医患双方权利和义务课件

医患双方权利和义务XXX市人民医院主任医师XXX

几个问题权利和义务的关系?医生的权利?患者的义务?患者的权利?医生的义务?从医纠的角度如何尽我们的义务?权利和义务的关系

权利是法律认可的或伦理学上可辩护的要求或利益，与“权益”同义。也可解释为公民或法人依法行使权力或享受的利益。义务是指在政治上、法律上、道义上应尽的责任。权利与义务是相对的。患者的权利就是医方的义务！医生的权利根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》等有关法律法规的规定,医疗服务提供者在临床医学活动中，享有一些法定权利。(一)诊疗权。执业医师的专业活动就是利用自己的专业知识与技能为患者恢复或维持健康提供诊疗行为，这是执业医师最基本的职业权利。诊疗权又包含有：疾病调查权、自主诊断权、医学处方权、强制治疗权和紧急治疗权。医生的权利

(二)特殊干预权。通常，医务人员的一般权利服从于患者权利的基本要求，但在特殊情况下，需限制患者的权利，以达到完成医务人员对患者应尽的义务和对患者根本权利负责的目的，这种权利就是特殊干涉权。(三)医学研究权。是指医务人员在医学实践中，对疾病的治疗与预防进入研究的权利。(四)人格尊严权。医务人员与患者一样，其人格理应受到保障，这也是进行正常医疗服务活动的基础。患者的义务

1.遵守医疗机构规章制度义务:患者由于疾病因素或恢复、维持健康状况就医，而医疗机构则是通过正常的医疗管理制度运行来保证就医者的就医权利得以实现。因此，患者就医时必须自觉遵守医院的规章制度。2.尊重医务人员人格的义务:医务人员是提供医疗服务行为的主体，他们的人格与就医者的人格一样都必须得到尊重。患者的义务3.诊疗协力义务:寻医就诊是患者的自由选择结果，而且医疗服务活动是需要医务人员与就医者相互配合才能顺利开展，达到就医者就医目的的活动,患者应配合医师诊疗的需要，力求治疗效果之完美。例如据实告知症状，据实回答医师之问诊，按时服药、按时就诊等，此称为诊疗协力义务，如果患者不给予协力，医师即使有再高明的医术也无法实现合同的目的。患者的义务4.接受强制治疗的义务:是针对就医者患有医疗法律法规规定必须对患者的人身自由加以限制，进行专门性隔离治疗的一种特殊行为,如SARS、鼠疫、霍乱等烈性传染病。5.支付医疗费用的义务:医院基本上都实行有偿服务,所以患者要相应地支付报酬。但若患者未给付诊疗报酬前，依劳务性契约报酬后付原则，医师有先行给付的义务，则医师不得因患者未付诊疗费用而拒绝诊疗。患者的权利患者的权利是指一个人在形成病人角色后应该享受的权力和利益。病人权利既有法律学的意义,更有伦理学的意义。病人权利的历史关于病人权利的讨论最早始于法国大革命时期。1946年《纽伦堡法典》中对病人的知情同意规定了三项必要条件，即知情、自由意志和有能力。此后，知情同意的原则从人体试验扩大到临床诊疗,成为病人权利的主要内容。1946年，美国通过了一个要求医院符合一定标准的法案，赋予州在法律上有对医院的医疗质量进行监督和保障病人权利的权力。病人权利的历史1972年美国医院协会采纳了《病人权利法案》1981年第三十四届世界医学会通过了《病人权利宣言》1986年第三十八届世界医学会通过的《医师专业的独立与自由宣言》中也提到了病人的权利患者的权利

患者有要求医疗机构按照约定提供医疗服务的权利，医方无正当理由不得拒绝；有了解病情、医疗措施、医疗风险、医疗收费、医疗事故等确切情况的权利；在治疗处理之前，有选择、同意或反对治疗方案的权利；患者的权利当患者的权利受到损害时，有按照法律规定的程序和条件请求予以保护和救济的权利，包括行政调解和处理、司法诉讼，患者有权利选择自己愿意的途径；有复印或者复制病历资料和在发生医疗事故后与医疗机构共同封存病历资料的权利；疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的,患者享有与医疗机构共同封存现场实物、共同指定检验机构的权利；患者的权利患者死亡进行尸检时，患者家属有聘请法医病理学人员参加并委派代表观察尸检过程的权利；医患协商解决医疗事故争议的，患者有与医疗机构共同委托进行医疗事故鉴定的权利；患者对首次医疗事故鉴定结论不服的，有申请再次鉴定的权利。如果患者及家属认为自己的医疗事故争议属于疑难、复杂并在全国具有重大影响的，有直接申请中华医学会组织的专家鉴定组进行医疗事故技术鉴定的权利；患者的权利患者有在专家库中随机抽取参加鉴定的专家、申请参加鉴定的专家回避、选择参加抽取的专家地域范围的权利；患者在专家鉴定定组进行医疗事故鉴定的过程中，有陈述、答辩的权利；患者有享受报销的权利（患者必须向医方提供准确地相关信息，包括姓名、性别、年龄、家庭住址、参保类别等）。医方的义务

