（精选课件）碘对比剂肾病指南及中国专家共识

1、对比剂肾病 contrast medium-induced nephropathy(CIN) 1 内容 2 对比剂及碘对比剂 碘对比剂肾病 碘对比剂肾病指南（ESUR) 碘对比剂肾病中国专家共识 2 对比剂（ contrast media, 造影剂） 3 定义 以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内，以改 变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质被 称为“对比剂” 种类 X线对比剂 钡类对比剂、碘类对比剂、二氧化碳对比剂 MRI对比剂 钆对比剂 超声对比剂 3 碘对比剂（ Iodine-based CM ） 4 理化性质 电离度 渗透压 分类 药动学特点 4 碘对比剂（ Iodine-b

2、ased CM) 5 电离度 离子型 非离子型 5 碘对比剂（ Iodine-based CM) 渗透压 高渗对比剂（HOCM） 1500 2000mOsm/kgH2O I:粒子数=3:2 低渗对比剂（LOCM） 600 1000mOsm/kgH2O I:粒子数=3:1 等渗对比剂（IOCM） 290320mOsm/kgH2O I:粒子数=6:1 6 6 分 类通用名含碘量（mg/ml） 渗量(mOsm/kgH2O) 高渗性单聚体离子型泛影酸钠3001515 低渗性二聚体离子型碘克酸钠320600 单聚体非离子型碘帕醇 （碘必乐） 300616 碘海醇 （欧乃派克） 300（350）640（8

3、44） 碘佛醇300（350）645（792） 碘普罗胺 （优维显） 300（370）607 等渗性二聚体非离子型碘曲仑300320 碘克沙醇 （威视派克） 320290 碘对比剂分类 7 7 通用名分子量（D） 泛影酸钠635 磺克酸钠1290 碘帕醇 （碘必乐） 777 碘海醇 （欧乃派克） 821 碘佛醇807 碘普罗胺 （优维显） 791 碘曲仑1626 碘克沙醇 （威视派克） 1550 碘对比剂药动学特点 8 二室模型 间质 血管内 不进入细胞内 分布 血浆蛋白结合率73岁的患者中，对比剂肾皮质滞留 比率和CIN发生都更高;在22-26小时进行CT扫描显示肾皮质平 均衰减时间与BUN

4、和Scr水平密切相关 另一项研究显示，重度肾皮质滞留者发生CIN的可能 更高，但是肾皮质滞留并非与CIN的发生率相平行 14 CIN 的危险因素 (ESUR) 15 患者相关的 药物相关的 15 16 CIN 的危险因素 (ESUR) 患者相关的 慢性肾脏病*（MDRD公式 eGFR70岁） 并用肾毒性药物（NSAIDs） 其他 血流动力学不稳定(主动脉内球囊反搏术,IABP) 贫血 低血压 急性肾损伤易感者 多发性骨髓瘤（除外） *独立危险因素 16 CIN 的危险因素 (ESUR) 17 药物相关的 药物品种 药物剂量 给药途径 用药次数 17 CIN 的危险因素 (ESUR) 18 药物

5、品种 有危险因素的患者建议应用低渗或等渗对比 剂 18 TRIALCONTRASTPATIENTSDISEASERESULTAUTHOR NEPHRIC (intra-arterial) Iohexol vs iodixanol 129CKD DMCIN:26% vs 3%Aspelin et al RECOVER (intra-arterial) Ioxaglate vs iodixanol 275CKDLess nephrotoxic in DN for iodixanol Jo et al (intra-arterial)Iopromide vs iodixanol 208CKDCIN:

6、16.7% vs 5.7%Nie et al VALOR (intra-arterial) Ioversol vs iodixanol299No significant difference Rudnick et al CARE(intra- arterial) Iopromide vs iodixanol 414No significant difference Solomon et al CONTRAST (intra-arterial) Iomeprol vs iodixanol 324No significant difference Wessely et al (intra-arte

7、rial)Iopamidol vs iodixanol 418CKD DMNo significant difference Laskey et al (enhanced CT) I Iopromide vs iodixanol 117Lower nephrotoxic for iodixanol Nguyen et al ACTIVE (enhanced CT) Iomeprol vs iodixanol 148Lower nephrotoxic for iomeprol Thomsen et al 19 19 trialsroutinecontrastresultauthor Meta-

8、analyses 25intraven o us Non-ionicIodixanol is not associated with CIN Heinrich et al Meta- analyses Intra- arterial Iodixanol vs other non- ionic Iohexol is associated with CIN, No significant difference Reed et al Meta- analyses 16(up to 2003) Intra- arterial Iodixanol vs other locm Less nephrotox

