温热类温病[共57页]

1、1 2 温病学教研室温病学教研室 陈银环陈银环 热烈欢迎热烈欢迎 各位老师同学们各位老师同学们! ! 温病学教研室温病学教研室 陈银环陈银环 3 第七章第七章 温热类温病温热类温病 v 第一节第一节 风风 温温 v 第二节第二节 春春 温温 v 第三节第三节 暑暑 温温 v 第四节第四节 秋秋 燥燥 v 第五节第五节 温热类温病主要证治温热类温病主要证治 4 第五节第五节 温热类温病主要证治温热类温病主要证治 5 v1了解了解温热类温病病证结合、以证温热类温病病证结合、以证 为主的临床思维方法。为主的临床思维方法。 v2熟悉熟悉温热类温病主要证候的临床温热类温病主要证候的临床 变化和治疗方药的

2、加减运用。变化和治疗方药的加减运用。 v3掌握掌握温热类温病主要证候的温热类温病主要证候的临床临床 表现表现和和治法、方药治法、方药。 目的要求目的要求 6 采取采取卫气营血辨证卫气营血辨证纲领，判断温热类温纲领，判断温热类温 病的浅深轻重，分析疾病的发展和预后病的浅深轻重，分析疾病的发展和预后 不同的温邪侵犯人体引起发病，初犯部不同的温邪侵犯人体引起发病，初犯部 位各有其特异性，病变重心也有所侧重位各有其特异性，病变重心也有所侧重 但随着病邪的传变和病理的演变，病变但随着病邪的传变和病理的演变，病变 过程中往往会出现过程中往往会出现“异病同证异病同证”的情况。的情况。 临床论治不宜孤立地看待

3、一病一证，当临床论治不宜孤立地看待一病一证，当 病证结合病证结合，前后互参，融会贯通。，前后互参，融会贯通。 温热类温病温热类温病辨证提要辨证提要 7 主要证治主要证治 v卫分证治卫分证治（风热犯卫风热犯卫/燥热犯卫燥热犯卫） v气分证治气分证治 邪热在肺邪热在肺（肺热壅盛肺热壅盛/肺热发疹/肺热腑实/燥热伤肺） 热在胸膈 邪热犯胃 邪热在肠 （热结肠腑/肠热下利） 热郁少阳 热盛动风 v营分证治营分证治 （热灼营阴、热陷心包、内闭外脱） v血分证治血分证治 （热盛动血、热与血结） v后期证治后期证治 （余热未清、气阴两伤、阴虚火炽、 邪留阴分、真阴耗竭、虚风内动） 8 风热犯卫风热犯卫 证候

4、证候 v1、讲解：、讲解： 燥热犯卫燥热犯卫 病机分析病机分析 肺热壅盛肺热壅盛 治疗方药治疗方药 v2、分析：、分析：主要证候的临床变化和治疗方药的主要证候的临床变化和治疗方药的 加减及临床运用。加减及临床运用。 v3、病案：、病案：讨论和分析。讨论和分析。 主要内容主要内容 9 重点和疑难点重点和疑难点 v重点内容重点内容：风热犯卫、肺热壅盛的证候、病：风热犯卫、肺热壅盛的证候、病 机分析和治疗方药。机分析和治疗方药。 v疑难点疑难点：主要证候的临床变化和治疗方药的：主要证候的临床变化和治疗方药的 加减运用。加减运用。 10 v思考：温热类温病哪些病种容易出现卫思考：温热类温病哪些病种容易

5、出现卫 分证？分证？ v致病邪气：风热、温热、暑热、燥热，致病邪气：风热、温热、暑热、燥热， 以以风热风热和和燥热燥热为多见。为多见。 v主证：主证： v伴证：伴证： v舌脉：舌脉： 风热犯卫风热犯卫 燥热犯卫燥热犯卫 11 v张某某，男性，张某某，男性，22岁，岁，2009年年3月月2日就诊。日就诊。 v主诉：发热主诉：发热2天。天。 v病史：病史：2天前受凉后出现发热（天前受凉后出现发热（T 38.5） 微恶风寒，鼻塞，头痛，少汗，口微渴，咳微恶风寒，鼻塞，头痛，少汗，口微渴，咳 嗽，咽痛，纳可，二便调，舌边尖红，苔薄嗽，咽痛，纳可，二便调，舌边尖红，苔薄 白，脉浮数。白，脉浮数。 问：主

