心脏标志物的临床应用39

1、心脏标志物的 临床应用 心脏标志物检验的临床应用价值 n心血管疾病的发生率及心血管疾病的发生率及 导致的猝死致残的发生导致的猝死致残的发生 率直线上升，率直线上升，心血管疾心血管疾 病死亡的患者人数占全病死亡的患者人数占全 世界死亡总数的世界死亡总数的10%。 nWHO预测到预测到2020年，年， 中国因心血管疾病导致中国因心血管疾病导致 的死亡将占的死亡将占所有死亡的所有死亡的 35%以上以上。 心血管疾病成为我心血管疾病成为我 国居民的头号国居民的头号杀手杀手 心脏位于胸腔，把血液从肺部泵到全身。 心脏标志物检验的临床应用价值 2006年，世界心血管病研究的先驱年，世界心血管病研究的先驱B

2、raunwald E在在Nature 杂志上发表了题为杂志上发表了题为“心脏标志物：当代状态报告心脏标志物：当代状态报告” （Cardiac biomarkers: a contemporary status report） 的文章，文章中他骄傲地告诉我们，的文章，文章中他骄傲地告诉我们，近近20年来，心血管病年来，心血管病 医学领域中最令人激动的发现都与心脏标志物有关。医学领域中最令人激动的发现都与心脏标志物有关。 心脏标志物检验的临床应用价值 n为了更加全面地反映心脏疾病，国际医学专家们提出了 “心脏标志物”的概念。它是多项检验指标的综合，用这 些指标来反映疾病过程的各个阶段，而且能更敏感

3、地在病 的早期就能发现。 功能分类功能分类 反映心肌组织损伤 了解心脏功能及预测心脏危险 心血管炎症疾病检测 反映心血管凝血功能 准确的早期诊断是确定合适的治疗方案准确的早期诊断是确定合适的治疗方案 以及改善患者预后的关键。以及改善患者预后的关键。 心血管疾 病的诊断 临床症状临床症状 心电图、心电图、X X线胸片、线胸片、 心血管造影等心血管造影等 心脏标志物指标心脏标志物指标 实验医学的发展向两极分化实验医学的发展向两极分化 超声心动图（彩超） 核素心血管造影 电子计算机断层扫描(CT) 磁共振成像(MRI)等 可动态监测，随时取样进行检测得到结果。 心血管领域发展状况心血管领域发展状况

4、预防医学预防医学检验医学检验医学循证医学循证医学介入治疗介入治疗 发展迅猛成就瞩目发展迅猛成就瞩目 心血管疾病的检验心血管疾病的检验 心血管领域的瓶颈心血管领域的瓶颈 2006年，中华医学会检验分会制定了年，中华医学会检验分会制定了“冠冠 状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物临床状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物临床 检测应用建议检测应用建议”； 2007年开始，年开始，cTnl和作为心肌损伤和作为心肌损伤“金标金标 准准”的国际提法在中国开始得到认同，并的国际提法在中国开始得到认同，并 逐渐使用。逐渐使用。 心脏标志物的分类 产品名称产品名称疾病疾病规格规格类型类型 N-端脑利钠肽前体检测试剂盒心

5、力衰竭 10人份/盒 25人份/盒 卡式 心肌肌钙蛋白I检测试剂盒 急性心肌梗 死 10人份/盒 25人份/盒 卡式 N-端脑利钠肽前体/心肌肌钙蛋白I二合一检测 试剂盒 心力衰竭 急性冠脉综 合征 10人份/盒 25人份/盒 卡式 肌酸激酶同工酶/心肌肌钙蛋白I/肌红蛋白三 合一检测试剂盒 心肌损伤 10人份/盒 25人份/盒 卡式 高敏C反应蛋白检测试剂盒心血管疾病 10人份/盒 25人份/盒 卡式 心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心功能失代偿标志物心功能失代偿标志物 炎症标志物炎症标志物 心肌损伤标志物心肌损伤标志物 理想标志物特性理想标志物特性 n在心肌中浓度高在心肌中浓度高 n即使在病

6、理条件下，在其他的组织中也不会产即使在病理条件下，在其他的组织中也不会产 生生 n分子量低，能在分子量低，能在AMI早期释放早期释放 n能持续升高几天能持续升高几天 指心肌损伤后指心肌损伤后 6 小小 时内血中水平升高时内血中水平升高 的标志物。的标志物。 心肌损伤标志物联合检测的发展历程心肌损伤标志物联合检测的发展历程 n传统的相关心肌酶谱检测为 第一代的，较早的检测方法， 已经不能适应医学科学发展 的需要 n单独快速测定心肌受损的三 种蛋白标志物CK-MB、 CTNT I、Myo等方法为第二 代的检测方法，灵敏性和特 异性难以得到很好的保证 n同步快速测定心梗三种标志 物，为第三代的较为成

