过敏性休克过敏性休克 休克的解读休克的解读 组织缺氧组织缺氧 多组织器官功能障碍综合征多组织器官功能障碍综合征 全身有效循环血量明显下降，全身有效循环血量明显下降， 引起组织器官灌注急剧减少引起组织器

2、官灌注急剧减少 休克认识的进步休克认识的进步 炎症及多器官功能障碍 组织缺氧 休克的微循环学说 低血压症候群 20世纪90年代 20世纪70年代 20世纪60年代Lillehei 19世纪Crile 休克监护的进步休克监护的进步 PiCCO Swan-Ganz CVP 临床观察 休克的监护休克的监护 一、临床的观察要点一、临床的观察要点 休克的监护休克的监护 （1）意识状态）意识状态 反映反映脑组织脑组织的灌注情况。的灌注情况。 循环血量已够循环血量已够:神志清楚，反应神志清楚，反应 良好。良好。 有效循环血量不足：神志淡漠有效循环血量不足：神志淡漠 或烦躁，头昏，眼花，或从卧位改或烦躁，头昏

3、，眼花，或从卧位改 为坐位时晕厥。为坐位时晕厥。 休克的监护休克的监护 （2）肢体温度和色泽）肢体温度和色泽 反映反映末梢灌注末梢灌注情况情况 休克好转：四肢温暖，皮肤干燥，休克好转：四肢温暖，皮肤干燥， 轻压指甲或口唇时，局部暂时性缺血呈轻压指甲或口唇时，局部暂时性缺血呈 苍白，松开时迅速转红润。苍白，松开时迅速转红润。 休克未纠正：四肢苍白湿冷，轻压休克未纠正：四肢苍白湿冷，轻压 指甲或口唇时，局部颜色呈苍白，松开指甲或口唇时，局部颜色呈苍白，松开 时转红润缓慢。时转红润缓慢。 休克的监护休克的监护 （3）血压）血压 休克代偿期：可保持或高于正常休克代偿期：可保持或高于正常 休克代偿期：血

4、压逐渐下降，收缩压休克代偿期：血压逐渐下降，收缩压 低于低于90mmHg，脉压小于，脉压小于20 mmHg 休克好转：血压回升，脉压增加休克好转：血压回升，脉压增加 休克的监护休克的监护 （4）心率或脉率）心率或脉率 休克指数：脉率休克指数：脉率/收缩期血压收缩期血压 正常：正常：0.5 休克：大于休克：大于1.0-1.5 休克严重：大于休克严重：大于2.0 休克的监护休克的监护 （5）尿量）尿量 反映肾脏灌注指标，也可反映脏器血流灌注反映肾脏灌注指标，也可反映脏器血流灌注 指标指标 休克好转：尿量稳定在休克好转：尿量稳定在30/h 肾血管收缩或血容量不足：尿量小于肾血管收缩或血容量不足：尿量

5、小于 30/h，尿比重增加，尿比重增加 肾灌注仍不足肾灌注仍不足 ：血压正常，尿量仍少，：血压正常，尿量仍少， 尿比重尿比重高高 急性肾功衰：血压正常，尿量仍少，尿比急性肾功衰：血压正常，尿量仍少，尿比 重重低低 休克的监护休克的监护 二、有创血压监测二、有创血压监测 休克的监护休克的监护 意义：器官组织灌注的一个极意义：器官组织灌注的一个极 好的生理与临床指标。好的生理与临床指标。 位置：压力点换能器置于背上位置：压力点换能器置于背上 10cm或胸壁厚度一半为零或胸壁厚度一半为零 点位置（病人处于仰卧位）。点位置（病人处于仰卧位）。 休克的监护休克的监护 通常较袖带压高通常较袖带压高2-8m

6、mHg 危重患者较袖带压高危重患者较袖带压高10- 30mmHg 严重血管收缩和低血容量时严重血管收缩和低血容量时 差异可达差异可达50-60mmHg 休克的监护休克的监护 三、中心静脉压监测（三、中心静脉压监测（CVP） 休克的监护休克的监护 位置：位置： v 颈内静脉或锁骨下静脉；颈内静脉或锁骨下静脉； v 通过通过Swan-Ganz导管；导管； v 通过通过PiCCO导管。导管。 休克的监护休克的监护 CVP是反映患者血容量状是反映患者血容量状 态的指标，需连续动态监测。态的指标，需连续动态监测。 正常值：正常值：5-10cmH2O CVP小于小于5cmH2O：血容量不足：血容量不足 C