6、证？伴随证？舌脉象？病机？问：主证？伴随证？舌脉象？病机？ 诊断？分型？治法？方药？诊断？分型？治法？方药？ 12 一、一、 卫卫 分分 证证 治治 - v主证主证：发热，微恶寒，口微渴发热，微恶寒，口微渴 v伴证伴证：头痛，少汗，咽痛、咳嗽：头痛，少汗，咽痛、咳嗽 v舌脉舌脉：舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数：舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数 v病机病机：邪袭肺卫，卫阳被遏，肺气失宣。：邪袭肺卫，卫阳被遏，肺气失宣。 v诊断诊断： 风温风温风热犯卫风热犯卫 v治法治法： 辛凉解表，宣肺泄热辛凉解表，宣肺泄热 v方药方药： 银翘散银翘散 桑菊饮桑菊饮 13 一、一、 卫卫 治疗大法：治疗大法： 辛凉解表透

7、邪辛凉解表透邪 v忌用：忌用： 辛温发散之剂辛温发散之剂 14 v银翘散银翘散：银花、连翘、竹叶、薄荷、荆芥：银花、连翘、竹叶、薄荷、荆芥 豆豉、桔梗、牛蒡、芦根、甘草。豆豉、桔梗、牛蒡、芦根、甘草。 v桑菊饮桑菊饮：桑叶、菊花、杏仁、连翘、桔梗、：桑叶、菊花、杏仁、连翘、桔梗、 薄荷、芦根、甘草。薄荷、芦根、甘草。 15 银花银花 竹叶竹叶 牛蒡子牛蒡子 荆芥荆芥 淡豆豉淡豆豉 杏仁杏仁 桑叶桑叶 菊花菊花 银花、连翘银花、连翘 重用，风温重用，风温 初起邪袭肺初起邪袭肺 卫卫 ，而偏于，而偏于 表热表热较重较重 杏仁、桑叶杏仁、桑叶 肃降肺气，肃降肺气， 偏肺失宣降，偏肺失宣降， 表证较轻

8、，表证较轻， 以以咳嗽咳嗽为主为主 症者症者 桑菊饮 桑菊饮 银翘散 银翘散 薄荷薄荷 桔梗桔梗 连翘连翘 芦根芦根 甘草甘草 16 注意点注意点 v1、银翘散与桑菊饮比较：、银翘散与桑菊饮比较： v 银翘散银翘散：辛凉：辛凉平平剂，辛散透表力较强，偏治卫剂，辛散透表力较强，偏治卫 表症状明显者（表症状明显者（表热较重表热较重） 发热恶寒，咽痛为主症者发热恶寒，咽痛为主症者 v 桑菊饮桑菊饮：辛凉：辛凉轻轻剂，解表之力较逊，偏重于剂，解表之力较逊，偏重于 宣肺止咳宣肺止咳以以咳嗽为主症咳嗽为主症者者 v 吴鞠通：吴鞠通：“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者， 辛

9、凉轻剂，桑菊饮主之辛凉轻剂，桑菊饮主之” 。 v思考思考：辛凉重剂：辛凉重剂？ 17 银翘散加减法银翘散加减法： v（1）胸膈闷加藿香、郁金）胸膈闷加藿香、郁金 v（2）口渴甚加花粉）口渴甚加花粉 v（3）项肿咽痛加马勃、元参）项肿咽痛加马勃、元参 v（4）衄血去荆、豉，加白茅根、侧柏炭、）衄血去荆、豉，加白茅根、侧柏炭、 栀子炭栀子炭 v（5）咳嗽甚加杏仁）咳嗽甚加杏仁 18 桑菊饮加减法桑菊饮加减法 （1）气粗如喘加石膏、知母）气粗如喘加石膏、知母 （2）肺热甚加黄芩）肺热甚加黄芩 （3）渴甚加花粉）渴甚加花粉 （4）入营加元参、犀角）入营加元参、犀角 （5）入血去薄荷、芦根）入血去薄荷、