7、熟的 检测方法，具有更快速、更 准确、更有效等特点，已经 是目前广泛应用的检测手段。 天门冬氨酸氨基转移酶（AST) -羟丁酸脱氢酶（-HBDH） 肌酸激酶同工酶（CK-MB) 乳酸脱氢酶（LDH） 肌酸激酶（CK） 同工酶 心肌损伤标志物心肌损伤标志物 目前目前临床广泛临床广泛应用应用 心肌心肌损伤损伤标志物标志物 心肌肌钙蛋白I和T(cTnI，cTnT) 肌酸激酶同工酶MB(CK-MB) 肌红蛋白（Myo） 心肌肌钙蛋白 肌钙蛋白复合物 TnI TnC TnT ACSACS诊断和风险诊断和风险 分层的基石分层的基石 高度敏感性和几高度敏感性和几 乎百分百的心肌乎百分百的心肌 组织特异性组织

8、特异性 检测心肌损伤的首选生物标志物检测心肌损伤的首选生物标志物 心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白I与心肌肌钙蛋白与心肌肌钙蛋白T优劣势比较优劣势比较 指标优点缺点 心肌肌钙蛋白I 敏感性高 检测窗口期长（6-10天） 心肌特异性高 心肌肌钙蛋白T 敏感性高 检测窗口期长（10-14天） 心肌特异性较高 严重骨骼肌损伤的 患者cTnT检测可 出现假阳性 欧洲心脏病学会（ESC） 美国心脏协会（AHA） 美国心脏病学会（ACC） 推荐cTnI用于心肌梗 死的诊断、危险分 层以及患者预后评 估，帮助临床制定 和调整治疗方案。 CTN检验在缺血性心肌病之外的应用检验在缺血性心肌病之外的应用 nCTn的升高不

9、只见于缺血性心脏病导致的心肌损伤， 任何导致心肌损伤的因素均可引起CTn的升高 心肌炎心肌炎 心肌炎时因心肌细胞损伤可出现CTn的升高，其 诊断敏感性及特异性均优于CK-MB及LDH同工酶，且 有诊断窗口时间长的特点，在临床疑有心肌炎时常规 检查此血清标志物，有研究提示CTNI升高诊断的敏 感性为34%，特异性为89%在一组以心肌活检确诊为 心肌炎的患者，在其有症状的4周内，阳性预测值达 82%。 CTN检验在缺血性心肌病之外的应用检验在缺血性心肌病之外的应用 放射治疗引起的心肌损伤放射治疗引起的心肌损伤 胸部放射治疗导致的心脏疾患其发病率与放射剂量胸部放射治疗导致的心脏疾患其发病率与放射剂量

10、 显著相关，在放疗术后显著相关，在放疗术后5-10年其发病率在年其发病率在10%-30%， 尽管放疗导致的心脏疾患被认为是迟发事件，但有研尽管放疗导致的心脏疾患被认为是迟发事件，但有研 究提示心脏功能障碍多在放疗后的究提示心脏功能障碍多在放疗后的6个月内出现。个月内出现。 运动性心肌损伤运动性心肌损伤 过度的运动负荷可导致心肌损伤。在运动训练中，过度的运动负荷可导致心肌损伤。在运动训练中， 可通过可通过CTI测定来检测微小心肌损伤，作为判断运动测定来检测微小心肌损伤，作为判断运动 量大小、调整训练量与训练强度的标准。量大小、调整训练量与训练强度的标准。 肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶MB(CK-

11、MBMB(CK-MB) CK-MMCK-MM：骨骼肌、心肌：骨骼肌、心肌 CK-BBCK-BB：脑组织、胃肠、肺组织等：脑组织、胃肠、肺组织等 CK-MBCK-MB：心肌：心肌 肌酸激酶（CK）由二 个亚单位组成二聚体， 主要有三种形式： CK-MBCK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层，是主要存在于心肌细胞的外浆层，是 临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的 酶。酶。 肌红蛋白（肌红蛋白（MyoMyo） 主要生理功能主要生理功能 肌肉组织中储存氧，在肌肉运动需要能量肌肉组织中储存氧，在肌肉运动需要能量 时是供养给能的生成系统。心肌轻度受损即时是供养给能

