急性胸痛的鉴别及处理流程

1、急性胸痛的鉴别及处理流程急性胸痛的鉴别及处理流程 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科 阿克苏地区第二人民医院内二科 张培 2011-6 http:/http:/http:/ 急性胸痛概述急性胸痛概述 急性胸痛病因及机制急性胸痛病因及机制 急性胸痛特征急性胸痛特征 急性胸痛检查急性胸痛检查 急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路 急性胸痛常见危重症的处理原则与流程急性胸痛常见危重症的处理原则与流程 内容提要内容提要 http:/http:/http:/ 概述概述 急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约 占急诊内科病人的占急诊内科病人的5%20%，三级医院约

2、占，三级医院约占20% 30%。 在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是高危在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是高危 的胸痛患者，包括急性冠脉综合征、肺栓塞、主动的胸痛患者，包括急性冠脉综合征、肺栓塞、主动 脉夹层和张力性气胸等患者脉夹层和张力性气胸等患者 。 http:/http:/http:/ 美国拟诊美国拟诊ACSACS所致胸痛住院所致胸痛住院500500万例万例/ /年年 概述概述 3030万万 SCDSCD 9090万万 AMIAMI 80-9080-90万万 UAPUAP 300 300万万(4W) (4W) Non-cardiac Non-cardiac chest painc

3、hest pain 胸痛是常见的临床症状胸痛是常见的临床症状 http:/http:/http:/ 病因病因 内脏缺血内脏缺血 炎症性疾病炎症性疾病 肿瘤肿瘤 机械压迫和刺激及损伤机械压迫和刺激及损伤 自主神经功能失调自主神经功能失调 风湿免疫性疾病风湿免疫性疾病 其他其他 http:/http:/http:/ 内脏缺血内脏缺血 冠心病冠心病 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 肺梗死肺梗死 肺栓塞肺栓塞 脾栓塞脾栓塞 主动脉瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣狭窄及关闭不全 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 http:/http:/http:/ 炎症性疾病炎症性疾病 胸壁炎性感染胸壁炎

4、性感染 带状疱疹带状疱疹 皮下蜂窝织炎皮下蜂窝织炎 流行性胸痛和胸壁软组织炎流行性胸痛和胸壁软组织炎 肋软骨炎肋软骨炎 肋间神经炎肋间神经炎 肩关节周围炎症等肩关节周围炎症等 胸腔内脏感染胸腔内脏感染 胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、纵隔炎和食管炎等胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、纵隔炎和食管炎等 腹腔内脏感染腹腔内脏感染 隔下脓肿、肝脓肿、溃疡病穿孔及胆道化脓性疾患等隔下脓肿、肝脓肿、溃疡病穿孔及胆道化脓性疾患等 http:/http:/http:/ 肿瘤的压迫或浸润肿瘤的压迫或浸润 原发性肺癌原发性肺癌 纵隔肿瘤纵隔肿瘤 骨髓瘤骨髓瘤 白血病等白血病等 http:/http:/http:/ 机械压

5、迫和刺激及损伤机械压迫和刺激及损伤 气胸气胸 纵隔气肿纵隔气肿 主动脉瘤侵蚀胸骨主动脉瘤侵蚀胸骨 夹层动脉瘤外膜膨胀夹层动脉瘤外膜膨胀 气管、食管内异物的刺激气管、食管内异物的刺激 胸部外伤等胸部外伤等 http:/http:/http:/ 自主神经功能失调自主神经功能失调 过度换气综合征过度换气综合征 贲门痉挛贲门痉挛 心脏神经官能症等心脏神经官能症等 http:/http:/http:/ 风湿免疫性疾病风湿免疫性疾病 痛风痛风 皮肌炎皮肌炎 硬皮病硬皮病 颈肌及前斜角肌病变引起胸廓入口综合征颈肌及前斜角肌病变引起胸廓入口综合征 肩关节病变肩关节病变 胸肌痛等胸肌痛等 http:/http:

6、/http:/ 其他其他 腐蚀剂、毒气等引起食管、气管刺激或损伤腐蚀剂、毒气等引起食管、气管刺激或损伤 胃酸反流性食管炎胃酸反流性食管炎 颈、胸椎骨质增生颈、胸椎骨质增生 椎间盘变性后凸椎间盘变性后凸 肋间肌劳损等肋间肌劳损等 http:/http:/http:/ 炎症炎症 外伤外伤 肿瘤或理化因素肿瘤或理化因素 造成的损伤造成的损伤 组织内所产生的组织内所产生的 各种化学物质或各种化学物质或 组织张力组织张力 肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维 脊髓后根的传入纤维脊髓后根的传入纤维 支配心脏及主动脉的感支配心脏及主动脉的感 觉纤维、觉纤维、 支配气管、支气管及食支配气管、支气管及食 管的迷走神