10、芦根 加麦冬、生地、玉竹、丹皮加麦冬、生地、玉竹、丹皮 19 思思 考考？ v哪种剂型好？哪种剂型好？ v如何煎服？如何煎服？ 20 2、掌握用药方法掌握用药方法 “治上焦如羽，非轻不举治上焦如羽，非轻不举”。本方用药多轻清。取轻。本方用药多轻清。取轻 清宣透之品以清宣肺卫之邪。清宣透之品以清宣肺卫之邪。 v吴鞠通说：吴鞠通说：“上忤为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，上忤为散，每服六钱，鲜苇根汤煎， 香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则 味厚入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜味厚入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜 一服；轻者三时一服，日

11、二服，夜一服，病不解者，一服；轻者三时一服，日二服，夜一服，病不解者， 作再服。作再服。” 21 v“此不用发汗之法而达到汗出之目的，即是在卫汗之此不用发汗之法而达到汗出之目的，即是在卫汗之 的真话之所在的真话之所在”(赵绍琴先生语赵绍琴先生语)。 v吴鞠通指出：吴鞠通指出：“此方之妙，预护其虚，纯然清肃上此方之妙，预护其虚，纯然清肃上 焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能， 用之得法，自然奏效用之得法，自然奏效”。 v印会河：银翘散是清热解毒与辛散剂的相互配合，印会河：银翘散是清热解毒与辛散剂的相互配合， 是后世治风热在表之良方。是后世治

12、风热在表之良方。 部分医家对银翘散的认识部分医家对银翘散的认识 22 v李某，女，李某，女，3岁。岁。3月月11日初诊。发热日初诊。发热7天，天， 微恶风寒，头痛咳嗽，住某院儿科病房。白微恶风寒，头痛咳嗽，住某院儿科病房。白 细胞总数细胞总数18.7109/L，中性粒细胞，中性粒细胞80%， 淋巴细胞淋巴细胞20%，体温，体温39.7，听诊两肺上野，听诊两肺上野 水泡音，诊断水泡音，诊断“肺部感染肺部感染”。住院后用。住院后用“青青 霉素、链霉素、先锋霉素霉素、链霉素、先锋霉素”热不下。会诊时，热不下。会诊时， 高热无汗，咳嗽微喘，口渴，舌边赤，苔白高热无汗，咳嗽微喘，口渴，舌边赤，苔白 干，

13、脉浮数。干，脉浮数。 病病 案案 问题：问题：1、辨证思路？、辨证思路？ 2、治疗思路、治疗思路 ？ （1）临床证候）临床证候 （2）辨证要点）辨证要点 （3）病机分析）病机分析 （4）中医诊断）中医诊断 （5）辨证分型）辨证分型 （1）治则治法）治则治法 （2）处方用药）处方用药 23 辨辨 证思路证思路 v（1）临床证候临床证候： 发热发热7天，天，微恶风寒微恶风寒， 头痛咳嗽头痛咳嗽，住某院儿科病房。，住某院儿科病房。会诊时，会诊时， 高热无汗，咳嗽微喘，口渴，舌边赤，苔白高热无汗，咳嗽微喘，口渴，舌边赤，苔白 干，脉浮数干，脉浮数。 v（2）辨证要点辨证要点：发热，微恶风寒，口微渴，：