7、VP大于大于15cmH2O：输液过多：输液过多 或心功能不全或心功能不全 休克的监护休克的监护 临床应用：通过负荷容量临床应用：通过负荷容量 实验，观察实验，观察CVP的改变，可的改变，可 判断患者的容量情况，对治疗判断患者的容量情况，对治疗 具有指导意义。具有指导意义。 休克的监护休克的监护 v容量负荷试验：判断标准容量负荷试验：判断标准 每每10分钟测定分钟测定CVP CVP2mmhg 继续快速补液继续快速补液 CVP2-5mmhg暂停快速补液，等待暂停快速补液，等待10分分 钟后再次评估钟后再次评估 CVP5mmhg终止快速补液终止快速补液 休克的监护休克的监护 四、肺动脉嵌顿压（四、肺

8、动脉嵌顿压（PAWP） 休克的监护休克的监护 肺动脉嵌顿压（肺动脉嵌顿压（PAWP） 通过通过Swan-Ganz肺动脉漂肺动脉漂 浮导管监测，反映左心室前负浮导管监测，反映左心室前负 荷水平的指标，较荷水平的指标，较CVP更能更能 准确反映机体容量状态。准确反映机体容量状态。 休克的监护休克的监护 Swan-Ganz肺动脉漂浮导管肺动脉漂浮导管 休克的监护休克的监护 Swan-Ganz肺动脉漂浮导管肺动脉漂浮导管 血管入路的选择 休克的监护休克的监护 Swan-Ganz肺动脉漂浮导管可以肺动脉漂浮导管可以 常规测定的血流动力学参数常规测定的血流动力学参数 v 右房压右房压 v 肺动脉压肺动脉压

9、 v 肺毛细血管嵌顿压肺毛细血管嵌顿压 v 心排血量心排血量 v 心率心率 休克的监护休克的监护 热稀释法测定心排血量 休克的监护休克的监护 肺动脉嵌顿压（肺动脉嵌顿压（PAWP） 正常值：正常值：8-15mmHg PAWP15mmHg：容量过多或：容量过多或 伴左心功能不全，有发生肺水肿的伴左心功能不全，有发生肺水肿的 危险危险 休克的监护休克的监护 v四、脉搏指示持续心输出量四、脉搏指示持续心输出量 监测（监测（PiCCO） 休克的监护休克的监护 v脉搏指示持续心输出量监测脉搏指示持续心输出量监测 （PiCCO）主要指标：）主要指标： v全心舒张末期容积全心舒张末期容积GEDV v胸腔内血

10、容积胸腔内血容积ITBV v血管外肺水血管外肺水EVLW Central venous catheter Injectate temperature sensor housing PV4046 Arterial thermodilution catheter Injectate temperature sensor cable PC80109 PULSION disposable pressure transducer PV8115 PCCI AP 13.03 16.28 TB37.0 AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 4

11、2 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625 DPT Monitor cable PMK-206 Interface cable PC80150 Connection cable to bedside monitor PMK - XXX AUX adapter cable PC81200 PiCCO技术原理技术原理 PiCCO的技术原理的技术原理 v PiCCO技术由下列两种技术组成技术由下列两种技术组成, 用于更有效地进行用于更有效地进行 血流动力和容量治疗血流动力和容量治疗, 使大多数病人不必使用肺动脉导使大多数病人不必使用肺动脉导 管管: a. 经肺热稀释技术经肺热稀释技术

12、b. 动脉脉搏轮廓分析技术动脉脉搏轮廓分析技术 心输出量的测定: 经肺热稀释技术 v中心静脉内注射指示剂后中心静脉内注射指示剂后, 动脉导管尖端的热动脉导管尖端的热 敏电阻测量温度下降的变化曲线敏电阻测量温度下降的变化曲线 v通过分析热稀释曲线通过分析热稀释曲线, 使用使用Stewart- Hamilton公式计算得出心输出量公式计算得出心输出量(CO) Tb注射注射 t 心输出量的测定心输出量的测定: 经肺热稀释技术经肺热稀释技术 v 经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷( 8 C) 或室温或室温(O表示表示 机体不缺氧；（机体不缺氧；（VO2）与氧需的）与氧需的 差值差值65%， PvO240mmHg 休克的监护休克的监护 8.中心静脉（上腔静脉）血氧饱中心静脉（上腔静脉）血氧饱 和度（和度（SCVO2）70% 休克的监护休克的监护 v七、器官氧代谢监测七、器官氧代谢监测 休克的监护休克的监护