7、经感觉纤维管的迷走神经感觉纤维 隔神经感觉纤维等隔神经感觉纤维等 胸 痛 发病机制发病机制 刺刺 激激 与即刻疼痛有关与即刻疼痛有关 K+、H+、组胺、组胺 与缓慢疼痛有联系与缓慢疼痛有联系 缓激肽和缓激肽和5-羟色胺羟色胺 化学物质化学物质 http:/http:/http:/ 放射性疼痛放射性疼痛 除局部疼痛外，还可除局部疼痛外，还可 出现相应的体表疼痛出现相应的体表疼痛 感觉，称为放射性疼感觉，称为放射性疼 痛痛 如心绞痛放射至左肩如心绞痛放射至左肩 及左前臂内侧皮肤及左前臂内侧皮肤 胆心综合征胆心综合征 http:/http:/http:/ 临床表现的差异临床表现的差异 病种繁多病种繁

8、多 严重者危及生命严重者危及生命 可救治性可救治性 胸痛的临床特点胸痛的临床特点 http:/http:/http:/ 疼痛部位与放射部位疼痛部位与放射部位 疼痛性质疼痛性质 疼痛时限疼痛时限 诱发因素、缓解因素诱发因素、缓解因素 伴随症状伴随症状 急性胸痛特征急性胸痛特征 http:/http:/http:/ 1）心绞痛虽表现为心前区疼痛，但范围弥漫难以准确定位，且心绞痛虽表现为心前区疼痛，但范围弥漫难以准确定位，且 多伴典型放射。多伴典型放射。 2 2）胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多）胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多 无法明确定位。无法明确定位。

9、3 3）以心前区为主要疼痛部位的胸痛出心绞痛外还可见急性心包）以心前区为主要疼痛部位的胸痛出心绞痛外还可见急性心包 炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等；炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等； 4 4）胸部侧面的疼痛者往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋）胸部侧面的疼痛者往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋 间肌炎；间肌炎； 急性胸痛特征急性胸痛特征：部位和放射部位：部位和放射部位 http:/http:/http:/ 5 5）肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛；局限于心前区）肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛；局限于心前区 或作乳头下方的胸痛多为心神经官能症等一起的功能性疼或作乳头下

10、方的胸痛多为心神经官能症等一起的功能性疼 痛也可以是结肠脾区综合征等。痛也可以是结肠脾区综合征等。 6 6）此外放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗）此外放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗 死。放射到右肩的胸痛常常提示为肝胆或是膈下的病变死。放射到右肩的胸痛常常提示为肝胆或是膈下的病变 急性胸痛特征急性胸痛特征：部位和放射部位部位和放射部位 http:/http:/http:/ 1 1）当病人将自己胸部不适感描述为压迫性、闷胀感或是）当病人将自己胸部不适感描述为压迫性、闷胀感或是“带子捆带子捆 紧感紧感”时，强烈支持是心肌缺血性疼痛。时，强烈支持是心肌缺血性疼痛。 2 2）主

11、动脉夹层发生是多表现为撕裂样疼痛，持续而严重，是因动）主动脉夹层发生是多表现为撕裂样疼痛，持续而严重，是因动 脉外膜神经受刺激所致，被认为是一种脉外膜神经受刺激所致，被认为是一种“真正的疼痛真正的疼痛”。 急性胸痛特征急性胸痛特征：疼痛性质疼痛性质 http:/http:/http:/ 3 3）而刀割样锐痛往往支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞。）而刀割样锐痛往往支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞。 4）肺内病变侵犯壁层胸膜多为隐痛或钝痛；肺内病变侵犯壁层胸膜多为隐痛或钝痛； 5 5）食道炎多为烧灼痛）食道炎多为烧灼痛 6 6）肋神经痛多为阵发性灼痛或刺痛）肋神经痛多为阵发性灼痛或刺痛 7 7）肌肉痛呈酸痛）