广义的医方义务既包括在宪法原则指导下的各种法律、法规所规定的具体的法定义务,还包括在宪法原则指导下,法律、法规没有具体规定的而由职业道德规范调整的道德义务。狭义的医方义务则是指通过立法特别是《中华人民共和国执业医师法》中予以确认的法定义务,如不履行,便可能受到法律的制裁。医方的义务紧急抢救义务问诊、治疗的义务告知及说明义务（保障患者知情权义务）药品及医疗器械质量保证义务医务人员资质保证义务康复疗养指导义务转院和转医义务病历书写和保管义务隐私保密义务特别注意义务紧急抢救义务紧急救治义务是医疗机构最起码的应尽义务。医务人员的医疗行为须以救死扶伤为目的，在紧急情况下，比如患者身患危急严重疾病或者意外重伤，情势危殆，医疗机构和医务人员不得拒绝对危急患者进行诊断治疗，包括对病危患者采取必要的紧急处置手段和及时通知本机构能够处理此种危急患者的医务人员进行诊治和抢救，并告知患者本人或者其家属该紧急处置手段的局限性以及应当前往何医疗机构进行何种诊治。案例一事件回放：大邑县沙渠镇医院大门口悬挂的广告牌上写着：“24小时应诊，救护车免费接送病人”。但是，距离医院不到300米的居民邓志明凌晨发病，其妻子到医院请医生，值班护士却不叫医生出诊。当天上午，邓志明因病去世，杨华认为丈夫的死是因为医生没有出诊延误了治疗时间，要求医院赔偿经济损失等20万元。有没有错？尽到义务没有？案例分析沙渠镇医院面向社会公开承诺“24小时应诊，救护车免费接送病人”。杨华受丈夫委托到医院要求医生出诊的行为，是考验医院是否履行承诺的行为。医院没有履行自己的承诺，就构成违约，医院应当承担相应的赔偿责任。法院判决沙渠镇医院赔偿死者家属20733.95元。案例二事件回放：2004年1月13日上午，郭女士来到中医院妇产科分娩顺利,在胎盘娩出过程中，发生胎盘滞留,阴道出血，经治医师即行徒手剥离胎盘手术。当胎盘剥离娩出后，郭女士阴道仍然出血，医生考虑其子宫收缩乏力引起宫腔出血积血，遂请院长、外科主任前来会诊，并在外阴消毒后徒手入宫腔掏出积血块450ml。由于子宫收缩差，阴道仍出血较多。诊断为子宫收缩乏力，失血性休克。经请示院长，考虑在短时间很难止血，血源一时又难以到位，同意将郭女士转到当地条件较好的人民医院治疗。案例二下午6时20分，人民医院接诊后诊断为“产后大出血；宫缩乏力；失血性休克”。经加强宫缩、输液输血，止血等治疗，但疗效不佳，阴道继续出血,宫腔积血增多。为挽救生命，人民医院在征得郭女士家属同意后，于当晚进行了腹式子宫次全切除术。切除的子宫经检查，未发现胎盘残留及子宫损伤。郭女士在人民医院住院治疗8天，用去医疗费8000余元。因子宫被切除，经法医鉴定为七级伤残。案例二郭女士认为：中医院妇产科医生在未经家属同意的情况下，就徒手伸进产道里操作，使本已虚弱的身体经不住疼痛刺激，从而加重了产道出血。中医院医生是在回天无力的情况下，才同意转送人民医院急救，人民医院为保护产妇的生命，选择了子宫切除手术。造成本人身体残疾是中医院医生治疗措施不力，操作失误的结果。遂要求中医院赔偿医疗费、误工费、住院伙食补助费、残疾生活补助费及精神损害抚慰金共计5.5万元。中医院有没有错？尽到义务没有？案例分析本案的郭女士在胎儿娩出后出现大出血。产后出血是产科出血常见而严重的并发症,应该说该并发症不是人为因素造成的病变。并发症常见的原因有子宫收缩乏力、胎盘滞留、软产道损伤、凝血机能障碍。本病例首先应考虑的是胎盘粘连引起子宫阴道出血,而出血不止就会危及产妇生命,必须立即实行徒手剥离胎盘手术,别无选择。即使郭女士及其家属术前不同意实施该项手术,医务人员也有义务、有责任为郭女士施行该项手术。实行徒手剥离胎盘手术的目的很明确,就是防止胎盘滞留引起的产后出血，竭力挽救其生命。案例分析该手术行为既符合妇产科医疗常规和执业医师法规定，又合情合理，更有益于郭女士的生命安全，且手术成功，剥离的胎盘无残留,亦未造成子宫穿孔。郭女士在人民医院作子宫次全切除是由于子宫收缩乏力引起的产后大出血所致，而徒手剥离胎盘不会导致宫缩乏力，中医院在实施徒手剥离胎盘时未尽告知义务而实施该手术与郭女士子宫次全切除的后果之间无关联性。在郭女士因宫缩乏力引起产后大出血时，中医院进行了积极的抢救，及时将郭女士转入人民医院抢救治疗，未耽误输血和抢救时机，充分履行了医务人员救死扶伤的义务。问诊、治疗的义务在诊断过程中，要严格按照规定的程序履行问诊义务，全面细致了解患者的情况，包括患者的病状、有无既往病史或者家族病史、是否有特异体质等，在必要时还要安排进行适当检查和化验，确保和验证问诊结果的准确与全面。在经过问诊和检查后，做出对病情的诊断并根据诊断结果对患者及时进行治疗。诊疗义务虽然要根据患者的病情因人而异、因地制宜,但必须坚持一个原则即适当原则。

