腰椎间盘突出症解剖、病理及影像诊断完整版

1、 椎间盘的解剖和生理 椎间盘主要由外部纤维环和中心髓核构 成，髓核主要由胶质基质组成，纤维环 主要由纤维软骨束构成内环部分，10岁 以前含水量分别达到85%和75%，10岁 以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐 渐向中心发展，30岁以后含水量进一步 下降。 腰椎解剖 腰椎间盘突出症定义 又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症。 是在椎间盘发生退行变之后，在外力的 作用下，纤维环破裂髓核突出刺激或压 迫邻近的神经根、脊髓或血管等组织而 出现一系列腰痛并常伴坐骨神经痛等临 床症状的一种病变。 发病部位以腰椎4-5之间最常见，腰5骶 1间次之。 腰间盘突出症 p发病年龄 2040，男多于女 68：1。 p职

2、业特点 体力劳动者居多。 腰间盘突出症 p发病机理 椎间盘缺乏血运，修复能力极弱， 所遭受的挤压和劳损较大，尤以下腰部为 甚。 内因：椎间盘本身退变（髓核脱水、韧带 松弛） 外因：损伤（急性损伤、劳损），风寒侵 袭。 腰间盘突出症 急性损伤： 负重时 间盘受力不均 纤维环破裂 扭、挫、闪扭、挫、闪 盘内压盘内压 力过大力过大 髓核突出髓核突出刺激、压迫脊神刺激、压迫脊神 经或脊髓经或脊髓 神经痛症状神经痛症状 腰间盘突出症 慢性劳损 久坐、缺少运动久坐、缺少运动 加重间盘及周加重间盘及周 围韧带退变围韧带退变 间盘突出间盘突出 充血充血 水肿水肿 神经根受刺激或压迫神经根受刺激或压迫 神经痛症

3、状神经痛症状 腰间盘突出症分型 退变型(degeneration): 多无临床症状和体征。核 磁扫描可见盘内含水量减少，CT可见变形或钙化 。退变型是早期改变，一般不会与突出型相混。 膨出型(bulging): 膨出为生理退变，纤维环松弛但 完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终 板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄 、椎节不稳、关节突继发性改变，出现反复腰痛 ，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭 窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压。 腰间盘突出症分型 椎间盘膨出是指椎间盘退变高度降低，外周纤维 环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度，在 MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起，CT

4、及MRI横 断面上显示较椎体周边超出1.62.3mm。 理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其他病 理因素，膨出可不产生症状。资料显示，在人群 中经CT检查无症状的椎间盘突出高达30%，有症 状的大约有2%，需要手术者大约占有症状者中的 10%20%。LDH患者大多数可以经非手术治疗 而恢复。 腰间盘突出症分型 突出型(protrusion): 髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后 纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出， 可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型 通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈 合能力较差，复发率较高。必要时需微创介入治疗。 脱出型(ex

5、trusion): 纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突 入椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗 效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。 游离型(seqestration): 脱出髓核与相应椎间盘不连接，可 游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现 为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神 经综合征，此型常需手术治疗。 A、突出 B、脱出 C、游离 ABC 腰间盘突出症 垂直向椎体内突出（许莫结节）。 腰间盘突出症 诊断 1 临床表现。 2 脊柱侧凸，多向患侧凸。 3 压痛和放射痛。 4 直腿抬高试验阳性。屈颈试验阳性。 5 腱反射异常。 6 相应区域皮感减弱，

6、肌力减弱。 7 X-ray、腰椎CT、腰椎MRI、脊髓造影。 腰椎间盘突出症影像学检查 X线检查 一般常规拍腰椎正侧位片，怀疑有腰椎弓峡 部不连者加拍双侧斜位片。腰椎间盘突出症患者 在X线平片上可无异常表现但可借此排除结核、肿 瘤、脊柱滑脱、脊柱阴性裂等脊柱疾病，故X线检 查常作为一种常规检查。 X线片上可见的改变常 有脊柱外形改变，如侧弯畸形，生理曲度减少或 消失；椎间间隙宽度改变，如正位片椎间隙左右 侧宽度不一致，侧位片前窄后宽或前后宽度一 致，椎间隙变窄等；小关节突增生、肥大、硬 化，脊柱假性滑脱等。 X片表现 电子计算机X线体层扫描（CT） CT检查分辨率高，能 清晰的显示椎间盘的部位

