机械通气的撤离和拔管的要点

1、福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 机械通气的撤离和拔管机械通气的撤离和拔管 福建省立医院重症医学科福建省立医院重症医学科 洪洪 东东 煌煌 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 病例资料 o 患者郑XX，男性，54岁，因”反复发热13 天，气促2天”收住入院。 o 入院前13天出现发热，体温最高达39， 伴畏冷、寒战，伴全身肌肉酸痛，自行服 药，仍反复发热。2天前再次出现发热，体 温最高达39.3，伴咯血、气促，夜间无 法平卧，症状逐渐加重，急诊我院后，拟” 发热待查”收入院。 福建省立医院福建省立

2、医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 病例资料 o 血常规 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 病例资料 o BNP: 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 病例资料 o 生化全套： 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 病例资料 o 骨髓涂片： 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 病例资料 o 诊断：急性淋巴细胞性白血病、肺部感染、 急性肾损伤、急性心力衰竭。 o 经抗感染、利尿、

3、纠正酸碱失衡等治疗后， 气促症状仍进行性加重，咯血增加，末梢血末梢血 氧饱和度双路给氧仅维持在氧饱和度双路给氧仅维持在90%。 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 病例资料 o床边胸片：双肺 弥漫性病变 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 机械通气VS撤机 VS o 机械通气时治疗的手段，不是最终的目的。 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 什么是机械通气的撤离？ o 机械通气的撤离:是指逐渐降低机械通气水降低机械通气水 平平，逐步恢复患者自主呼吸自主

4、呼吸，最终脱离呼吸 机的过程。 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 撤机是一个过程！ 急性呼衰急性呼衰 治疗治疗 入院入院出院出院 评估和撤评估和撤 机筛查机筛查 自主呼吸自主呼吸 实验实验 拔管拔管 再插管？再插管？ 病情病情 好转好转 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 撤机是一个过程！ 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 撤机是一个过程！ 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 评估与撤机筛查 评估和筛

5、查目的： o 识别哪些患者符合撤机条件，并尽早撤机 o 识别哪些患者不适合撤机，预防过早撤机 进行评估和撤机筛查！进行评估和撤机筛查！ 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 评估和撤机筛查 o 2010年Heunks等发表综述将困难脱机 的因素归结为ABCDE等5个因素： o A（airway/lung）：气道和肺 o B（brain）：脑 o C（cardiac）：心脏 o D（diaphragm）:膈肌 o E（endocrine）：内分泌 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 评估与撤机筛查 o

6、1A（airway/lung）：气道和肺 气道和肺部疾病多是引起呼吸衰竭的呼吸衰竭的 直接原因直接原因，如肺部感染、ARDS、气道痉挛 及气胸等；及时纠正病因及时纠正病因是撤离机械通气 的首要条件。 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 评估与撤机筛查 o 2B（brain）：脑 o 评估患者呼吸中枢的驱动力：评估患者呼吸中枢的驱动力： 如急性脑血管意外、缺血缺氧性脑病后并发的 中枢性呼吸衰竭?自主呼吸是否恢复？自主呼吸是否恢复？ o 评估患者精神状态评估患者精神状态/ /心理因素？心理因素？ 谵妄？焦虑？ 或者对呼吸机存在心理依赖等？ 福建省立医

7、院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 评估与撤机筛查 o 3C（cardiac）：心脏 o 血流动力学是否稳定？血流动力学是否稳定？撤机同样考验心脏功 能！ o评估：无液体过负荷? 1. 评估：心脏收缩力？无心肌缺血动态变化？ 撤机撤机 胸腔负压胸腔负压 增加增加 回心血量回心血量 增加增加 心脏前负心脏前负 荷增加荷增加 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 评估与撤机筛查 o 4、D（diaphragm）:膈肌 膈肌：呼吸的辅助肌肉 o 如：重症肌无力危象、格利 巴利综合症所致肌无力是否 纠正？ o 营养不良

8、性肌肉萎缩？长期 机械通气后，呼吸机废用性 萎缩？ 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 评估与撤机筛查 o 5内分泌及内环境稳定？ o无明显高热，体温38 o无严重酸碱失衡 o血红蛋白8-10g/dl 稳定的内环境(无严重电解质紊乱等，如低 磷血症影响呼吸肌的收缩功能) 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 评估和撤机筛查 o 撤机评估5因素： o A：气道和肺 o B：脑 o C：心脏 o D：膈肌 o E：内分泌 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班