适当原则(又称安全原则)诊疗义务的履行是为了患者生命健康权利的实现,因此,医方的诊疗义务首先是该诊疗护理服务必须是有利于患者生命健康的。为此,该原则包括四项内容:(1)医方提供的诊疗护理服务应当符合保障病人安全的要求。例如有可能发生并发症的手术等,应当向患者作出真实的说明和明确的警示,制订预防危险的方案。(2)医方已知其提供的诊疗护理服务受现有医学水平限制而存在严重缺陷,就应当依据制度规定报告并及时告知患者方,能够采取补救措施的,应采取补救措施的,尽可能减少和预防危害后果的发生。适当原则(又称安全原则)(3)医方不得违反法律实施医疗行为,并且除必须并已经患者同意外,不得采取可能危害患者的治疗方法,例如,为保全患者生命而实施截肢手术;为治疗而使用麻醉药品、有毒副作用的药品、精神药品、放射性药品等。(4)未经审批和征得患者方的同意,不得进行实验性临床医疗。案例三事件回放：原告李某母亲因“停经39+6周，见红40分钟”，于2003年4月14日住入被告某医院妇产科待产。产科检查：估计胎儿体重约3900g（注：接近4000g的巨大儿标准），胎膜早破。生产过程中出现宫缩乏力，第二产程停滞，检查显示持续性枕横位。考虑产妇及胎儿情况，应果断采取剖腹产手术，以防出现母、婴意外，新生儿产伤等严重后果。但是被告却向原告家属推荐胎吸或者剖腹产，也未向其说明胎吸可能出现的严重后果。在胎吸过程中，被告医务人员操作粗暴，致使原告出现右臂丛神经严重的撕脱伤。后原告被转入上级医院治疗，诊断为“分娩性右臂丛神经损伤Ⅳ型”。虽经手术治疗，原告目前仍遗留下右臂完全瘫痪这一严重后遗症。错在哪？有没有违背适当原则？案例分析原告法定代理人认为，是被告的医疗过错行为导致原告出现右臂丛神经严重撕脱伤这一损害后果，被告应承担全部赔偿责任。被告医院认为，其医疗行为未违反操作规范,原告右臂丛神经损伤是肩难产的并发症，对此医院不应承担赔偿责任。案例分析经XXX省医学会医疗事故技术鉴定，结论为：1、医院存在违反产科诊疗常规的过失行为；2、医疗过失行为造成患儿严重的肩难产导致新生儿右臂丛神经损伤；3、医方负有主要责任。本案最后在法院的主持下，双方达成调解协议，医院一次性赔偿原告人民币23.5万元。告知及说明义务（保障患者知情权义务）医师告知及说明义务其意义是由美国受告知后同意的概念而来，其具有三个层次,一是医疗行为需经病人同意、二是医师需善尽说明义务使病人充分理解而获其同意、三是未取得病人之受告知后同意,可能构成过失或故意伤害。告知及说明义务医疗机构及其医务人员应履行必要的告知及说明义务。告知的意义：首先从程序上尊重、保障患方权利，增加与患方沟通的机会，达成彼此的理解；其次是避免诉讼中出现法律风险，在合法化、人性化的基础上构建和谐的医患关系。

告知及说明义务履行告知义务的四方面实质性内容（1）对患者病情的告知。（2）拟采取医疗措施的告知。（3）医疗风险的告知。（4）医疗费用等其他事宜的告知。以上，大致为说明义务该呈现的内容。特别是医疗侵袭给身体带来的危险性、副作用、成功率等等，甚至医疗机构的设备，医师的能力专长，皆应告知病患，以助病患选择与决定。告知及说明义务医方履行告知义务的途径

（1）直接告知患者本人。（2）告知患者家属。通常亲属顺位为：1.配偶2.成年子女3.父母4.成年之兄弟姊妹5.其它亲属

医方履行告知义务方式（1）通过格式告知书形式告知。（2）在医嘱中进行告知。（3）谈话笔录方式告知。案例四事件回放：2005年10月，张女士因“盆腔包块”到北京某妇产医院住院治疗。医生为张女士实施“剖腹探查术”，张女士同意并在手术通知书上签了字。在术后的一年里，张女士经常感到身体不适，当她返回医院查阅病历时，吃惊地看到病历上写明：左附件+输卵管切除术。这时，她才知道自己的两侧输卵管和一部分卵巢被切除了。告知说明到位没有？剖腹探查术=左附件+输卵管切除术？？？案例分析张女士认为医生并没有明确告知她要切除上述器官。她找到医院讨说法，但院方未给出合理的解释，协商无果。张女士向法院提起诉讼，指责医院侵犯了她的健康权和知情权，要求医院赔偿她的各种损失30万元。案例分析在庭审中，医院辩称，在探查术手术通知书中的手术风险及并发症一栏中注明，医生在非常必要时，根据实际情况实施探查术之外的其他手术，张女士既然签了字就表明同意切除手术。张女士不服，提出司法鉴定申请。法院委托司法鉴定机构进行鉴定。其鉴定结论认为，医院的医疗行为存在过失，医院应负10％的责任。法院依据司法鉴定判决被告医院赔偿张女士6万余元，其中2万元为精神抚慰金。