14、发热，微恶风寒，口微渴， 咳嗽。咳嗽。 24 （3）病机分析病机分析：风温初起：风温初起 风热侵袭肺卫，卫气奋起抗邪风热侵袭肺卫，卫气奋起抗邪-发热发热； 卫气郁遏，肌肤失养卫气郁遏，肌肤失养-恶风寒恶风寒； 风热阳邪上扰头部风热阳邪上扰头部-头痛头痛； 肺卫失宣肺卫失宣-咳嗽咳嗽。 会诊时：会诊时：高热无汗，咳嗽微喘，口渴高热无汗，咳嗽微喘，口渴 -邪热加重，热壅于肺邪热加重，热壅于肺； （4）中医诊断中医诊断：风温：风温 （5）辨证分型辨证分型：风热犯肺，肺气郁闭：风热犯肺，肺气郁闭 25 2、治疗思路、治疗思路 （1）治法治法：辛凉解表、宣疏肺卫辛凉解表、宣疏肺卫。 （2）处方处方：银翘

15、散合桑菊饮加减：银翘散合桑菊饮加减 银花银花15 连翘连翘10 杏仁杏仁10 桑叶桑叶10 菊花菊花10 桔梗桔梗10 牛子牛子5 薄荷薄荷5 芦根芦根30 前胡前胡5 甘草甘草3 26 v水煎频频饮之。药后得微汗，身热稍轻，咳水煎频频饮之。药后得微汗，身热稍轻，咳 嗽有痰，舌苔薄，脉滑数，表闭已开，里热嗽有痰，舌苔薄，脉滑数，表闭已开，里热 尚未除，宜清解分利。尚未除，宜清解分利。 v处方：银花处方：银花15 黄芩黄芩5 连翘连翘10 前胡前胡5 花粉花粉 10 橘红橘红5 枇杷叶枇杷叶10 桑叶桑叶10 桑皮桑皮5 v水煎饮之，药后汗畅出，身热退，诸症皆除。水煎饮之，药后汗畅出，身热退，诸

16、症皆除。 （张琪张琪.1993.张琪临证经验荟要张琪临证经验荟要.北京：中国中北京：中国中 医药出版社医药出版社） 27 （二）（二） v【证候证候】发热，微恶风寒，头痛，少汗，】发热，微恶风寒，头痛，少汗， 口微渴，口微渴， 干咳无痰或少而粘，咽干鼻燥干咳无痰或少而粘，咽干鼻燥， 咳嗽、甚则声音嘶哑，咳嗽、甚则声音嘶哑， 舌边尖红，舌苔薄白而燥，舌边尖红，舌苔薄白而燥， 右脉数大。右脉数大。 28 【分析】【分析】 【病机病机】 燥热侵犯肺卫，肺卫失宣，津液受伤燥热侵犯肺卫，肺卫失宣，津液受伤 【辨证要点辨证要点】发热，微恶风寒，干咳，咽干鼻燥，苔】发热，微恶风寒，干咳，咽干鼻燥，苔 薄而燥

17、。薄而燥。 【治法治法】辛凉甘润，清透肺卫】辛凉甘润，清透肺卫 【方药方药】桑杏汤（】桑杏汤（温病条辨温病条辨） 辛凉宣散在表燥热；辛凉宣散在表燥热； 甘润生津润燥甘润生津润燥 （温者宜凉）（温者宜凉） （燥者宜润）（燥者宜润） 透邪不伤津，润燥不碍表透邪不伤津，润燥不碍表 29 【方药方药】桑杏汤（】桑杏汤（温病条辨温病条辨） 桑叶杏仁沙参贝母豆豉栀皮桑叶杏仁沙参贝母豆豉栀皮 梨皮梨皮 桑叶、豆豉桑叶、豆豉轻宣透热解表轻宣透热解表 杏仁、贝母杏仁、贝母宣肺止咳宣肺止咳 栀皮栀皮轻入上焦清热轻入上焦清热 沙参、梨皮沙参、梨皮生津润燥生津润燥 疏疏 表表 润润 燥燥 30 注意点：注意点： v