9、ic for iodixanol McCullou g h et al 20 20 CIN 的危险因素（ ESUR) 21 药物剂量 CIN的发生率与CM剂量相关 建议CM剂量（以碘含量计）数量上与其eGFR相等或 (CM容积/CLcr)3.7 不存在安全剂量 对于高危患者低剂量也可引起CIN 应用临床诊断所需的最小剂量 21 CIN 的危险因素 (ESUR) 22 给药途径 动脉应用的风险高于静脉给药 剂量相关，如增强CT 排除肾脏的胆固醇栓塞 eGFR 45-59、30-44和30ml/min/1.73m2行CT后CIN发生率分 别为0%、2.9%和12.1% 22 CIN 的危险因素（

10、ESUR) 23 用药次数 有危险因素的患者避免短期内多次应用CM 两次用药间隔时间为2周（AKI后的恢复时间） 23 CIN 的危险因素（中国专家共识） 24 主要危险标志：基础肾脏滤过功能 eGFR60 mL/min /1.73 m2是发生CIN危险的充分必要条件 肾功能损害 eGFR60 mL/min（相当于男性血清肌酐1.0mgdL或88.4 umol/L）的患者发生CIN的危险显著升 高 高龄 糖尿病 糖尿病是在肾功能损害的基础上导致CIN危险倍增 心力衰竭 围手术期血流动力学不稳定 肾毒性药物 贫血 肝硬化 累加危险 24 CIN 的预防 (ESUR) 水化（容量扩张）（ESURC

11、） 改善肾血流，通过肾小管内CM的稀释引起利尿，降低 RAS的激活，抑制抗利尿激素的分泌，使肾脏产生的 内源性扩血管物质如NO、前列环素的下降降至最小 方案 生理盐水1.0-1.5ml/kg/h ivd 用药前6h开始至结束后6h 口服水化也有效，效果可能较静脉差 0.9%的NS优于0.45%NaCl 碳酸氢钠3ml/kg/h ivd 用药前1h开始，用药结束后改为 1.0ml/kg/h 持续6h 尿液碱化降低自由基的产生 重碳酸盐能清除活性氧，增加尿流 大量的氯可引起肾血管收缩 25 25 CIN 的预防 (ESUR) 26 药物(ESURb A) 没有药物可预防CIN 不推荐使用药物 证据

12、有限、冲突、阴性 非洛多泮、多巴胺、CCB、心房钠尿肽、L-精氨酸、前列腺 素E1、呋塞米、甘露醇、内皮素受体拮抗剂 有潜在益处，需要更多证据 NAC(N-acetylcysteine)、茶碱/氨茶碱、他汀类、抗坏血 酸、依洛前列素 26 CIN 的预防 (ESUR) 血液透析（ESUR A） 可清除CM，但不能预防CIN 不推荐预防性血液透析 血液滤过(ESURb B) 高危病人（CKD5期，ICU）应用 27 27 CIN 的预防 (ESUR) 28 停用肾毒性药物（ESURa C) 联用肾毒性药物增加CIN的发生率 袢利尿剂、NSAIDs、昔布类、氨基糖苷类、两性霉素B、顺铂 ACEI（

13、结论有冲突） 对有CIN风险患者停药时需权衡利弊 28 CIN 的预防（中国专家共识） 水化 口服液体可能有某些益处，取决于手术时间和预期出院的时间 合理方案：造影前12小时和术后6-24小时给予等渗晶体液（1- 1.5ml/kg/h），这一方案对住院病人是可行的，对非住院病人，则 至少术前3小时，术后12小时输液 血滤 需要在研究中进一步证明 药物 目前没有任何一种药物经过权威机构验证可以降低CIN 为了便于应用，依据药物对对比肾病效应，将降低CIN风险的药物 分为3类 阳性结果：有潜在益处，需进一步评估可能有用 茶碱/氨茶碱，他汀类，维生素C，前列腺素E1 中间结果：在减少对比肾病的风险上

14、，药物并没有显示出持续有效 NAC，非诺多泮/多巴胺，CCB，心房利钠肽，L-精氨酸 阴性结果：可能有害 呋塞米，甘露醇，双重内皮素受体拮抗剂 29 29 内容 30 对比剂及碘对比剂 碘对比剂肾病 碘对比剂肾病指南（ESUR) 碘对比剂肾病中国专家共识 30 对比剂肾病： 最新 ESUR 对比剂安全委员会指南 31 定义 危险因素 对比剂应用程序 转诊时间 检查前 检查时 检查后 服用二甲双胍的患者 31 对比剂肾病： 最新 ESUR 对比剂安全委员会指南 32 定义 血管内注射碘对比剂后3天内，在排除其 它病因的前提下，肾功能发生损害， Scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l

15、）或 比基础值升高25% 32 33 对比剂肾病： 最新 ESUR 对比剂安全委员会指南 危险因素 动脉应用前eGFR 60ml/min/1.73m2 静脉应用前eGFR 45ml/min/1.73m2 尤其是联合下列情况 糖尿病肾病 脱水 充血性心衰（NYHA 3-4级）和LVEF低 近期心梗（ 24h） 主动脉内球囊反搏（IABP） 围手术期低血压 红细胞压积（Hct）低 年龄大于70 同时应用肾毒性药物 已知或怀疑急性肾衰竭 动脉内应用对比剂 高渗透对比剂 大剂量对比剂 几天内多次应用对比剂 33 34 对比剂肾病： 最新 ESUR 对比剂安全委员会指南 转诊时间 择期检查 鉴别需要测定