教训医院应完善手术告知管理。近年来，因手术告知而引发的医疗纠纷时有发生。这与医院对手术告知的认识不到位和管理不完善有密切的关系。因此，医院应强化管理，减少此类纠纷的发生。要不断提高医生对手术告知的认识。应结合具体案例，加大相关法律法规及具体操作规程的教育和培训，强化临床监督和检查，切实提高医生对手术知情同意书的理论认识和感性认识，促使其依法履行好告知的义务。教训其次要规范手术知情同意书的管理。按照法律的要求，手术知情同意书的签署，涵盖告知与同意全部过程，不是患者或家属简单签一下字就可以的，更不是医生用来规避责任的“挡箭牌”。所以，手术知情同意书的管理必须规范，尽量不使用格式化的手术知情同意书，签署过程不能流于形式。手术知情同意书上载明的内容，应尽量少使用医学专用术语，应该通俗易懂，不能以手术名称取代手术内容，特别是要明确某些可能产生理解歧义的“套餐”手术。教训第三，完善手术过程中的相关告知。因疾病复杂或患者自身的原因，手术过程中可能出现各种未能预知的情况。一旦这些情况出现，医生应及时妥善处理。如对患者进行器官切除等重要手术时,医生不能简单地认为只要是为了患者的利益就肯定会得到患者或者家属同意，应避免出现好心办坏事的局面。在手术中对患者或家属进行相关内容的书面或者口头知告，应在手术后及时告知并补签相关医疗文书内容，同时在手术记录中对增加或者改变的手术内容进行完整详尽的记录。案例五事件回放:乙女因患有子宫颈癌，医师A认为最佳的治疗方法为切除子宫，但因顾及乙女的精神状态，若直接告知乙女本人,恐无法承受如此重大的打击。因此医师A基于体恤病人情绪的胸怀，仅告知乙女的配偶甲，其妻应接受子宫切除的手术。夫甲本着其妻乙女之生命安全为最优先考虑，遂同意医师A的建议，而在乙女麻醉不知情的状况下，做了子宫切除手术。乙女在手术完成，意识清醒后，才被告知子宫已切除，从此再也无法生育，乙女精神极度崩溃，愤而要控告医师A。

案例分析案例中,乙女并非在紧急情况下,亦非精神状态有问题,或陷于意识不清中,理应由其本人来接受医师之告知说明,对自己的身体医疗有自主决定权。此案例中，因切除子宫生殖机能丧失，在刑法上毁败生殖之机能者为重伤，乙女因尚未生育，受此结果之影响冲击至巨。因此可理解乙女欲控告A医师之情绪。医师的告知说明义务，是否要及于本人？癌症的告知，如何告知？还是残酷的宣判？

告知及说明义务--免责事由患者应受强制诊疗：国家基于保障全民健康之目的，依据法令之规定，得强制人民接受医疗，纵使人民不同意，国家仍得本着公权力强制为之。此种情形，患者对于接受医疗与否并无自由选择或承诺权，而医师无事先取得患者承诺的必要，因此医师无需对患者负有说明义务。上述所言之法令规定即医师法第21条，刑法第91条，传染病防治条例第29条，后天免疫缺乏症候群防治条例第8条，精神卫生法第21、22条所属之情形，均有强制病患接受治疗之规定。告知及说明义务--免责事由紧急或未预期之状态：指患者之生命、健康受到紧急、重大危险之威胁，若不及时采取必要之医疗救治措施，必危及患者生命与健康，而事实上又无法立即取得患者或其它有承诺权人的同意之情形。

告知及说明义务--免责事由患者向医师明示放弃说明：一般医疗行为，基于对医师的专业及信任，或许可由病患自主决定是否要医师说明。但就尊重患者身体之完整性,即便是对患者身体机能与外观无重大影响或较轻微肉体痛苦的侵袭性医疗行为，若患者未向医师明示放弃说明，医师仍应善尽说明义务。但如攸关生命之重大医疗行为，基于对生命权的尊重，应不得免除医师之说明义务。告知及说明义务--免责事由对医疗显有不利影响的说明：若诊断为癌症等治愈率甚低的重病，据实告知病情及治愈率结果，反而会使病患陷入不安、悲观且精神状态无法承受重大打击的状况，因而阻碍医疗行为进行。或虽非治愈率甚低的重病，但若基于患者个人的知识程度，或特殊的心理状态，医师认为对患者完全说明将对医疗明显有不利影响，医师应具有“治疗特权”而免除说明义务。而医师欲行使“治疗特权”时，应找第二位医师确认其妥当性。案例六事件回放：2004年10月19日晚9点多，北京南站工作人员在铁路线上发现了昏迷不醒的唐某，他当时右小腿露出骨头，左腿流血。车站随后叫救护车将其送往北京永南医院救治。经诊断，唐某为颅骨粉碎性骨折、脑中度挫裂伤、双小腿粉碎离断骨折、失血性休克等。医院随后给他做了双腿截肢手术,车站垫付相关费用。一个月后,车站工作人员将唐某接出院并送回原籍。事后，唐某以截肢决定错误为由将医院告上法院，索赔46万元。是错误吗？