9、评估与撤机筛查-评价指标 o 1 1、评估患者换气与通气功能？、评估患者换气与通气功能？ o 动脉血气指标应在可接受范围： o 呼气末正压（PEEP）5cmH2O； 吸入氧浓度40%-50%； P Pa aO O2 260mmHg60mmHg 氧合指数氧合指数200200 P Pa aCOCO2 2: :30-5030-50mmHgmmHg或或 COPDCOPD患者达缓解期水平患者达缓解期水平 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 评估与撤机筛查-评价指标 o 评价自主呼吸能力的指标：测定患者自主呼吸 能力的生理指标，进而评估患者的自主呼吸能力。

10、o 评价自主呼吸能力的指标评价自主呼吸能力的指标： o浅快呼吸指数（f/VT） o0.1秒末闭合气道压（P0.1) o最大吸气负压（MIP） o静息分钟通气量(MV) 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 评估与撤机筛查-评价指标 o浅快呼吸指数RSBI of/V T 80次/minL 多预示撤机成功 of/V T 80105次/minL 需警惕撤机 of/V T 105次/minL 预示撤机失败 镇静、肌松药物的使用可影响准确性 浅快呼吸指数浅快呼吸指数 呼吸频率呼吸频率 潮气量潮气量 频率越慢，潮气量越大，浅快呼吸指数越低频率越慢，潮气量越大，

11、浅快呼吸指数越低 频率越快，潮气量越小，浅快呼吸指数越高频率越快，潮气量越小，浅快呼吸指数越高 12 0.6L 24 0.3L 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 评估与撤机筛查-评价指标 o 气道气道闭合闭合压（压（P0.1) o测定：吸气开始0.1s时测得的气道内压力，即 吸气开始0.1秒时气道突然闭塞所测得的压力. 正常值：3-4mbar 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 评估与撤机筛查-评价指标 o 气道闭合压（P0.1) o理论上反映中枢呼吸驱动中枢呼吸驱动能力，且不受膈肌力 量的影响；

12、 o过高：过高：呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障 碍，需呼吸中枢增加驱动促进呼吸肌收缩，比 如COPD， P0.1达到 -6 mbar ，即表示很快 将发生呼衰 （呼吸肌疲劳）； o过低：过低：呼吸驱动不足，比如脑干梗塞。 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 评估与撤机筛查-评价指标 o 最大吸气负压(NIF)： o最大吸气负压： 测量病人在一次呼气后的最大 吸气力量。测量最大吸气负压时管路系统关闭。 o脱机成功的患者，NIF通常小于-30 cm H2O， 而最大吸气负压刚到 -20 mbar 的病人往往不 能成功拔管； oNIF的精确测量需要

13、患者的全力配合 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 评估与撤机筛查-评价指标 o 静息分钟通气量(MV)： o目标MV：2MV。 1. MV10L/min提示呼吸负荷和死腔通气未明 显增加；MVV较MV可大幅度增加提示尚有较 充分的呼吸功能储备。 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 撤机是一个过程！ 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 自主呼吸实验 o 自主呼吸实验的意义： 符合撤机筛查标准的患者并不一定能够 成功的撤机，因此，需要对患者自主呼吸 的能

14、力做出进一步的判断，即自主呼吸试自主呼吸试 验（验（SBTSBT）。）。 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 自主呼吸试验 o 自主呼吸实验：短期降低呼吸机支持水短期降低呼吸机支持水 平平或或断开呼吸机后断开呼吸机后，观察患者自主呼吸 情况及各项生理指标的变化，以对患者对患者 的自主呼吸能力做出判断的自主呼吸能力做出判断，并为撤机提 供参考。 o T管给氧 o CPAP模式 1. PSV模式 评估自主呼吸能力！评估自主呼吸能力！ 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 自主呼吸实验方法-T型管 o T管

