2021年美国血液协会静脉血栓栓塞的管理指南：肿瘤患者的预防与治疗(全文)

1、2021年美国血液协会静脉血栓栓塞的管理指南：肿瘤患者的预防与治疗（全文）摘要背景静脉血栓栓塞（VTE ）是癌症患者常见的并发症。癌症合并VTE患者拥有 更高的致病率和死亡率风险。目的这些美国血液学会（ASH ）循证指南旨在为患者、临床医生和其他健康保健专业人员,在制定癌症患者VTE预防和治疗决策时提供参考。方法ASH成立了一个多学科的指导小组，以最小化利益冲突导致的潜在偏倚。指南的制定过程收集了最新或新的系统性证据综述。采用了建议评估、发 展和评估（GRADE ）方法用于评估证据和提出建议。结果指南建议了住院内科癌症患者、接受外科手术患者和非卧床患者接受癌症 化疗患者的机械和药物预防。还提出

2、了癌症VTE患者的抗凝药物初始、短 期和长期使用建议。结论指南强烈建议低VTE风险的非卧床癌症化疗患者不使用药物预防以及使 用低分子肝素（LMWH ）作为癌症患者VTE的初始治疗。有条件的建议 住院内科癌症患者使用药物预防，夕卜科癌症手术患者使用LMWH或磺达 肝癸钠,癌症接受系统治疗且VTE高危的非卧床患者使用LMWH或直接 口服抗凝药物（DOAC ），癌症患者VTE初始治疗使用LMWH或DOAC、 短期治疗使用DOAC、长期治疗使用LMWH或DOAC。详细阅读指南前，我们需要一些知识来铺垫k癌症与VTE的背景知识癌症患者VTE风险：与一般人群相比，癌症患者发生静脉血栓栓塞（VTE ） 的风

3、险更大，导致相当高的发病率、死亡率和医疗成本。虽然有5-20%的 癌症患者会发生VTE，但近20%的VTE是癌症患者。接受系统性治疗的 癌症患者VTE、出血、早期死亡风险与癌症类型以及患者特定因素而异。癌症患者VTE患病风险整体增加，此外，某些特定癌种的亚组、住院患者、 接受抗新生物治疗和特定支持治疗的癌症患者中VTE风险尤其高。癌症患 者首发VTE后VTE复发和早期死亡风险更大。目前关于癌症VTE患者生 活质量影响的数据很少。更重要的是,癌症患者发生VTE可能会干扰计划 的化疗方案，恶化患者的生活质量,增加癌症复发和死亡率的风险，并导 致费用增加（与无VTE的癌症患者相比）。癌症患者VTE防

4、与治的药物选择:包括普通肝素（UFH ）、低分子肝素 （LMWHs ）、磺达肝癸钠（活化因子Xa的间接合成抑制剂），维生素K 拮抗剂（VKA ）和直接口服抗凝剂（DOAC;以前称为新型口服抗凝剂）， 包括直接凝血酶抑制剂和直接因子Xa抑制剂。癌症患者VTE抗凝的原则：治疗或预防癌症患者VTE必须始终平衡VTE 事件复发的风险和抗凝剂相关出血的风险，并考虑这些结果发生导致的影 响（包括死亡率、财务成本、生活质量），以及患者的价值观和偏好。2.指南中所涉及的内容初步概览Table 1 Prioritized clinical questionsRrlmary prophylaxla for hoa

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16、tato rcfiAarch ipo.指南内容癌症住院患者的初级预防措施建议1 :对于无VTE的住院癌症患者，美国血液学会（ASH ）指南小组建 议使用血栓预防优于不使用血栓预防（条件性建议,疗效证据的确定性很 低）。建议2 :对于无VTE的癌症住院患者，使用了药物性血栓预防，ASH指南 小组建议使用LMWH优于UFH （条件性建议，疗效证据的确定性较低）。建议3 :对于无VTE的癌症住院患者，ASH指南小组建议使用药物性血栓 预防优于机械性血栓预防（条件性建议,疗效证据的确定性很低）。建议4 :对于无VTE的住院癌症患者,ASH指南小组建议使用药物性血栓 预防，优于药物性和机械性血栓预防相结

17、合（条件性建议,疗效证据的确 定性很低）。建议5 :对于住院的癌症患者，ASH指南小组建议在出院时停止血栓预防, 而不是在出院后继续血栓预防（条件性建议z疗效证据的确定性很低）O接受手术的癌症患者的初级预防措施建议6 :对于无VTE的癌症患者接受出血风险较低的外科手术，ASH指南 小组建议使用药物血栓预防而不是机械性血栓预防（条件性建议，疗效证 据的确定性低）。建议7 :无VTE的癌症患者接受出血风险较高的外科手术，ASH指南小组 建议,应使用机械性而非药物性血栓预防（条件性建议，疗效证据的确定 性低）建议8 :对于无VTE的癌症患者，接受有血栓形成高风险的外科手术，除 外出血风险高的患者,A