案例分析唐芳彦被送到医院时，两条腿被轧得残缺不齐，血不止，部分组织发黑坏死。当时他昏迷不醒，根据病情紧急性原则，为保全他的生命，必须截肢,否则他必死无疑。唐芳彦在术后6天逐渐清醒,截肢手术挽救了他的生命，医院没有过错。

根据现有证据，可以证明唐芳彦在被火车撞伤后双腿存在骨折、畸形等现象。医院采取截肢救治手段，是出于保护他的生命考虑，并无不当，他的诉讼请求法院不应支持。药品及医疗器械质量保证义务保证本医疗机构提供给患者的药品质量合格。保证所使用的医疗器械、设备质量合格并处于适用状态。保证按照有关规程规定以及最有利于患者的使用目的的方式操作和使用上述设备和器械。医务人员资质保证义务保证医疗机构提供的医务人员是合乎患者病情需要的拥有完备从业资格的专业人员。保证上述人员按照职业道德和职业操守对患者提供医疗服务。案例七事件回放：2005年,哈尔滨市退休教师翁文辉因患有恶性淋巴肿瘤住进哈尔滨医科大学第二附属医院，后因医治无效去世。死者家属在和医院结账时，对医院的收费账单表示怀疑。翁文辉住院67天时间，住院费用达139.7万余元，平均每天2万多元，且病人家属还在医生的建议下，自己花钱购买了400多万元的药品交给医院作为抢救急用，合计耗资达550万元。医院账单显示：“共3025份化验单，有两天的输液量每天将近一吨，66天做了588次血糖分析，299次肾功能检查,血气分析379次,输液1692次，输血968次……”案例分析从这个05年度最有影响医药费的案例中我们可以想到什么呢？是制度的缺陷还是人格的沦陷呢？人们对医疗费用过高不断抱怨的时候，哈尔滨医科大学第二附属医院竟然开出如此一个“天价医疗费”单据，可谓是敢冒天下之大不韪。我们说会出现这样的现象原因是多方面的，我们不深究,我们着重关注的是医德的滑坡,职业道德的缺失。案例分析医疗合同的建立是以信任为基础的，患者基于对医院和医生的信任才选择了某家医院，医生如果唯利是图，违背职业道德去欺诈患者的话，那也是很容易的。因此，在医疗服务合同中，医生的忠实义务就显得尤为重要。既没有挽救患者的生命也没有考虑患者的经济利益，这种大处方为牟取经济利益的行为显然违背了医德原则的适当性。职业道德和操守的失守。康复疗养指导义务对于需要长期进行康复疗养治疗的患者要告知此情况并进行指导，包括饮食起居、用药、营养等方面应当注意的事项和利弊，通知其按时检查和复查。转院和转医义务转诊义务之所以产生，是医疗机构必须对患者忠诚、最大为患者利益考虑这一前提而派生。根据实际情况，如果怀疑患者所患疾病不属于本科室治疗范畴，告知患者转科室。如果医务人员技术水平有限，医疗设施不够健全,应及时通知患者转移到有治疗能力的医院就医或者推荐能够治疗其疾病的专家。首先违反转诊义务并不必然导致民事责任的产生。转院和转医义务--免责事由在已向患者尽到说明义务的情况下，患者仍不同意转院。患者的病情已不具备转院条件转诊义务的不恰当履行,则有可能承担民事责任。案例八事件回放：2003年4月18日晚，两原告之女郭女（13周岁）因车祸由被卫生院接诊，后转入徐州市某人民医院（二级甲等医院）救治。至该院后，郭女因该人民医院延误治疗流血过多于次日凌晨4：00死亡。经查明，卫生院在最初接诊后，即在送郭女至徐州市某人民医院途中，郭女外公郑某某、郭之母郑某多次向该卫生院的医生和司机苦苦哀求，要求司机将郭女送到徐州医学院附属医院（三级甲等医院）或者徐州矿务集团总医院（三家甲等医院，该市交通事故绿色通道医院）进行救治，但遭到该司机的拒绝。案例分析法院审理认为：关于郭女的死因，其直接原因是徐州市某人民医院因贻误抢救时机引发的医疗事故。被告某乡镇卫生院违背患方意愿将郭女送至医疗水平明显低于徐州医学院附属医院和徐州矿务集团总医院，而坚持将郭女送到徐州市某人民医院救治，而恰恰在该院发生了抢救措施及程序上明显不及时、不得当和贻误治疗的医疗事故，并导致郭女死亡。因此，该卫生院将郭女送到徐州市某人民医院的行为，客观上为郭女之死创造了条件，是造成郭女死亡的间接原因。案例分析本案中被告卫生院在接诊后，并准备将郭女送至医疗水平较高的市人民医院，应该说在最初的应急中，卫生院的措施是妥当的。但是，在郭女家属多次要求转至医疗条件更高的医院时，卫生院工作人员却在没有正当理由的情况下予以拒绝，并用自己的救护车将郭女径自送到人民医院。这种带有强制性质的转院行为侵害了患者家属的选择权，最终因为接诊的医院出现医疗事故导致患者死亡。该案中乡镇卫生院的过错是明显存在的。案例分析反之，如果卫生院要求转到三级甲等医院，而患者自愿转到二级甲等医院，卫生院应当充分履行告知义务，阐明医方的善意。如果患者仍坚持到条件较差的医院，则将来即使出现医疗事故，卫生院亦能免责。但是，恰恰相反，由于卫生院不当行使医疗机构对患者的裁量权，不顾患者家属的强烈反对而将患者送至其他医院，已经构成不当履行转诊义务。虽然该过错不是造成郭女死亡的直接原因，但是该过错伤害了两名原告的情感,故法院判令其承担相应的侵权责任是正确的。病历书写和保管义务保证按照规定书写病历。保障病历的完整和真实。按照规定期限保管病历。保障患者复制、复印病历权利的实现。按照规定及时会同患者家属封存有关现场和病历资料。病历书写和保管义务病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。是患者病情变化、转归及诊疗过程的客观反映是医院临床医疗过程的法律文书，是医疗纠纷成败的重要法律凭证完整、客观、规范的书写病历，认真、准确、及时的记录病情变化和诊疗过程,是循证医学的基本要求，更是医疗机构在纷繁的医疗纠纷中立于不败之地根本法宝。病历复印《医疗事故处理条例》第十条第一款规定：“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等记录患者客观情况的病历以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。而医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的主观病历资料，患者不能复印。案例九去年2月21日下午，家住仓山城门镇某村的小江及母亲严某先后出现呕吐、腹泻等中毒症状，被送往某医院看急诊。严某接受洗胃治疗后脱险。但是，两天后小江因甲胺磷中毒引起呼吸和心脏衰竭死亡。江某夫妇以医院抢救措施不当，延误最佳抢救时间导致小江死亡为由，将医院告上法庭，要求赔偿。质疑医院改病历双方庭上“舌战”。改了没有?