18、辛温、苦寒、滋腻之品不可用，纯用辛凉辛温、苦寒、滋腻之品不可用，纯用辛凉 又非所宜。取又非所宜。取桑杏汤桑杏汤辛凉甘润，透邪不伤津，辛凉甘润，透邪不伤津， 润燥不碍表。润燥不碍表。 31 （2）加减法）加减法 v咽喉红肿干痛咽喉红肿干痛：加牛蒡子、桔梗、玄参、甘草：加牛蒡子、桔梗、玄参、甘草 v干咳少痰者干咳少痰者：加海蛤壳、瓜蒌皮、枇杷叶：加海蛤壳、瓜蒌皮、枇杷叶 v发热较重发热较重：加银花、连翘：加银花、连翘 v若燥热化火若燥热化火上犯清窍上犯清窍:发热，清窍干燥，苔薄黄发热，清窍干燥，苔薄黄 而燥，而燥，-翘荷汤翘荷汤加减加减-清透燥热。清透燥热。 32 燥干清窍证燥干清窍证 v症见症见

19、：发热，清窍干燥（口渴，耳鸣，目赤，：发热，清窍干燥（口渴，耳鸣，目赤， 龈肿，咽痛），舌红苔薄黄而燥龈肿，咽痛），舌红苔薄黄而燥 v病机病机：燥热病邪上干，扰及清窍：燥热病邪上干，扰及清窍 v （病在上焦肺，属气分最轻浅者）（病在上焦肺，属气分最轻浅者） v治法治法：清宣气热，润燥利窍：清宣气热，润燥利窍 v方药方药：翘荷汤（薄荷、连翘、黑栀皮、：翘荷汤（薄荷、连翘、黑栀皮、 桔梗、绿豆皮、生甘草）桔梗、绿豆皮、生甘草） 33 问题：问题：翘荷汤翘荷汤与与桑杏汤桑杏汤有何异同？有何异同？ 桑杏汤桑杏汤 肺卫肺卫-肺卫失宣，肺津受伤肺卫失宣，肺津受伤-辛凉甘润辛凉甘润 上焦上焦 翘荷汤翘荷汤

20、气分气分-化火上扰清窍化火上扰清窍-清透燥热清透燥热 34 v病史摘要：龚某某，男，病史摘要：龚某某，男，12岁。岁。9月月6日初诊。日初诊。 主诉：发热、干咳主诉：发热、干咳2天。患者头痛，发热，鼻干天。患者头痛，发热，鼻干 塞，干咳无痰，口渴，唇焦红，小便短赤，舌塞，干咳无痰，口渴，唇焦红，小便短赤，舌 苔薄白粗糙，脉浮数。苔薄白粗糙，脉浮数。 （漆济元漆济元.2002.医案珍藏录医案珍藏录.南昌：江西科学技术出版社南昌：江西科学技术出版社） v问题：请简要分析病机，并予以诊断、辨证、问题：请简要分析病机，并予以诊断、辨证、 立法、处方。立法、处方。 病案病案 （1）临床证候）临床证候 （

21、2）辨证要点）辨证要点 （3）病机分析）病机分析 （4）中医诊断）中医诊断 （5）辨证分型）辨证分型 35 辨证思路辨证思路 （1）临床证候临床证候： 患者患者头痛，发热，鼻干塞，干咳无头痛，发热，鼻干塞，干咳无 痰，口渴痰，口渴，唇焦红，小便短赤，舌苔薄白粗糙，脉，唇焦红，小便短赤，舌苔薄白粗糙，脉 浮数。浮数。 （2）辨证要点辨证要点：发热，干咳，咽干鼻燥，苔薄而燥。：发热，干咳，咽干鼻燥，苔薄而燥。 （3）病机分析病机分析： 燥热袭表，肺卫失宣燥热袭表，肺卫失宣发热，头痛；发热，头痛； 燥邪伤肺，肺之津液受伤燥邪伤肺，肺之津液受伤干咳，鼻干塞；干咳，鼻干塞； 燥热伤津化火燥热伤津化火口渴