18、SH指南小组建议使用机械性和药物性血栓预防相 结合，而不是单独使用机械性血栓预防（基于疗效证据的低确定性的条件 性建议）或单独使用药物性血栓预防（条件性建议,疗效证据的确定性低） 建议9 :对于接受外科手术的癌症患者，ASH指南小组建议使用LMWH 或磺达肝癸钠预防血栓形成，而不是UFH （条件性建议，疗效证据的确定 性低）O建议10 :对于接受外科手术的癌症患者，ASH扌旨南小组没有建议对VKA 或DOAC进行血栓预防没有建议，因为没有现有能参考的硏究。建议11 :对于接受外科手术的癌症患者,ASH指南小组建议使用术后血 栓预防优于术前预防血栓（条件性建议,疗效证据的确定性低）O建议12 :

19、对于接受过腹部/盆腔大手术的癌症患者，ASH指南小组建议出 院后继续进行药物性血栓预防,而不是在出院时停止（条件性建议,疗效 证据的确定性很低）。接受全身治疗的非卧床癌症患者的初级预防措施建议13 :对于接受全身治疗的低血栓风险的非卧床癌症患者，我们建议不 进行血栓预防优于胃肠外血栓预防（强烈建议，疗效证据的确定性中等）。 对于接受全身治疗的血栓形成中等风险的非卧床癌症患者,ASH指南小组 建议无预防措施优于肠外预防措施（条件性建议，疗效证据的确定性中 等）。对于接受全身治疗的高血栓风险癌症门诊患者,ASH指南小组建议胃肠外 预防（LMWH ）优于无血栓预防（条件性建议，疗效证据的确定性中等）

20、。建议14 :对于接受全身治疗的非卧床癌症患者，ASH指南小组建议不进 行血栓预防，优于口服VKA进行血栓预防（强烈建议,获益证据的确定 性很低,但对危害的确定性高）。建议15 :对于接受全身治疗的低血栓风险的非卧床癌症患者，ASH指南 小组建议无血栓预防优于口服DOAC血栓预防（阿哌沙班或利伐沙班）（条件性建议，疗效证据的确定性中等）。对于接受全身治疗的具有中度血栓风险的非卧床癌症患者,ASH指南小组 建议使用DOAC（阿哌沙班或利伐沙班）进行血栓预防或不进行血栓预防 （条件性建议，疗效证据的确定性中等）。对于接受全身治疗的高血栓风险癌症门诊患者，ASH指南小组建议使用 DOAC（阿哌沙班或

21、利伐沙班）进行血栓预防优于不进行血栓预防（条件 性建议，效果证据的确定性中等）。建议16和17 :对于接受来那度胺、沙利度胺或泊马利度胺治疗的多发性 骨髓瘤患者，ASH指南小组建议使用低剂量乙酰水杨酸（ASA ）或固定低 剂量VKA或LMWH （条件性建议，疗效证据的确定性低）。癌症患者中心静脉导管的初级预防措施建议18 :对于癌症和中心静脉导管（CVC）患者，ASH指南小组建议不 使用胃肠外血栓预防（条件性建议,疗效证据的确定性较低）o建议19 :对于癌症和CVC患者,ASH指南小组建议不使用口服血栓预防 （条件性建议，疗效证据的确定性低）。活动期癌症和VTE患者的初始治疗（第一周）建议20

22、 :对于癌症和VTE患者，ASH指南小组建议DOAC（阿哌沙班或 利伐沙班）或LMWH用于癌症患者VTE的初始治疗（条件性建议，疗效 证据的确定性很低）。建议21 :对于癌症和VTE的患者，ASH指南小组建议，VTE的初始治疗 使用低分子肝素（LMWH ）优于UFH （强烈建议，疗效证据的确定性中 等）。建议22 :对于癌症和VTE患者，ASH指南小组建议,VTE的初始治疗使 用LMWH优于磺达肝癸钠（有条件推荐,疗效证据的确定性很低）。活动期癌症患者的短期治疗（初始3-6个月）建议23 :对于活动期癌症患者VTE的短期治疗（3-6个月），ASH指南 小组建议使用DOAC （阿哌沙班、艾多沙班或利伐沙班）优于LMWH （条 件性建议,疗效证据的确定性低）O建议24 :对于活动期癌症患者VTE的短期治疗（3-6个月），ASH指南 小组建议使用DOAC（阿哌沙班、依多沙班或利伐沙班）优于VKA （条 件性建议,疗效证据的确定性很低）O建议25 :对于活动期癌症患者VTE的短期治疗（3