12、肌肉痛呈酸痛 急性胸痛特征急性胸痛特征：疼痛性质疼痛性质 http:/http:/http:/ 疼痛持续的时间对胸痛具有较强的鉴别诊断价值，特别是疼痛持续的时间对胸痛具有较强的鉴别诊断价值，特别是 对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别。对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别。 1）只是一瞬间或不超过）只是一瞬间或不超过15秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸 痛，而更可能为肌肉骨骼神经性痛疼、食管裂孔疝的疼痛，而更可能为肌肉骨骼神经性痛疼、食管裂孔疝的疼 痛或功能性疼痛。痛或功能性疼痛。 2）持续）持续2至至10分钟的胸痛，多为稳定性胸痛。分钟的胸痛，多为稳定性胸

13、痛。 急性胸痛特征急性胸痛特征：疼痛时间疼痛时间 http:/http:/http:/ 3）而持续）而持续10至至30分钟的则多为不稳定性心绞痛分钟的则多为不稳定性心绞痛 4）持续）持续30分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、 心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛。心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛。 急性胸痛特征急性胸痛特征：疼痛时间疼痛时间 http:/http:/http:/ 1）心绞痛常于劳累或情绪激动时诱发，尤其是在寒冷逆风心绞痛常于劳累或情绪激动时诱发，尤其是在寒冷逆风 饱餐后散步和急忙赶路疾走上坡路时发生。而休息或含服饱餐

14、后散步和急忙赶路疾走上坡路时发生。而休息或含服 硝酸甘油即可缓解。硝酸甘油即可缓解。 2 2）食道疼痛常因吞咽食物时发生或加剧；裂孔疝也可以表）食道疼痛常因吞咽食物时发生或加剧；裂孔疝也可以表 现为胸骨后疼痛，其特点是卧位时加重。现为胸骨后疼痛，其特点是卧位时加重。 急性胸痛特征急性胸痛特征：诱发和缓解因素诱发和缓解因素 http:/http:/http:/ 3）急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和运动有关，深呼吸可以急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和运动有关，深呼吸可以 诱发加重，屏气时可以减轻。诱发加重，屏气时可以减轻。 4 4）肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。）肌肉骨骼和神经性胸痛

15、往往在触摸或胸部运动时加重。 5 5）而功能性疼痛与情绪低落有关，心脏神经官能症所致的胸）而功能性疼痛与情绪低落有关，心脏神经官能症所致的胸 痛常因运动而减轻。痛常因运动而减轻。 急性胸痛特征急性胸痛特征：诱发和缓解因素诱发和缓解因素 http:/http:/http:/ 1）胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗）胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗 死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。严重的胸死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。严重的胸 痛伴恶心、呕吐也常有急性心梗所致；痛伴恶心、呕吐也常有急性心梗所致； 2）胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管

16、肺癌、支气管扩张等）胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌、支气管扩张等 呼吸系统疾病。呼吸系统疾病。 3）当胸痛伴有明显的呼吸困难时往往病变严重累及心肺功能，）当胸痛伴有明显的呼吸困难时往往病变严重累及心肺功能， 如急性心梗、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵膈气肿如急性心梗、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵膈气肿 等多种情况。等多种情况。 急性胸痛特征急性胸痛特征：伴随症状伴随症状 http:/http:/http:/ 4 4）胸痛伴发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包）胸痛伴发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包 炎等急性感染性疾病。炎等急性感染性疾病。 5 5）伴有吞咽困难

17、的胸痛则提示食管疾病的存在。）伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。 6 6）而当胸痛的病人出现明显的焦虑、抑郁等症状时应该考）而当胸痛的病人出现明显的焦虑、抑郁等症状时应该考 虑心脏神经官能症等功能性胸痛的可能。虑心脏神经官能症等功能性胸痛的可能。 急性胸痛特征急性胸痛特征：伴随症状伴随症状 http:/http:/http:/ 重要的是要有针对性、有目的性的根据病人的病史特征和重要的是要有针对性、有目的性的根据病人的病史特征和 个人的临床思维分析进行重点检查。个人的临床思维分析进行重点检查。 首先要注意生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温。首先要注意生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温。

18、 怀疑主动脉夹层是要测四肢血压。怀疑主动脉夹层是要测四肢血压。 颈部要注意有无异常搏动，有时主动脉弓的夹层可以在胸颈部要注意有无异常搏动，有时主动脉弓的夹层可以在胸 骨上窝出现异常搏动；颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺骨上窝出现异常搏动；颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺 栓塞等引起的急性右心衰；栓塞等引起的急性右心衰； 气管有无偏移是项简单有用的体征。气管有无偏移是项简单有用的体征。 急性胸痛特征急性胸痛特征：体格检查体格检查 http:/http:/http:/ 胸部检查自然是重点，要注意胸廓有无单侧隆起，有无局胸部检查自然是重点，要注意胸廓有无单侧隆起，有无局 部皮肤异常，有无触痛压痛