12、的生成系统。心肌轻度受损即 从心肌细胞直接进入血液循环。从心肌细胞直接进入血液循环。 分子量小、快速分子量小、快速 进入血液、进入血液、12h12h 后就开始升高，后就开始升高， 4646小时即达高峰小时即达高峰 肾功能障碍、骨肾功能障碍、骨 骼肌损伤、外伤骼肌损伤、外伤 或其它疾病时均或其它疾病时均 会升高会升高 特异性差特异性差 心肌损伤早心肌损伤早 期标志物期标志物 MyoMyo阴性作为排除阴性作为排除 诊断的证据之一诊断的证据之一 若胸痛发作若胸痛发作6-12H不不 升高是排除升高是排除AMI的的 很好指标。很好指标。 心肌坏死标志物的时间特点心肌坏死标志物的时间特点 Circulat

13、ion报导：1005例病人，其中228例经CK-MB、cTnI 及Myo联合确诊为MI，如单一指标检测，Myo单个心肌损伤 指标，仅能确诊111例、占49%；CK-MB为105例、占46%； cTnI为131例、占57%，不可避免地造成漏诊和误诊。 CK-MB/cTnI/MyoCK-MB/cTnI/Myo三合一检测试剂盒三合一检测试剂盒 测量范围： CK-MB：5100 ng/ml ，cTnI：150 ng/ml，Myo：501000 ng/ml 临床判定值及确定依据： 500例健康人测定统计分析显示，CK-MB正常参考值上限取第99 百分位点为5 ng/ml5 ng/ml；小于5 ng/ml

14、为正常。 500例健康人测定统计分析显示，cTnI正常参考值上限取第99百 分位点为1.0 ng/ml1.0 ng/ml；小于1.0 ng/ml为正常。 500例健康人测定统计分析显示，Myo正常参考值上限取第97.5百 分位点时为70 ng/ml70 ng/ml，小于70 ng/ml为正常。 我们的产品我们的产品 包装规格：10人份/盒，25人份/盒 诊断和风险分层因素诊断和风险分层因素 患者表现出的症状患者表现出的症状 观察动态特征能获得更多信 息(反复或持续监控)。 心电图心电图(ECG)(ECG)异常异常 心肌坏死标志物检测心肌坏死标志物检测 心电图(ECG)表 现 ACS患者心电图的

15、变化 ST段抬高是STEMI中具有标 志性的特征，但也可以在其 它疾病中观察到(例如急性 心包炎和左心室肥大)。 注意注意 心脏标志物的分类心脏标志物的分类 n 心功能失代偿心功能失代偿：当心脏病变不断加重，心功能减退：当心脏病变不断加重，心功能减退 超过其代偿功能时，则出现心功能失代偿超过其代偿功能时，则出现心功能失代偿 。 n临床表现：临床表现： 呼吸衰竭：这一慢性肺源性心脏病的症状多有肺呼吸衰竭：这一慢性肺源性心脏病的症状多有肺 感染或镇静剂使用不当为诱因，表现心悸气短，呼吸感染或镇静剂使用不当为诱因，表现心悸气短，呼吸 困难，紫绀，眼球结膜充血水肿，头痛，头胀，烦燥困难，紫绀，眼球结膜

16、充血水肿，头痛，头胀，烦燥 不安，精神恍惚，幻觉，定向力障碍，嗜睡，严重者不安，精神恍惚，幻觉，定向力障碍，嗜睡，严重者 可出现狂燥，抽搐或震颤，甚至出现昏迷，又称为肺可出现狂燥，抽搐或震颤，甚至出现昏迷，又称为肺 性脑病。性脑病。 心力衰竭：主要以右心衰竭为主。表现为心悸气心力衰竭：主要以右心衰竭为主。表现为心悸气 短、紫绀加重，颈静脉怒张，肝大有压痛，双下肢浮短、紫绀加重，颈静脉怒张，肝大有压痛，双下肢浮 肿或有腹水，静脉压增高，少尿，食欲不振肿或有腹水，静脉压增高，少尿，食欲不振 . 心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心功能失代偿标志物心功能失代偿标志物 炎症标志物炎症标志物 无症状心衰/症