16、肾功能的患者 已知eGFR 60ml/min/1.73m2者 需要动脉内应用CM者 年龄大于70 有下列病史者 o 肾脏病 o 肾脏手术 o 蛋白尿 o 糖尿病 o 高血压 o 痛风 o 近期应用肾毒性药物 急诊检查 如果可能，鉴别高危患者 如果推迟操作且不会对患者 造成伤害，则等待结果，测 定eGFR 如果情况紧急得不到eGFR结 果，尽可能在临床情况允许 范围内按照协议进行操作 （eGFR 60ml/min/1.73m2 者行动脉造影和eGFR 45ml/min/1.73m2者行静脉 造影） 34 对比剂肾病： 最新 ESUR 对比剂安全委员会指南 35 检查前 择期检查（有危险因素的患者

17、） 考虑采用不使用碘对比剂的替代成像方法 与转诊医师讨论是否需停用肾毒性药物 开始水化，采用生理盐水或碳酸氢钠静脉应用（方法同前 述） 急诊检查（有危险因素的患者） 考虑采用不使用碘对比剂的替代成像方法 在应用CM前尽可能早地开始水化 35 对比剂肾病： 最新 ESUR 对比剂安全委员会指南 36 检查时 有危险因素的患者 使用低渗或等渗CM 使用最低剂量的CM 没有危险因素的患者 使用最低剂量的CM 检查后（有危险因素的患者） 持续水化 应用CM后48-72h测定eGFR 注意：预防性用药仍未显示出可预防CIN的持续性 保护作用 36 对比剂肾病： 最新 ESUR 对比剂安全委员会指南 服用

18、二甲双胍的患者 eGFR60ml/min/1.73m2 继续服用二甲双胍 eGFR 30-59ml/min/1.73m2 静脉应用CM eGFR 45ml/min/1.73m2，继续服用 eGFR 30-44ml/min/1.73m2，应用CM前48h停二甲双胍，应 用CM后48h如果肾功能无恶化重新开始服用二甲双胍 动脉应用CM 应用CM前48h停二甲双胍，应用CM后48h如果肾功能无恶化重 新开始服用二甲双胍 eGFR 30ml/min/1.73m2或伴发肝功能降低或组织缺氧疾病 二甲双胍禁用，含碘对比剂避免应用 急诊病人 应用CM时停用二甲双胍，造影结束后监测乳酸酸中毒症状，若血 肌酐/

19、eGFR未改变于造影后48h重新开始服用 37 37 二甲双胍 38 药动学特点 以原形经肾脏排泄：肾小球滤过和肾小管分泌 半衰期1.7-4.5h 12h内排泄90% 致乳酸酸中毒的风险很低 文献报告发生率4.3/100,000和9/100,000 比苯乙双胍的发生率低10-20倍 eGFR 60ml/min/1.73m2患者禁忌 造影前停用 38 二甲双胍的应用（ NICE ，UK National Institute for Clinical Excellence 2009 ） 39 eGFR 45ml/min/1.73m2 (Scr130umol/L)，可以应用二 甲双胍 eGFR 45

20、ml/min/1.73m2 ，二甲双胍剂量需调整 eGFR 150umol/L)停用二甲双胍 39 内容 40 对比剂及碘对比剂 碘对比剂肾病 碘对比剂肾病指南（ESUR) 碘对比剂肾病中国专家共识 40 造影剂肾病的中国专家共识（草案） 2007 41 1在有急性肾功能衰竭危险的患者中，CIN 是造影剂应用后常见、 严重的并发症。 2在慢性肾脏疾病的患者中（尤其合并糖尿病时），CIN 的危险 性和临床重要性增加，可通过估算的肾小球滤过率（eGFR） 60 mL/min/1.73m 2进行识别。 3在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下，应进行调 查以识别 CIN 高危的患者。 4急诊手术时，尽早造影可能获益超过等待，因此手术可在无血 清肌酐或eGFR的情况下进行。 41 造影剂肾病的中国专家共识（草案） 2007 42 5同一患者如果有多种 CIN 的危险因素，或高危的临床情况， 在应用造影剂后， CIN 的危险性极度升高(50%)，患者较易发 生急性肾功能衰竭，从而需要透析治疗（ 15%）。 6在 CIN 高危的患者中，动脉内给予造影剂时离子型高渗造影 剂导致 CIN 的危险性要比低渗造影剂高。目前的证据提示，对 于慢性肾脏疾病的高危患者，尤其是糖尿病患者，动脉内给予