19、；注意肺部呼吸音改变情况、有无部皮肤异常，有无触痛压痛；注意肺部呼吸音改变情况、有无 胸膜磨擦音。心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音是心脏胸膜磨擦音。心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音是心脏 检查的内容检查的内容 腹部也需要关注，应注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊腹部也需要关注，应注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊 区部位。区部位。 对怀疑肺栓塞的病人不要忘了检查下肢有无肿胀，是否有对怀疑肺栓塞的病人不要忘了检查下肢有无肿胀，是否有 下肢深静脉血栓形成的依据。下肢深静脉血栓形成的依据。 急性胸痛特征急性胸痛特征：体格检查体格检查 http:/http:/http:/ 1）血常规对判断有无感染

20、存在是必不可少的检查。）血常规对判断有无感染存在是必不可少的检查。 2）心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是确诊）心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是确诊AMI的重要手段；的重要手段； 3）D-二聚体对急性肺栓塞的诊断有较好的支持价值二聚体对急性肺栓塞的诊断有较好的支持价值 4）动脉血气分析、胸部）动脉血气分析、胸部X线检查有助于判断有无呼吸衰竭和线检查有助于判断有无呼吸衰竭和 气胸；气胸； 急性胸痛特征急性胸痛特征：辅助检查辅助检查 http:/http:/http:/ 5）大便潜血检查有助于排除不典型的消化性溃疡；）大便潜血检查有助于排除不典型的消化性溃疡； 6）腹部）腹部B超则可以帮助判断肝脏、胆囊和膈

21、下疾病的存在；超则可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下疾病的存在； 7）心脏超声、主动脉螺旋）心脏超声、主动脉螺旋CT对主动脉夹层有很高的检出率；对主动脉夹层有很高的检出率； 8）冠状动脉造影对反复胸痛而心电图正常的可能冠心病病人）冠状动脉造影对反复胸痛而心电图正常的可能冠心病病人 是最有价值的检查手段。是最有价值的检查手段。 急性胸痛特征急性胸痛特征：辅助检查辅助检查 http:/http:/http:/ 高危急性胸痛患者就医等时太长高危急性胸痛患者就医等时太长 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高 各种胸痛尤其是各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大的治疗差异太大 胸痛

22、规范诊治的平台太少胸痛规范诊治的平台太少 目前胸痛诊治中存在的主要问题目前胸痛诊治中存在的主要问题 安全、有效、经济的治疗方式势在必行安全、有效、经济的治疗方式势在必行 http:/http:/http:/ 循环循环 呼吸呼吸 消化消化 胸痛胸痛 骨骼肌肉骨骼肌肉 神经系统神经系统 明确病因明确病因 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 http:/http:/http:/ A 筛选可能危及生命的高危患者筛选可能危及生命的高危患者 B 剔除低危患者，避免盲目住院，剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用降低医疗费用 急性胸痛的鉴别与处理对策：急性胸痛的鉴别与处理对策：基本原则基本原则 http:/h

23、ttp:/http:/ 在进行胸痛的诊断时应优先考虑胸痛的常见在进行胸痛的诊断时应优先考虑胸痛的常见 病、多发病。病、多发病。 其中其中心脏原因心脏原因的胸痛发生的机率最高，约占的胸痛发生的机率最高，约占 全部胸痛患者的全部胸痛患者的13； 其次是其次是胸壁原因胸壁原因引起的胸痛；引起的胸痛； 第三位是第三位是呼吸系统呼吸系统引起的胸痛。引起的胸痛。 急性胸痛诊断思路：急性胸痛诊断思路：概率规律概率规律 http:/http:/http:/ 胸痛的程度与疾病的严重程度二者往往并不胸痛的程度与疾病的严重程度二者往往并不 一致。一致。 如心绞痛在有些患者不表现为剧烈胸痛，如心绞痛在有些患者不表现为