15、：直接断开呼吸机，并通过T管吸氧； 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 自主呼吸实验方法-CPAP o 低水平持续气道内正压（CPAP）：将呼吸机 调整至CPAP模式，压力一般设为3-5cmH2O； 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 自主呼吸实验方法-PSV模式 o 低水平的压力支持通气（PSV）： o 将呼吸机调整至 PSV 模式，支持压力一般 设为 5-8cmH2O。 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 自主呼吸实验方法 自主呼吸试验失败的表现自

16、主呼吸试验失败的表现 主观指标主观指标 大汗、紫绀、焦虑或躁动、意识障碍；大汗、紫绀、焦虑或躁动、意识障碍； 其他呼吸费力的表现：辅助呼吸肌动员、表情痛苦、其他呼吸费力的表现：辅助呼吸肌动员、表情痛苦、 主诉呼吸困难等；主诉呼吸困难等； 客观指标客观指标 PaO2PaO250-60mmHg50-60mmHg且且FiO2FiO20.50.5，或，或SaOSaO2 290%90% PaCO2PaCO250mmHg50mmHg或增加超过或增加超过8mmHg8mmHg pHpH7.327.32或下降或下降0.070.07 呼吸频率呼吸频率/ /潮气量（呼吸浅快指数）潮气量（呼吸浅快指数）105105；

17、 自主呼吸潮气量自主呼吸潮气量4mL/kg4mL/kg； 呼吸频率呼吸频率8 8 或或35 35 次次/ /分钟；分钟； 心率心率140 140 次次/ /分或变化分或变化20%20%，出现新发的心律，出现新发的心律 失常；失常； SBPSBP180mmHg180mmHg或或90mmHg90mmHg或者明显变化或者明显变化 不舒服不舒服? 不合适不合适? 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 自主呼吸实验流程图 是否通过撤机评估是否通过撤机评估 是是 第第2天天 是否通过是否通过SBT3min 是是 是否继续是否继续SBT 是是 SBT试验持续时间

18、（试验持续时间（30-120min） 无无 评估指标有无异常评估指标有无异常 SBT成功，考虑拔管成功，考虑拔管 否否 原因解除原因解除 SBT失败，终止试验失败，终止试验 给予充分通气支持给予充分通气支持 积极查找失败原因积极查找失败原因 有有 否否 但是，并非但是，并非SBTSBT成功就一定要成功就一定要 拔管，失败就一定不拔管。拔管，失败就一定不拔管。 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 撤机是一个过程！ 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 撤机拔管 o 拔管条件： o 气道通畅气道通畅：无明

19、显发生舌后坠、喉头水肿等 致气道阻塞气道阻塞的临床倾向 1.1. 气道保护能力气道保护能力（神志清楚、咳嗽、吞咽反射 良好）可有效地清除气道内分泌物并防止误 吸； 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 拔管前准备-拔管预测指标 o 自主呼吸实验成功后，在拔除气管插管 前仍需对拔管风险进行评价，包括： o 气道通畅程度气道通畅程度的评价：的评价： 上气道阻塞评价；气囊漏气实验； o 气道保护能力气道保护能力评价评价： 咳嗽能力、分泌物、吸痰频率等； 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 气囊漏气试验 福建

20、省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 拔管前气道评估气囊漏气试验 操作前准备：操作前准备：1.用物准备简易呼吸器、10ml注射器、吸痰管、测压表。 2.患者准备：充分清除口鼻腔及气囊上滞留物。 操作流程：操作流程：1.将模式更换为V-A/C，根据患者情况设置合理参数。 2.将监测波形更换为容量-时间曲线。 3.将气囊完全放气，待患者稳定后，连续记录5-6次呼出潮气量 的大小。取其中最小3个数的平均值。 4.计算吸-呼出潮气量的差值或相差率，并据此判断气囊漏气试 验是否阳性。 5.将气囊充气，测量并维持合适气囊呀。 6.恢复原模式及参数。 结果判读结果判

21、读：1.潮气量的差值110ml； 2.（吸气潮气量-呼气潮气量）/吸气潮气量15% 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 气囊漏气试验 o 步骤： o 清除口鼻腔分泌物 o 容控模式 o 气囊放气 1. 计算吸气和呼气潮气 量差值 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 拔管前气道评估气囊漏气试验 o 气囊漏气实验对于预测上气道梗阻及再插管上气道梗阻及再插管 有较高的敏感性； o 气囊漏气实验失败，考虑延长气管插管时间 或气管切开，并考虑应用气道扩张药物或糖 皮质激素；假阳性：假阳性：肥胖、插管管径大。