22、，无痰，唇焦红，小便短赤，口渴，无痰，唇焦红，小便短赤， 舌苔薄白粗糙，脉浮数舌苔薄白粗糙，脉浮数为燥热在表征象。为燥热在表征象。 （4）诊断诊断：秋燥：秋燥 （5）辨证分型辨证分型：燥热犯卫：燥热犯卫 36 2、治疗思路、治疗思路 （1）治则治则：温则宜凉，燥则宜润温则宜凉，燥则宜润 治法治法：辛凉轻透，疏表润燥辛凉轻透，疏表润燥。 （2）处方用药处方用药：桑杏汤加减桑杏汤加减 桑叶桑叶6 杏仁杏仁6 沙参沙参10 浙贝浙贝10 栀子栀子10 菊花菊花6 薄荷薄荷3 连翘连翘10 紫菀紫菀10 芦根芦根10 牛蒡子牛蒡子10 瓜蒌皮瓜蒌皮10 4剂剂 37 问题：问题：燥热犯卫证燥热犯卫证与

23、与风热犯卫证风热犯卫证有什么区别？有什么区别？ 38 卫分证治小结卫分证治小结 39 主要证治主要证治 v卫分证治卫分证治（风热犯卫风热犯卫/燥热犯卫燥热犯卫） v气分证治气分证治 邪热在肺邪热在肺（肺热壅盛/肺热发疹/肺热腑实/燥热伤肺） 热在胸膈 邪热犯胃 邪热在肠（热结肠腑/肠热下利） 热郁少阳 热盛动风 v营分证治营分证治（热灼营阴、热陷心包、内闭外脱） v血分证治血分证治（热盛动血、热与血结） v后期证治后期证治（余热未清、气阴两伤、阴虚火炽、邪留阴分、 真阴耗竭、虚风内动） 40 二、气分证治二、气分证治 风温、秋燥表邪不解风温、秋燥表邪不解 气分证（里热实证）气分证（里热实证）

24、春温、暑温初起即见春温、暑温初起即见 基本特征基本特征发热，不恶寒，口渴，苔黄发热，不恶寒，口渴，苔黄 病位病位肺，胸膈，胃，肠，肝，胆，三焦等肺，胸膈，胃，肠，肝，胆，三焦等 治疗治疗清泄里热（或用苦寒攻下）清泄里热（或用苦寒攻下） 叶天士叶天士“到气才可清气到气才可清气” 41 气分证治气分证治 邪热在邪热在肺肺 （肺热壅盛肺热壅盛/燥热伤肺燥热伤肺/ 肺热腑实肺热腑实/肺热发疹）肺热发疹） 热在热在胸膈胸膈 邪热犯邪热犯胃胃 邪热在邪热在肠肠 （热结肠腑（热结肠腑/肠热下利）肠热下利） 热郁热郁少阳（胆）少阳（胆） 热盛动风（热盛动风（肝肝） 42 （一）邪热在（一）邪热在肺肺-1.肺热

25、壅盛肺热壅盛 【证候】身热，汗出，口渴，咳喘，咳痰不爽，【证候】身热，汗出，口渴，咳喘，咳痰不爽， 甚则气急鼻煽，胸痛，甚则气急鼻煽，胸痛， 舌红苔黄，脉数。舌红苔黄，脉数。 【分析】【分析】 病机：邪热壅盛，痰热阻肺，肺失宣降。病机：邪热壅盛，痰热阻肺，肺失宣降。 辨证要点：身热、咳喘、口渴、苔黄、脉数辨证要点：身热、咳喘、口渴、苔黄、脉数。 43 【治法】【治法】 清热宣肺平喘。清热宣肺平喘。 【方药】【方药】 麻杏石甘汤（麻杏石甘汤（伤寒论伤寒论） 44 注意点注意点 （1 1）麻黄、石膏治汗出机理）麻黄、石膏治汗出机理 麻黄桂枝发汗力猛麻黄桂枝发汗力猛 麻黄石膏转为辛凉，作用主要在宣透肺热，麻黄石膏转为辛凉，作用主要在宣透肺热， 而不在解表。而不在解表。 发汗发汗 上行向外上行向外 麻黄二向性麻黄二向性 （升降沉浮）（升降沉浮） 平喘利水下行向内平喘利水下行向内 45 不在发汗解表不在发汗解表 麻黄石膏麻黄石膏 主要宣肺定喘主要宣肺定喘 麻黄、石膏麻黄、石膏 不在清阳明之热不在清阳明之热 石膏麻黄石膏麻黄