24、剧烈胸痛， 而表现为明显的胸闷压榨感或窒息感，部分老年而表现为明显的胸闷压榨感或窒息感，部分老年 人和糖尿病患者胸痛可不明显，以呼吸困难、极人和糖尿病患者胸痛可不明显，以呼吸困难、极 度乏力、心力衰竭、心律失常、血压下降为主要度乏力、心力衰竭、心律失常、血压下降为主要 表现。表现。 急性胸痛诊断思路：急性胸痛诊断思路：程度与疾病性质程度与疾病性质 http:/http:/http:/ 致命性胸痛的全身情况较差，多有呼吸困难、大汗、致命性胸痛的全身情况较差，多有呼吸困难、大汗、 面色苍白、紫绀、血压下降、四肢湿冷、心率快及神经面色苍白、紫绀、血压下降、四肢湿冷、心率快及神经 系统改变如神志淡漠、

25、焦虑、烦躁不安甚至意识丧失等。系统改变如神志淡漠、焦虑、烦躁不安甚至意识丧失等。 有冠心病危险因素者易发生急性冠脉综合征。有冠心病危险因素者易发生急性冠脉综合征。 主动脉夹层常见于高血压、动脉硬化患者。主动脉夹层常见于高血压、动脉硬化患者。 长期卧床、手术、下肢静脉炎等可导致肺栓塞。长期卧床、手术、下肢静脉炎等可导致肺栓塞。 结核病史常是胸膜炎、气胸的病因。结核病史常是胸膜炎、气胸的病因。 急性胸痛诊断思路：急性胸痛诊断思路：全身情况和既往史全身情况和既往史 http:/http:/http:/ 血常规、心电图、胸片检查简便易行，对急血常规、心电图、胸片检查简便易行，对急 性胸痛有重要的鉴别诊

26、断意义性胸痛有重要的鉴别诊断意义 急性胸痛诊断思路：急性胸痛诊断思路：基本检查必不可少基本检查必不可少 http:/http:/http:/ 1）要快速排除最危险、最紧急的疾病；尽早对疾病要快速排除最危险、最紧急的疾病；尽早对疾病 进行危险评估，思路应该从高危到低危。进行危险评估，思路应该从高危到低危。 2）高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在第一位，）高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在第一位， 先救命，后诊病。先救命，后诊病。 3）动态严密观察病情变化，对不能明确诊断的病人）动态严密观察病情变化，对不能明确诊断的病人 应常规留院观察病情变化，严防发生离院后猝死应常规留院观察病情变化，严防发

27、生离院后猝死 这类严重心脏事件发生。这类严重心脏事件发生。 急性胸痛处理原则及流程急性胸痛处理原则及流程 http:/http:/http:/ 4）思路广、避免先入为主，掌握全面资料，必要）思路广、避免先入为主，掌握全面资料，必要 时请相关科室会诊。时请相关科室会诊。 5）做好沟通解释工作，态度决定一切。）做好沟通解释工作，态度决定一切。 6）诊断不清是一定要写待查，生命体征记录完整。）诊断不清是一定要写待查，生命体征记录完整。 急性胸痛处理原则及流程急性胸痛处理原则及流程 http:/http:/http:/ 急性胸痛患者就诊的急性胸痛患者就诊的5道关口道关口 1.胸痛患者：患者就医的意识；

28、有胸痛上医院；认识误区胸痛患者：患者就医的意识；有胸痛上医院；认识误区 2.社区全科医生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解当地医社区全科医生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解当地医 疗技术；节省转运时间疗技术；节省转运时间 3.调度中心：了解呼救者情况调度中心：了解呼救者情况 决定需要首先处理的问题决定需要首先处理的问题 调度救援系统调度救援系统 必要时予救治措施的指导必要时予救治措施的指导 4.救护车：院前监测急救与转送救护车：院前监测急救与转送 5.医院急诊室或胸痛中心医院急诊室或胸痛中心 加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统 http:/http:/http:/

29、常见急性胸痛的危重症常见急性胸痛的危重症 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 肺栓塞肺栓塞 主动脉夹层主动脉夹层 张力性气胸张力性气胸 http:/http:/http:/ STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （STEMISTEMI） 闭塞性血栓，纤维蛋白成分闭塞性血栓，纤维蛋白成分 为主为主 血管性闭塞，血流持续中断血管性闭塞，血流持续中断 尽早、完全、持续开通梗死尽早、完全、持续开通梗死 相关动脉相关动脉 溶栓、直接溶栓、直接PCIPCI “亡羊补牢亡羊补牢”，有一定的不，有一定的不 可挽救性可挽救性 非非STST段抬高型心肌梗死，不段抬高型心肌梗死，不 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 非闭塞性