22、o 适用范围：适用范围：气管插管时间长、反复插管，近 期气道损伤等上气道梗阻的高危人群。 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 拔管前评估-气道保护能力 o 气道保护能力的评估： o神志清楚，GCS评分8 o吸痰间隔大于2小时 o白卡片实验 1. 咳嗽峰流量 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 拔管前评估-白卡实验 o白卡实验： 评估患者主动咳嗽的力量 o 将白色卡片放置在距气管插管开口1-2cm 处，鼓励患者咳嗽，重复3-4次，如果分 泌物喷到卡片上即为阳性。 福建省立医院福建省立医院- -机械通气

23、关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 拔管前评估-咳嗽峰流速 o 咳嗽峰流速咳嗽峰流速(CPEF)：测定方法：PSV模式 下，PEEP=0，PS=6-8cmH20，测定咳嗽 时最大流速 o CPEF60L/min拔管失败的可能性是CPEF 60L/min的9倍。 o 分类：自主咳嗽峰流速 非自主咳嗽峰流速 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 拔除人工气道的方法拔除人工气道的方法 拔管前 1.禁食/抽空胃内容物 2.长期留置气管导管者，提前予糖皮质激素 （雾化/静脉） 3.充分吸除气管内分泌物和气囊上/声门下 滞留物 4.高危患者做好再插管

24、的准备 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 拔除人工气道的方法 拔管时 o 坐位/半坐位 o 清除口鼻腔内分泌物 o 排空气囊 o 嘱深吸气，于深吸气末吸气末在气囊完全放气 的同时拔出气管内导管 o 嘱患者咳嗽、咳痰，给予氧疗 (深吸气咳嗽VS深呼气咳嗽) 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 拔除人工气道的方法 拔管后 1.吸氧（FiO2酌情较原MV时上调10%） 2.鼓励并辅助患者咳嗽排痰 3.禁食至少2h 4.注意主诉，密观生命征，复查血气 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训

25、班机械通气关键技术高级培训班 病例资料 o 急性淋巴细胞白血病、双侧肺炎、咯血、重 度贫血、急性心力衰竭、急性肾损伤 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 病例资料 o是否具备拔管条件？ 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 是否撤机？ A.A.气道及肺部：病因是否去除？氧和？气道及肺部：病因是否去除？氧和？ D.D.膈肌等呼吸肌肉能力？膈肌等呼吸肌肉能力？ C.C.血流动力学是否稳定？血流动力学是否稳定？ E.E.代谢及内环境稳定？代谢及内环境稳定？ B.B.脑：脑：中枢呼吸驱动力？中枢呼吸驱动力？

26、福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 创造撤机的条件 病因是否去除？病因是否去除？ 氧合情况如何？氧合情况如何？ 肺部感染肺部感染+咯血咯血+心力衰竭心力衰竭 治疗方案：治疗方案： 泰能泰能+他格适他格适+米卡芬净米卡芬净+利巴韦利巴韦 林抗感染林抗感染 格列卫格列卫+VP化疗方案化疗方案 垂体后叶素垂体后叶素+止血药物、输血止血药物、输血 1. 控制液体出入量控制液体出入量 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 是否撤机？ 血流动力学是否稳定？血流动力学是否稳定？ 代谢及内环境稳定？代谢及内环境稳定？ 治疗方案：治疗方案： 感染性休克，去甲肾上腺素升压感染性休克，去甲肾上腺素升压 心力衰竭，根据病情调整出入量心力衰竭，根据病情调整出入量 治疗方案：治疗方案： CRRT、利尿维持内环境稳定；、利尿维持内环境稳定； 急性肾损伤的病因？肿瘤高负荷？急性肾损伤的病因？肿瘤高负荷？ 输血：纠正贫血；纠正低蛋白血症输血：纠正贫血；纠正低蛋白血症 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班 是否撤机？ 病因是否去除？病因是否去除？ 氧合情况如何？氧合情况如何？ 福建省立医院福建省立医院- -机械通气关键技术高级培训班机械通气关键技术高级培训班