【指南解读】2020版昆士兰临床指南“妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防”要点解读

1、【指南解读2020版昆士兰临床指南妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防要点解读静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism, VTE)是由于血 液在静脉内异常凝结形成血块或血栓并堵塞血管时所产生的系列疾 病，包括深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT )和肺栓塞 (pulmonary thromboembolism, PE )。每 1000 名孕产妇大约 有1 2例发生VTE ,并且，妊娠晚期发病风险高于妊娠早期和中期。 在发达国家，VTE是导致孕产妇死亡的主要原因之约占所有孕产 妇死亡的10%。2020年3月，昆士兰卫生组织(QLD, Queensla

2、nd Health)发布了妊 娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防指南。指南主要针对妊娠期和产褥 期静脉血栓栓塞的预防提供指导建议。在2014年指南的版本上，更 新了 VTE风险评估评分系统等相关内容。本文将对孕产妇VTE风险 评估和预防措施的部分内容进行解读。孕产妇VTE的风险评估孕产妇VTE的风险评估需要贯穿整个妊娠期和产褥期,即妊娠早期 由经验丰富的医学团队对孕产妇进行个体化VTE评估，制定预防计 划,整个孕期需动态进行监测及风险再评估,产后或计划出院时仍需对孕产妇进行观察”针对情况,提供个体化方案,详见流程图。不 同VTE风险的产前产后血栓预防措施和疗程也各有不同，详见流程 图2和3。妊娠前

3、抗凝治疗（任何原因）任何VTE史+易栓症 无诱因复发性VTEO2次 出前妊娠期发生VTE （寻求专家咨询）抗凝治疗继续/产前开始产后继续6周任何一种任何非手术诱发的单一 VTE史反复心在诱因的VTE （$2）活动性自身免疫或炎性祷忠内外科疾滞（例如：肿瓠 肾構综合征、心蒸LMWH标准预防妊娠早期开始产后继续6周镰状细胞摘.I型糖尿病肾摘参考流程图:易栓症的YTE预防LMWH标准预防住院期间或宜至缓解瞬所有适用项毎次評怙时（产前戒产后）所 有 风 险111112111311111所有风险评分总和3产前风险评分1活动，邂免脫爪1rSIJ 从28周开始!口LMWH标准预防If产后风险评分二产前+产后

4、评分早期活动，避免脱水丿7嘤阖觀舊续风瞼，则更久所有剖腹产推荐CP或SCD直至第二天GCS/TED 长袜产后女性应考虑使用至完全活动俸议使用LMWH 依诺肝素：标准预防（皮下注射）50-90kg 40mg/X 131-170kg 80阴/天9L-130kg 60mg/天 Ai71kg 0 5mg/kfi孕产妇VTE的预防措施水的摄入和运动 常规告知运动和避免脱水作为孕产妇VTE预防基本策略的重要性。机械预防结合药物预防措施”渐进式加压袜（GCS）、防血栓栓塞袜（TED袜） 和间歇性充气加压（IPC）或序贯加压装置（SCD）已被证实可降低 非妊娠高VTE风险患者DVT的发生率。但妊娠和产后特定相

5、关的 证据有限。机械预防的禁忌症:严重外周动脉疾病或溃疡近期接受过皮肤移植外周动脉旁路移植术充血性心力衰竭引起的重度腿部水肿或肺水肿已知材料过敏腿部严重局部问题（如坏疽、皮炎、未治疗的感染伤口、脆弱的棉 纸皮肤）药物预防 预防前需要权衡的出血风险因素：活动性产前或产后出血（24小时内需要至少输注2个单位的血液或血液制品，或原发性产后出血（PPH）大于1 L） 48小时内慢性、临床显著和可评估的出血有大出血风险的女性（如前置胎盘）获得性或遗传性出血性疾病（如急性肝衰竭、Von Willebrand病）近期中枢神经系统出血颅内或脊柱病变凝血异常血小板减少重度血小板功能障碍（如Bernard Sou

6、lier、Glanzmann血小板无力症）或使用抗血小板药物活动性消化性溃疡或活动性溃疡性胃肠道疾病 梗阻性黄疸或胆汁淤积近期的高出血风险大手术合并使用可能影响凝血过程的药物椎管内镇痛（分娩病房中的硬膜外麻醉）或麻醉（手术操作中的脊髓或硬膜外麻醉）或诊断性腰椎穿刺用药的选择低分子肝素LMWHLMWH可安全有效地预防妊娠期间VTE 产前和产厉血栓预防的首选药物 肾损害时减呈或考虑UFH如果抗凝血酚缺乏，考虑增加剂量 不建议常规监测抗Xa水平需要考虑基线血小板计数并根据指征定期临测普通肝索UFH不常规推荐作为妊娠期间-线血栓预防治疗药物 出血.HIT.川素诱导的丹质疏松风险高于LMWH 分娩/计划

7、分娩前考虑从LMWH转换为UFH 需要考虑基线血小板计数并监测HIT华法林冇致畸风险，尤其是妊娠期前三个月穿过胎盘.可能导致胎儿出血妊娠期使用前请寻求专科建议対于植入机械心脏瓣膜的女性需要个体化评佔结合女性的价值观 和偏好并寻求专科建议哺乳期间安全仅当需要氏期血栓预防或有治疗捋征时才考虑在分娩后使用就达肝癸钠使用前需耍与有经验的团队讨论磺达肝癸钠仅限于对有肝素严重过敏反应H不能接受达那肝素治 疗的女性分娩前5天停用（由于半衰期较K）其它宜接凝血酶 和Xa因子抑制 剂包拈：利伐沙班.阿哌沙班.依度沙班.达比加群 避免在妊娠期间使用，包括哺乳期关于妊娠期和哺乳期用药的信息有限不建议与椎管内阻滞联合

8、使用阿司匹林尚无妊娠期间使用阿司匹林预防血栓的对照试验矣国侯师学会建议在妊娠期间不要使用阿司匹林作为VTE预防 的唯一约物在一项低剂戢阿司兀林预防妊娠先兆子痫的大型随机对照试验的 荟萃分析中，未报告胎儿或母体不良结局没有足够的证据建议在产前或产后常规使网爛鞘岳酸紐 防药物预防的剂量标准预防剂虽：通过皮下途径给药）当前体重（kg）达肝素依诺肝素普通肝素低于50每日2500U每 H 20 mg考虑减显50-90每日5000U每日40 mg5,000 U,每日两次91-130每日7500U每日60 mg*7,500 U.每日两次131-170每日10000U每日80 mg*171或更多75 U/kg

9、/天0.5 mg/kg/天分次给线高预防剂量（通过皮下途径给药）对于存仗名种显著风险因索的女性（例如既往DVT.抗璘脂综合征以及动脉血栓形成风除增加的女性，例如同型半胱氨酸血症，应考世用药当前体重（kg）达肝素依诺肝素普通肝素低于502,500 U,每日两次每日40 mg考虑减嵐（5,000U,每日两次）5Q-13O5,000 U,每日两次每日80 mg7,500 U每日两次131或更多穴7,500 U,每日两次60 mg每日两次球7,500 U,每日三次建议的方案并非展丁证锯.如果体审低丁 50 kg或WT- 130 kg请寻求专家建议治疗剂量达肝素100 U/kg,每日两次依诺肝素产前：1 mg/kg皮下注射，每日两次 产后：1.5 mg/kg皮下注射