30、血栓，血小板成分非闭塞性血栓，血小板成分 为主为主 血流减少，或者间歇中断；血流减少，或者间歇中断； 栓塞栓塞 稳定破裂的斑块，维持冠状稳定破裂的斑块，维持冠状 动脉呈开通状态动脉呈开通状态 抗栓、抗缺血抗栓、抗缺血 可可“防患未然防患未然”，具有可挽，具有可挽 救性救性 STE-ACSNSTE-ACS 急性冠脉综合征急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS） http:/http:/http:/ 提示提示ACSACS胸痛特征胸痛特征： 压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样或沉重感压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样或沉重感 无法解释的上腹痛或腹胀无法解释的上腹痛或腹胀 放射

31、至颈部、下颌、肩部、背部或左臂或双上臂放射至颈部、下颌、肩部、背部或左臂或双上臂 “ “烧心烧心”，胸部不适伴恶心或呕吐，胸部不适伴恶心或呕吐 伴持续性气短或呼吸困难伴持续性气短或呼吸困难 伴无力、眩晕、头晕或意识丧失伴无力、眩晕、头晕或意识丧失 伴大汗伴大汗 非典型心绞痛：非典型心绞痛： 锐痛，与呼吸或咳嗽相关锐痛，与呼吸或咳嗽相关 与体位或按压有关与体位或按压有关 持续时间很短（持续时间很短（151 急性冠脉综合征急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS） http:/http:/http:/ 陈旧性心肌梗死的心电图改变定义陈旧性心肌梗死的心电图改变定义 1.

32、V2-V3导联的导联的Q波宽度波宽度0.02s，或呈，或呈QS型，型， 2.两个相邻导联两个相邻导联(I、aVL、V6;II,III,aVF; V4-V6)中中Q波宽度波宽度0.03秒和深度秒和深度0.1mV 或呈或呈QS型型 3.RV1-V2 0.04s且且R/S 1,T波直立波直立(无传无传 导异常导异常) 急性冠脉综合征急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS） http:/http:/http:/ ACSACS规范化处理（一）规范化处理（一） http:/http:/http:/ ACSACS规范化处理（二）规范化处理（二） http:/http:/htt

33、p:/ ACSACS规范化处理（三）规范化处理（三） http:/http:/http:/ 时间就是心肌时间就是心肌, ,时间就是生命时间就是生命 在在ACSACS严重类型严重类型AMIAMI的抢救中的抢救中, ,时间就是心肌时间就是心肌, ,时间就是生命时间就是生命, ,救救 治措施必须争分夺秒治措施必须争分夺秒。 1.首选溶栓治疗指征：发病时间短(3h),门-溶栓90min);不具备 马上介入治疗时间;无溶栓禁忌证。 2.首选首选PCIPCI治疗指征治疗指征* ：发病时间短(3h),就诊-球囊扩张时 间3h,1224h;STEMI高危患者;溶栓 禁忌或失败者;高度怀疑而不能确定STEMI

34、http:/http:/http:/ 溶栓禁忌症溶栓禁忌症 http:/http:/http:/ 不同溶栓药物特征不同溶栓药物特征 http:/http:/http:/ 肺栓塞肺栓塞 肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以是以 各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾 病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE)、 脂肪栓塞综合征、羊水栓塞，空气栓塞等。脂肪栓塞综合征、羊水栓塞，空气栓塞等。 http:/http:/http:/ 临床表现临床表现 1 1、呼吸困难（、呼吸困难（80

35、%80%-90%-90%）特征是浅而速，呼吸频率）特征是浅而速，呼吸频率40-5040-50次次/ /minmin， 可伴紫绀可伴紫绀 2 2、胸痛：两种性质，胸膜炎样胸痛（、胸痛：两种性质，胸膜炎样胸痛（40%40%-70%-70%），心绞痛样疼痛），心绞痛样疼痛 （4%4%-12%-12%） 3 3、咯血（、咯血（11%-30%11%-30%）当有肺梗死或充血性肺不张时可出现，均为）当有肺梗死或充血性肺不张时可出现，均为 小量咯血。小量咯血。 4 4、咳嗽（、咳嗽（20%20%-37%-37%） 5 5、晕厥（、晕厥（11%11%-20%-20%）往往提示有大的肺栓塞存在发作时可伴脑供）往