案例分析江某夫妇提出，小江送到医院后，医院对其洗胃的时间存在延误，导致小江死亡。同时，小江死亡后，医院扣留了他的门诊病历，该行为违反了卫生部病历管理规定。目前病历中关于洗胃的记载是事后添的，与实际时间不符。医院则辩称，院方没有事后添加病历内容。医院在病人死亡后保管其门诊病历是医疗常规。

案例分析法院受理后，由于是医疗损害赔偿纠纷，就委托市医学会进行医疗事故技术鉴定。在鉴定过程中，江某夫妇因质疑儿子病历被医院“涂改”，而拒绝提交有关材料，最终医学会终止了事故鉴定程序。法院在今年六七月份两次开庭。双方围绕医院对小江的诊疗行为有无过错、病历内容是否存在添加及医疗事故技术鉴定无法进行的责任应由谁承担，进行了辩论和质证。双方当庭确认：小江死亡后，其病历未经双方在场共同封存，病历由院方保管。案例分析法院认为，医院不能向法庭证明，小江在医院建有相关病历档案。小江死亡后,医患双方也没有一同在场封存病历,而是由医院单方保管病历,明显违反规定。门诊病历是医疗事故技术鉴定的重要依据，某医院单方占有门诊病历，致使鉴定丧失客观公正的程序保证。江某夫妇据此对门诊病历提出质疑，并无不当，由此造成医疗事故技术鉴定无法进行的后果应由医院承担。由于医院无法完成举证责任，证明其对小江的死亡不存在医疗过错，因此，某医院应对小江的死亡承担全部赔偿责任。

案例十事件回放：去年1月25日，德清县的癌症患者叶某因腹部疼痛到县人民医院就诊，医院安排她于2月1日做结肠镜检查。2月1日上午做完检查后不久，叶某便感到腹部疼痛和腹胀，随即被安排住院治疗。当天晚上，叶某病情恶化，并于第二天凌晨死亡。事件发生后，叶某的丈夫及其子女发现医院对病历记录进行多处涂改和添加。为此，他们请求法院判令医院赔偿丧葬费、死亡赔偿金和精神损害赔偿金等共计28万余元。做错了什么?案例分析法院审理后认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”规定明确了医疗侵权举证责任倒置的范围为：排除因果关系及否定存在过错。根据这个规定，医院必须提供证据，以证明自己的医疗行为与叶某的死亡之间没有因果关系，或是自己的医疗行为不存在过错，否则，医院就必须承担赔偿责任。