7、、大小、形态和神经根 及硬膜囊的受压情况，可显示椎板及有无黄韧带 肥厚、小关节增生肥大、有无椎管及侧阴窝狭窄 等。CT检查对腰椎间盘突出症诊断正确率高达 以上，但必须结合临床表现和X线片 ，其对人体损伤小，故已作为临床常用的检查方法 之一。 椎间盘膨隆时，椎间盘正常的肾形结构消失，表现 为局部椎体后缘对称性均匀一致的轻度弧形向后的 软组织密度影，边缘光滑，突出缘与纤维环后缘呈 钝角相交。 椎间盘突出时，表现为局部突出于椎体后缘的弧形 软组织密度影，边缘光滑，突出缘与纤维环后缘呈 钝角相交。（1）若椎间盘向后突出，可见硬膜外 脂肪受压、移位甚至消失，硬膜前缘受压内凹；明 显突出时，可使硬膜囊变扁

8、、闭塞，脊髓受压移位 ，局部椎管变窄。（2）若向侧后方突出，可使侧 隐窝前后径缩短，压迫相应的神经根鞘，使之向后 移位。 CT示腰4.5椎间盘膨出，硬膜囊受压，侧隐窝狭窄（左侧 显著）并见椎间盘内有类圆形极低密度影（真空现象） 。 椎间盘脱出表现为脱出缘模糊、不规则，椎间盘 脱出缘与纤维环后缘呈锐角相交，脱出物压迫相 应部位的神经根及硬脊膜囊，使硬膜囊受压变形 、神经根移位。 游离型椎间盘突出，表现为突入椎管内的髓核形 成游离碎片，而相应椎间盘后缘可显示正常或稍 突出，游离碎片密度较高，常位于相应椎间盘上 或下几个层面的椎管内，压迫该部位硬脊膜和神 经根。 变性的椎间盘内可见气体影，或钙化。

9、CT示突出的椎间盘组织向右后方脱出致右侧侧隐窝填塞 ，神经根甑没，椎间孔消失及硬膜囊受压。 CT示突出的椎间盘高于硬膜囊密度，正中稍偏左，压迫 硬膜囊 CT示腰4椎体溶骨性破坏，椎旁组织脓肿及斑块状钙化， 椎体后部破坏碎片向后突入椎管，压迫硬膜囊。 MRI对椎间盘突出的诊断有重要意义，可以观察病变 椎间盘突出形态及其与脊髓的关系。 椎间盘膨隆：表现为椎体后缘的光滑弧形影，膨 出于椎体后缘，对神经根和脊髓压迫不明显，相 应椎体有不同程度变性。 椎间盘突出：矢状面上突出椎间盘呈半球状、舌 状向后方或侧方伸出，其组织的信号强度呈现与 该变性椎间盘相等的信号强度；横断面上变性的 椎间盘局限突出于椎体后

10、缘，呈三角形或半球形 ，边缘规则或不规则。 椎间盘脱出：当髓核穿过后纵韧带形成游离碎片 时，矢状面易显示病变椎间盘层面上或下椎管内 游离椎间盘突出，且易显示硬膜外脂肪、神经根 及脊髓受压情况，表现为硬膜囊外脂肪移位、消 失，神经根鞘受压向背侧移位，硬膜囊变形，脊 髓组织明显受压。 另外，X线造硬检查、腰椎穿刺及脑脊液检查肌电图、 超声检查等对腰椎间盘突出症的诊断有指导意义。 椎间盘脱出MRI 髓核游离 MRI加 权图示 腰3.4 腰4.5椎 间盘突 出，腰 3.4腰4.5 及腰5 骶1椎 间盘变 性，信 号减弱 MRI T2加 权矢状位 示多结段 椎间盘变 窄呈不同 程度向后 突出，且 向上、