36、往提示有大的肺栓塞存在发作时可伴脑供 血不足。血不足。 http:/http:/http:/ 6、休克（休克（10%10%）为巨大栓塞常伴肺动脉反射性痉挛，可至心）为巨大栓塞常伴肺动脉反射性痉挛，可至心 输出量急骤下降、血压下降，严重者可猝死。输出量急骤下降、血压下降，严重者可猝死。 7 7、心悸（、心悸（10%10%18%18%） 8 8、烦燥不安、惊恐甚至濒死感（、烦燥不安、惊恐甚至濒死感（55%55%） 需注意临床上出现所谓需注意临床上出现所谓“PIPI三联症三联症”（呼吸困难、（呼吸困难、 胸痛及咯血）者不足胸痛及咯血）者不足30%30%。 临床表现临床表现 http:/http:/h

37、ttp:/ 辅助检查辅助检查 D-二聚体二聚体：对急性：对急性PTE诊断的敏感性达诊断的敏感性达92%100%， 但其特异性较低，仅为但其特异性较低，仅为40%43%。手术、肿瘤、。手术、肿瘤、 炎症、感染、组织坏死等情况均可使炎症、感染、组织坏死等情况均可使D-二聚体升二聚体升 高。若其含量低于高。若其含量低于500g/L，可基本除外急性可基本除外急性PTE。 动脉血气分析动脉血气分析：常表现为低氧血症，低碳酸血症，：常表现为低氧血症，低碳酸血症， 肺泡肺泡-动脉血氧分压差（动脉血氧分压差（P（A-a）O2）增大。部增大。部 分患者的结果可以正常分患者的结果可以正常 http:/http:/

38、http:/ 静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素 易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关 强易患因素（强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿）骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换髋或膝关节置换 普外科大手术普外科大手术 大创伤大创伤 脊髓损伤脊髓损伤 弱易患因素（弱易患因素（OR2） 卧床卧床3天天 久坐不动久坐不动 （如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行） 年龄增长年龄增长 腹腔镜手术腹腔镜手术 （如胆囊切除术）（如胆囊切除术） 肥胖肥胖 怀孕怀孕/产前产前 静脉曲张静脉曲张 易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相环境相 关关 中等易患因素（中等易患因素（OR 29）

39、 膝关节镜手术膝关节镜手术 中心静脉置管中心静脉置管 化疗化疗 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗 中风发作中风发作 怀孕怀孕/产后产后 既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向血栓形成倾向 http:/http:/http:/ 2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征临床特征休克休克 低血压低血压a 右心室功能不全右心室功能不全 超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大 BNP或或NT-proB

40、NP升高升高 右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性 a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压40mmHg达达15分钟以上，分钟以上， 除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 肺栓塞危险分层肺栓塞危险分层 http:/http:/http:/ 早期死亡风险早期死亡风险危险分层指标危险分层指标推荐治疗推荐治疗 临床表现临床表现右心室功能不全右心室功能不全心肌损伤心肌损伤 （休克或低血压）（休克或低血压） 高危高危+ a a 溶栓或栓子切除术溶栓或栓

41、子切除术 (15%) 中危中危 + + (3-15) + 住院治疗住院治疗 + 低危低危 (180 mmHg) u 晚期肝病晚期肝病 u 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 u 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡 http:/http:/http:/ 可疑患者可疑患者 体征、心电图、超声心动图、体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治疗高度可疑即可抗凝治疗 肺动脉增强肺动脉增强CT或核素肺灌注或核素肺灌注 危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）危险分层（血压、右心负荷、心肌酶） 高危高危中危中危低危低危 溶栓溶栓 抗凝抗凝 院外抗凝院外抗凝 急性肺

42、栓塞诊治流程急性肺栓塞诊治流程 http:/http:/http:/ 肺栓塞治疗肺栓塞治疗 1、一般处理、一般处理： （1）严密监测呼吸、心率、血压、心电图和血气）严密监测呼吸、心率、血压、心电图和血气 等变化。等变化。 （2）要求绝对卧床，保持大便通畅。）要求绝对卧床，保持大便通畅。 （3）鼻导管或面罩吸氧，机械通气辅助呼吸。）鼻导管或面罩吸氧，机械通气辅助呼吸。 （4）对症治疗：止痛、止咳、退热等）对症治疗：止痛、止咳、退热等 http:/http:/http:/ 肺栓塞治疗肺栓塞治疗 2、急救措施、急救措施： 1）降低肺动脉压力，酚妥拉明。降低肺动脉压力，酚妥拉明。 2 2）抗休克者给予