案例分析法院认为，医院书写的病历应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的规则，严禁涂改、伪造病历资料。在本案中，医院涂改病历，无法提交真实的病历，而病历作为医疗事故技术鉴定的主要依据，因存在涂改而导致鉴定不能正常进行，应认定医院未能完成其举证责任，需要承担赔偿责任。隐私保密义务尊重患者的隐私，保守患者的个人秘密和就医资料,不得擅自公开、宣扬、扩散和不正当地使用。病人的隐私：患者在就医过程中不愿让医疗领域之外的人知道的关于自身的一些信息。病人的隐私包括：身体的隐私(如病人不愿暴露的身体部位)；信息的隐私(医生了解的病人的疾病的诊断、生活史、家族史等)；决定方面的隐私(对自己生命等有关的决定权方面的自主性，如治疗方案的选择、终止治疗的决定等)。案例十一事件回放：去年8月11日，邹女士到某医疗美容专科医院做入职体检，体检项目为血检和胸透，3天后被医院通知乙肝表面抗原呈阳性，复检后医院在体检报告中写下，“乙肝表面抗原阳性，核心抗体阳性，肝功能正常，乙肝病毒感染，有传染性”。结果用人单位拒绝录用。事后，邹女士又通过地坛医院相关专家检查，确认携带乙肝病毒，但没有传染性，才被单位同意录用。案例分析医院在未征得当事人同意的情况下，将体检报告送到用人单位，造成当事人入职受阻，被录用后对工作产生了负面影响，侵犯了隐私权。按照规定类似乙肝病毒等信息属于个人隐私，医院有保护隐私的责任。邹女士以隐私权被侵犯为由，将医院诉到法院,索赔精神损失费5万元，日前法院已立案。发错报告在先,侵犯病人隐私权在后!特别注意义务医务人员的注意义务，是指医务人员在医疗活动中，应该具有高度的注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害的责任。对医务人员注意义务的理解应当包括两个方面：是医务人员的最基本义务；也是医疗过失的判断依据。案例十二事件回放：某卫生院在为某产妇进行剖宫产手术过程中，同时进行阑尾切除术。在乡卫生院治疗十天左右，小燕的病情越来越重，于是她被转到了某市人民医院。到某市医院后,小燕的病情给家人更大的一个意外，在家人给小燕擦洗身体的时候，发现阴道里面竟然有大便流出！案例十二某医院当即对小燕做剖腹手术一查究竟，原来是阑尾切口没包扎好，致使粪便流入腹腔；子宫切口没有缝合好，粪便流入子宫,致使子宫、肠道、直肠浸泡在粪便里面；几十天高温，致使肠道、子宫溃烂了；肠道穿孔，并大面积粘连。为了抢救小燕的生命，医院对她施行了子宫修补术，肠粘连松解术、小肠部分切除术,阑尾残端修补术。命总算是暂时保住了，但小燕的子宫和肠道正常功能却彻底失去了。为什么这么大的失误？案例分析某卫生院在为产妇进行剖宫产手术过程中，同时进行阑尾切除术，未得到家属同意签字，违反了医疗常规。手术粗糙，阑尾残端未能处理好，术后造成盆腔感染、肠粘连、结肠子宫阴道瘘而导致须二次行阑尾残端修补术、肠粘连松解术、部分回肠切除术及子宫瘘修补术，违反了医生术中术后注意义务，损害了产妇的身心健康。上述后果和医方医疗操作行为有直接的因果关系，医方应负负全部责任。小结案例触目惊心义务常在脑中防范胜于生命责任重于泰山谢谢！

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。

（四）.临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）.启发教学

应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）.归纳总结老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）.为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质谢谢！常用疾病名称1.风湿性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.弥漫性结缔组织病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD

日：广泛性结合组织病3.胶原病英：collagendiseases日：胶原病○4.系统性红斑狼疮英：systemiclupuserythematosus,SLE

日：全身性ェリテマト—デス○5.类风湿关节炎英：rheumatoidarthritis,RA

日：慢性关节リゥマチ6.强直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS

日：强直性脊髓炎7.骨关节炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征英：primarysjögrensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM

日：皮肤筋炎○10.多发性肌炎英：polymyositispM

日：多发性筋炎○11.系统性硬化症英：systemicsclerosis,SSc

日：强皮症12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.结节性多动脉炎英：polyarteritisnodosa,PN日：结节性多发动脉炎○14.风湿热英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ热第九篇结缔组织病和风湿病第一章总论[概念]风湿性疾病（rheumaticdiseases，简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（diffuseconnectivetissuedisease）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。

弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tivetissuedisease,CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：①环境因素；②遗传基础；③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；④性别；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%~0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。

[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。表9-1-2风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎[病史采集和体格检查]表9-1-3常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎起病缓缓缓急骤不定首发PIP*、MCP△腕膝、髋、踝膝、腰、DIP**大拇趾手关节或其它部位痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：*PIP：近端指间关节；**DIP：远端指间关节；△MCP：掌指关节[实验室检查]一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助二、特异性检查（一）关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测1.抗核抗体（ANA）及ANA谱表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体偶见抗dsDNA狼疮抗凝物抗组蛋白假阳性梅毒反应抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗体抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗Scl-70抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活性。

3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。

（三）补体测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在SLE时CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出现补体水平降低者少见。

[X线平片及影像学]一、X线平片二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。三、磁共振显像（MRI）

四、血管造影在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围五、活组织检查如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等[治疗]1.非甾体抗炎药（nonsteroidal

antiinflammatorydrugs,NSAID）原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。

2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。

3.慢作用抗风湿药（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机制柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降金制剂抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抗疟药（氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制APC的递呈功能及释入IL-1青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病（总论）一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：(一)关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？