11、下 有移位， 压迫硬膜 囊，片内 最上两结 段可见许 莫氏结节 。 MRI T2加权矢状位示腰4.5和腰5骶1椎间盘信号减低，且 清楚显示腰4.5椎间盘突出（白箭头）和腰5骶1椎间盘突出 （黑箭头）征象。 MRI T1加权矢状位示腰4.5椎间盘髓核脱出，向下移位（ 箭头），硬膜囊受压，腰5骶1椎间盘向后突出，硬膜囊受 压。 脊神经出椎间孔走行图脊神经出椎间孔走行图 腰椎间盘突出压迫神经 颈神经是从上一椎间孔发出的，如C3神 经是从C2/3椎间孔发出的，胸、腰神经 是从下一椎间孔发出的，如L4神经是从 L4/5椎间孔发出的。 如L4/5椎间盘突出压迫的是从L4/5椎间 孔发出的L4神经吗？不是，

12、因L4神经已 经从椎间孔出去了，所以压迫的是L5神 经。 腰椎间盘突出压迫神经 腰间盘突出症 鉴别诊断 梨状肌损伤综合征 腰椎管狭窄症 腰椎结核 腰部肌肉、筋膜及韧带扭伤 脊柱肿瘤 腰3横突综合征 盆腔疾病 梨状肌损伤综合征 主要是由于梨状肌损伤致该肌 的痉挛、充血、水肿，压迫坐骨神经 。本病无腰痛及腰部和脊柱体征，可 在臀中部触到横条状较硬或隆起的梨 状肌，梨状肌紧张试验阳性，直腿抬 高试验多为阴性。 腰椎管狭窄症 多发生于中老年人，本病可引起典 型神经根压迫症状，即间歇性跛行。 小腿肌力减退及感觉减低，站立和行 走时加重，休息时缓解。主诉多，体 征少。X线、CT或MRI检查可见退行 性改变

13、以及多节段神经受压表现，同 时可伴有椎间盘突出，但其突出程度 较轻，而退变程度较重，是二者鉴别 要点。 腰椎管狭窄症 腰椎管狭窄症 原发性椎管狭窄 退行性椎管狭窄* 脊椎滑脱性狭窄 医源性椎管狭窄 外伤性狭窄 其他骨病所致狭窄（氟骨症） 退行性椎管狭窄 腰椎管狭窄症 血管性间歇性跛行：下肢血管病变所致，骨 骼肌供血不足，肌肉痉挛性疼痛 神经源性间歇性跛行：体位改变引起下肢放 射性神经痛，腰过伸加重。 腰椎结核 鉴别要点在于本病患者下午多有低 热（37.537.8），体重减低 ，血沉加快，肺部多有原发病灶。 腰椎侧位X线显示腰椎上或下缘有 较难发现的轻微骨质破坏。 腰部肌肉、筋膜及韧带扭伤 鉴别

14、要点是虽患侧直腿抬高试 验都为阳性，但本病无感觉或 反射改变。 脊柱肿瘤 硬膜内髓外肿瘤发病时以疼痛为主要表现 ，疼痛与体位也有关系，但疼痛比较剧烈 ，本病腰痛为持续性进行性加重，不因卧 床休息而减轻，随肿瘤的生长浸润，压迫 神经根产生坐骨神经痛，当侵及脊髓时可 产生截瘫现象。影像学检查显示椎体或椎 管内有占位性病变。 第三腰椎是腰椎活动的中心，横突最长 ，其尖端易受外力影响出现损伤，如因 急慢性损伤出现腰痛及下肢疼痛，腰部 活动障碍等症状，称为第三腰椎横突综 合征。腰肌劳损患者中，表现为第三腰 椎横突综合征者较多见。临床上，常见 腰3、腰4横突尖端也有类似腰3横突的 病变，因此有人将第三腰椎横突综合征 归入横突间综合症中。本病多见于体型 瘦长的青年人。 腰3横突综合征 腰3横