43、多巴胺）抗休克者给予多巴胺5 5-10g/min/kg-10g/min/kg，多巴酚多巴酚 丁胺丁胺3.53.5-10.0g/min/kg-10.0g/min/kg，严重血压下降者可加严重血压下降者可加 用间羟胺、肾上腺素等。用间羟胺、肾上腺素等。 http:/http:/http:/ PTEPTE抗凝治疗抗凝治疗 3、抗凝治疗、抗凝治疗： 常用药物：普通肝素（简称肝素）或低分子肝素常用药物：普通肝素（简称肝素）或低分子肝素 和华法林（和华法林（warfarin）。）。 http:/http:/http:/ PTEPTE溶栓治疗溶栓治疗 常用的溶栓药物常用的溶栓药物 UK：负荷量负荷量4400

44、4400IU/kg,IU/kg,静脉注射静脉注射1010minmin，随后以随后以22002200IUIUkgkg- - 1 1h h-1-1持续静脉滴注 持续静脉滴注1212h h；2h2h溶栓方案：溶栓方案：2000020000IU/kgIU/kg持续静持续静 脉滴注脉滴注2 2h h。 SK：负荷量负荷量250000250000IUIU，静脉注射静脉注射3030minmin，随后以随后以100000100000IU/hIU/h 持续静脉滴注持续静脉滴注2424h h。防止过敏反应。防止过敏反应。 rtPA：50100mg持续静脉滴注持续静脉滴注2h。 使用使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素

45、。溶栓期间勿同用肝素。 http:/http:/http:/ 主动脉夹层主动脉夹层（Aorta dissection ，AD） 内膜撕裂，血液破入中膜，将主动脉壁分为内膜撕裂，血液破入中膜，将主动脉壁分为 双层，形成主动脉壁间血肿。双层，形成主动脉壁间血肿。 本病发病率虽低，但死亡率较高。本病发病率虽低，但死亡率较高。 http:/http:/http:/ Thoracic aorta Abdominal aorta Aortic dissection Aorta Blood in wall of artery Blood in artery 主动脉夹层主动脉夹层（Aorta dissecti

46、on ，AD） http:/http:/http:/ 解剖示意图解剖示意图 型 型 型 DeBakey http:/http:/http:/ 临床表现临床表现: : 突发性剧烈胸痛，疼痛向前胸、背部或腹部放射；突发性剧烈胸痛，疼痛向前胸、背部或腹部放射； 严重者可发生休克；严重者可发生休克； 夹层血肿累及或压迫主动脉主支时肢体血压、脉搏夹层血肿累及或压迫主动脉主支时肢体血压、脉搏 不对称；不对称； 如血肿外穿可有杂音和心包填塞征；如血肿外穿可有杂音和心包填塞征； 慢性者可无临床表现慢性者可无临床表现 http:/http:/http:/ 主动脉夹层主动脉夹层 急性期急性期 起病起病2 2周以内

47、为急性期周以内为急性期 慢性期慢性期 起病超过起病超过2 2月为慢性期月为慢性期 亚急性期亚急性期 主动脉夹层主动脉夹层 2 2周周22月以内月以内 未经治疗的未经治疗的ADAD患者患者, ,发病第一个发病第一个2424小时内每小时死亡小时内每小时死亡 约上升约上升1%,1%,半数以上一周内死亡半数以上一周内死亡; ;约约70%70%二周内死亡二周内死亡; ;约约90%90% 一年内死亡一年内死亡。 http:/http:/http:/ 主动脉夹层发作特点主动脉夹层发作特点 74%90%的急性的急性ADAD患者首发症状为突发性剧烈患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样撕裂样” 或或“刀割样刀割样”胸

48、痛胸痛 ,持续不缓解持续不缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈与急性心肌梗塞时胸痛呈 进行性加重不同进行性加重不同,ADAD的疼痛往往有迁移的特征的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进提示夹层进 展的途径。展的途径。 疼痛的位置反映了主动脉的受累部位疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛胸痛 可见于可见于、型型 腹部剧痛腹部剧痛 常见于常见于型型 http:/http:/http:/ 主动脉夹层体检要点主动脉夹层体检要点 血压与脉搏血压与脉搏 心脏体征心脏体征 胸部体征胸部体征 腹部体征腹部体征 神经系统体征神经系统体征 http:/http:/http:/ 主动脉夹层诊断要点主动脉夹层诊断要点 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克样证候疼痛伴