17、状性心衰发病率 早期早期/ /轻度心衰往往轻度心衰往往 症状不明显，早期症状不明显，早期 诊断比较困难。诊断比较困难。 心功能失代偿标志物心功能失代偿标志物 n研究及临床实践证实，这些生物标志物在心力 衰竭疾病的诊断、危险分级、预后评价以及指 导治疗方面具有较高的临床价值。 B型利钠肽型利钠肽 参与疾病的各种酶、激素、细胞因参与疾病的各种酶、激素、细胞因 子以及子以及心肌细胞损伤心肌细胞损伤的物质，在血的物质，在血 中浓度异常升高并能检测到其含量，中浓度异常升高并能检测到其含量， 统称为生物标志物。统称为生物标志物。 B B型利钠肽型利钠肽 慢性心力衰竭诊断治疗指南（2007年中国） NT-p

18、roBNP国际专家共识（2008年） 欧洲急慢性心力衰竭诊断治疗指南（2008年） ACC/AHA心衰诊断指南（2009年） 急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010年中国） B型利钠肽在可疑心衰及不同严重程度心衰患者的 心血管疾病的诊断价值和准确性已经完全被认可，作为 心血管医学中十分有价值的诊断和预后的判断工具。 共识声明和共识声明和 指南文献指南文献 B型利钠肽的特性 特征BNPNT-proBNP 生物活性是否 激素原片段C末端N末端 半衰期（分钟）20min120min 血中浓度低较高（BNP的510倍） 昼夜节律变化有无 采样硅化玻璃管玻璃管/塑料管即可 NT-proBNPNT-proB

19、NP在心力衰竭中的临床意义在心力衰竭中的临床意义 急性心衰的诊断和排除急性心衰的诊断和排除 慢性心衰的诊断和治疗慢性心衰的诊断和治疗 慢性稳定性冠心病患者心肌缺血发作后NT-BNP可以升高，因此建议 对ACS患者在就诊时它心肌标志物的同时检测NT-BNP作为患者预后 判断和治疗决策的依据，并建议在24-72小时后和3-6月后复查NT- BNP。 对稳定性冠心病患者，建议间隔6-8个月测定一次NT-BNP，作为预后 判断的参考，对临床考虑病情有进展时，建议复查。 急性心衰的诊断和排除急性心衰的诊断和排除 u对于评估伴急性呼吸困难的急诊患者，NT-proBNP既可以作为HF的排除检 测，又可以作为

20、HF的确诊检测。 NT-proBNPNT-proBNP比其他诊断比其他诊断 性评价有更强的预测价性评价有更强的预测价 值和准确率。值和准确率。 NT-proBNPNT-proBNP与临床判断的比较与临床判断的比较 NT-proBNP评价急性呼吸困难患者的截定点评价急性呼吸困难患者的截定点 慢性心衰的诊断和治疗慢性心衰的诊断和治疗 慢性心力衰竭是心血管疾病中最常见的死亡原因，是目前备受关注 的全球公共卫生问题，对于如何改善其状态和预后是医学界面临的一项 挑战。 NT-proBNPNT-proBNP对于排除和诊断慢性心衰具有很高的指导价值对于排除和诊断慢性心衰具有很高的指导价值 2008年国际专家

21、共识中对于慢性心衰明确了诊断标准 2000pg/mL 基本确定为心力衰竭 NT-proBNP/cTnI二合一检测试剂盒 测量范围： NT-proBNP ：10012000 pg/ml ，cTnI：150 ng/ml 临床判定值： 同NT-proBNP检测卡与cTnI检测卡 cTnI临界值确定依据同cTnI检测卡； NT-proBNP临界值确定依据同NT-proBNP检测卡。 确定依据： 我们的产品我们的产品 全球首创 C反应蛋白（CRP）是一种急性时相反应蛋白，是肝 脏在身体发生急性炎症时产生和释放的一种急性期反应物 ，半衰期约1820小时，健康人体内只含有微量CRP，且其 浓度保持长期稳定，因其对肺炎球菌C多糖体有反应而称 为C反应蛋白，可作为急性炎症标志物。 在急性发炎过程中在急性发炎过程中： CRP CRP 血液中 1. 1.在在钙离子的帮助和许多分子及钙离子的帮助和许多分子及 受伤组织、细胞核中的抗原和病受伤组织、细胞核中的抗原和病 原体结合原体结合，并与白细胞的吞噬作并与白细胞的吞噬作 用、免疫系统的启动有关。用、免疫系统的启动有关。 2. 2. 2. 2.此外，此外，CRPCRP还能识别自身变化还能识别自身变化 时产生的内源性因子或获得的外时产生的内源性因子或获得的外 源性因子，提供机体内防御的早源性因子，提供机体内防御的早 期作用期作用。 C C反