（二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？(三)风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（ANA）？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义ANA、抗双链DAN抗体（抗ds-DNA）、抗Sm抗体、抗U1核糖核蛋白抗体（抗U1RNP抗体）、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗ScL-70抗体、抗Jo-1抗体5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？ICD-10疾病编码

疾病分类疾病分类疾病分类的概述国际疾病分类的基础知识编码的查找方法基本编码的规则病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。疾病分类是卫生信息域中重要的学科集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。统一的疾病命名是分类的基础疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。国际疾病命名法国际医学科学组织理事会、从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版《传染病》等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：一种疾病有几种不同的名称是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。随意命名的疾病最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。与国际上命名有冲突的特定含义命名这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。疾病分类疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。疾病和手术标准命名法疾病和手术标准命名（SNDO），是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到1974年才逐步结束使用。医学系统命名法是美国病历学会1977年首次出版，这一分类系统目前仍在使用，单一般仅限于病历科。最新操作命名它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情况。是医师，患者，第三方交流的主要平台。疾病分类轴心疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。国际疾病分类的分类轴心是：病因、解剖部位，临床表现（症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症，发病时间等和病理，因此，国际疾病分类也称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦建立，分类将围绕标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，但是类目下的亚目分类，有一部分有两个分类轴心。疾病分类的目的为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。医疗单位，发达国家：为了临床研究的需要，希望有高度的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫标题编码。预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织，发展中国家只需把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，这叫分类编码。一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初衷没有一种分类是万能的，一个分类方案只能尽量兼顾各方面需要，争取最大限度上达到各方的满意。国际疾病分类ICD-10表现形式表现形式：编码字母+数字第1位第2位第3位第4位英文+数字+数字+小数点+数学ICD—10将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据存储，检索，分析和利用。国际疾病分类的概念和内容1、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类的方法，简称ICD.2、国际疾病分类第十次修订版：简称ICD_10全称是《疾病和有关健康问题国际统计分类》它涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章。ICD—10分类的系统特点科学性，准确性，完整性，适用性，可操作性。疾病分类与疾病命名疾病分类：国际疾病分类：一个编码代表一组疾病，用于疾病资料的统计。特点：分类全面统计疾病命名：一个名称表示一各疾病，用于疾病资料的检索。特点：命名局部研究疾病命名与疾病分类的内在联系疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表，反而言之，将一个疾病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也可以成为一个疾病命名表。所以我们的疾病分类系统可以在不违背ICD-10分类的原则的基础上将按照临床或管理等特殊需要进行扩展，满足临床研究和管理需求等特殊检索要求。主要用于：管理信息的提取：以疾病和手术分类为核心形成疾病谱、手术谱合理用药临床路径疾病预防综合数据的统计医疗付款管理医院评审国际疾病分类基础ICD—10的组成：第一卷：类目表三位数类目表（21——85页）四位数亚目（89-918页）肿瘤形态学（921-942页）第二卷：指导手册第三卷：字母顺序索引ICD-10第一卷的编排方法：内容类目表和四位数亚目、肿瘤形态学编码。其编码的排列方法首先按照英文字母顺序，然后按数字大小顺序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U编码”，其位置排列在Z编码之后（917页）。为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几大组：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位划分的局域性疾病发育性疾病损伤特殊组合章：除按解剖系统分类的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊组合章。例如：按某一特定阶段（时期）组成的章节：第15章妊娠、分娩和产褥期按某种特定的疾病组成章节：第2章肿瘤按症状、体征等组成的章节：第18章症状、特征和临床实验室异常所见，不能分类与他出者。强烈优先分类章：15章，妊娠、分娩和产褥期孕产妇不管同时伴随有任何其他疾病，只要向产科求医，就要分类到本章中，必要时，其他章的编码只能作为附加编码。16章起源于围生期的某些情况的患者

如果同时存在于其他章的疾病时，也要将此章的编码作为主要编码，其他章的编码只能作为附加编码。一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病

2章肿瘤

5章精神和行为障碍

17章先天畸形、变性和染色体异常

19章损伤、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的编码上述这些章的分类时，通常优先于其他章，例如：传染病作为疾病病因时，往往会引起一些临床症状，涉及身体的某个系统，这时分类要么是采用剑号编码，要么干脆只有第一张的编码，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分类章：18章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者。

21章影响健康状态和与保健机构接触的因素

可分类于这两章的症状、体征当有明确疾病病因或有其它疾病情况时，他们的编码只作为附加编码。附加编码章：20章疾病和死亡的外因此章只能作为附加编码。例如：喉损伤，由于鸡骨梗塞主要编码S19.8附加编码W79.9在统计时要将此章的编码除外，否则病人将会重复计数。特殊组合章的分类顺序

强烈优先分类章一般优选分类章最后分类章附加编码章第二卷指导手册ICD—10第三卷索引的内容与结构索引中容易误读的汉字主要有三个索引：疾病和损伤性质的字母顺序索引（第一个索引）（疾病编码、损伤性质、肿瘤形态学编码）（P11-1451其中肿瘤表1364-1406）损伤的外部原因索引（第二个索引）(P1