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文档简介

1、外科病人的体液 失调 一、概述一、概述 v水水和电解质电解质是体液的主要成分; v体液分为细胞细胞內內液液和细胞外液细胞外液; v总体液量总体液量:新生儿 80% v 成年男性 60% v 成年女性 50% 概述:正常成年男女的体液分布概述:正常成年男女的体液分布 概述:电解质概述:电解质 v细胞外液细胞外液 阳离子:Na+ v 阴离子:Cl-、HCO3-和蛋白质; v细胞细胞內內液液 阳离子:K+、Mg2+ v 阴离子:HPO42-和蛋白质; v正常血浆渗透压正常血浆渗透压:290-310mmol/L。 概述:体液和渗透压的调节(肾脏)概述:体液和渗透压的调节(肾脏) 丘脑丘脑- -垂体垂体

2、- -抗利尿激素系统抗利尿激素系统 渗透压渗透压 肾小球滤过率肾小球滤过率 概述:体液和渗透压的调节(肾脏)概述:体液和渗透压的调节(肾脏) 肾素肾素- -醛固酮系统醛固酮系统 概述:酸碱平衡的维持概述:酸碱平衡的维持 v缓冲系统:缓冲系统:HCO3-/H2CO3=24:1.2=20:1HCO3-/H2CO3=24:1.2=20:1 v肺部调节肺部调节:CO2-PaCO2-H2CO3;CO2-PaCO2-H2CO3; v肾脏的调节:肾脏的调节: v1.1.通过通过Na+-H+Na+-H+交换而排交换而排H+H+; v2.2.通过通过HCO3-HCO3-重吸收重吸收而增加碱储备;而增加碱储备;

3、v3.3.通过产生通过产生NH3+NH3+并与并与H+H+结合成结合成NH4+NH4+后排出而后排出而 排排H+H+; v4.4.通过通过尿的酸化尿的酸化过程而排过程而排H+.H+. 二、体液代谢的失调二、体液代谢的失调 v1.1.容量失调:容量失调:等渗性脱水; v2.2.浓度失调:浓度失调:高钠血症、低钠血症; v3.3.成分失调:成分失调:高钾血症、低钾血症、高钙 血症、低钙血症、酸碱平衡失调等。 v怎么来?什么样?怎么办? 二、体液代谢的失调:等渗性脱水二、体液代谢的失调:等渗性脱水 v水与钠等比例丢失,血清Na+在130-150mmolL, 血浆渗透压无显著变化 v病因:外科病人最常

4、见的脱水方式 -急性失液 v临床表现: v恶心、厌食、乏力、少尿,但不口渴; v舌干燥,眼窝凹陷,皮肤干燥、松弛。 v达体重5%血容量不足表现:脉搏、 血压、肢端; v达体重6-7%休克表现; v检诊:血液浓缩、尿比重增高。 二、体液代谢的失调:等渗性脱水二、体液代谢的失调:等渗性脱水 v治疗 v1.监测生命征; v2.积极治疗原发病; v3.补液:(累计失液量+生理需要量+继续失液量) v补液选择:平衡盐溶液或等渗盐水; v失液严重快速补充3000ml(60Kg); v失液不明显先补充上述用量的1/2-2/3+生理需 要量; v4.见尿补钾40ml/h。 二、体液代谢的失调:低渗性脱水二、体

5、液代谢的失调:低渗性脱水 v失钠相对多于失水,故血清Na+低于130 mmolL,血浆渗透压小于280mosmL v病因: v慢性失液; v利尿药; v等渗性脱水补液过多 低渗低渗 二、体液代谢的失调:低渗性脱水二、体液代谢的失调:低渗性脱水 v临床表现:(不口渴,但脱水征明显) v恶心、呕吐、无力、头晕、视觉模糊,神志不清; v缺钠程度分为: v轻度(130-135):疲乏、头晕、手足麻木、尿少 钠; v中度(120-130);恶心、呕吐、脉速、血压、 血管萎缩、站立晕倒,尿几无钠、氯; v重度(120);神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反 射、木僵、休克。 v检诊:血钠、尿钠低,尿比重降低,血液

6、浓缩、尿 素氮升高。 二、体液代谢的失调:低渗性脱水二、体液代谢的失调:低渗性脱水 v治疗 v1.监测生命征、血气分析; v2.积极治疗原发病; v3.补液:先快后慢,分次完成; v补液选择:含盐溶液或高渗盐水; v补钠公式:补=(正常-测得)体重(kg)0.6 (0.5) v失液严重先补血容量、然后补高渗盐水200- 300ml; v4.酸中毒适当补碱; v5.见尿补钾40ml/h。 二、体液代谢的失调:高渗性脱水二、体液代谢的失调:高渗性脱水 v失水相对多于失钠,故血清Na+大于150 mmolL,血浆渗透压高于310mosmL v病因: v入水量不足:食管癌、危重病人、高 渗营养液; v

7、失水量过多:高热出汗、糖尿病多尿 高渗高渗 二、体液代谢的失调:高渗性脱水二、体液代谢的失调:高渗性脱水 v临床表现:(口渴) v缺水程度分为: v轻度(2-4%):口渴; v中度(4-6%):极度口渴、乏力、尿少;唇舌干燥、 皮肤弹性、眼窝下陷、烦躁不安; v重度(6%):躁狂、幻觉、谵妄、昏迷。 v检诊:血钠、尿钠高,尿比重升高,血液浓缩。 二、体液代谢的失调:高渗性脱水二、体液代谢的失调:高渗性脱水 v治疗 v1.监测生命征; v2.积极治疗原发病; v3.补液:口服优先,静滴分次完成; v补液选择:5%GS或0.45%NS; v补水估计:体重1%400-500ml v补水亦补钠,不忘生

8、理需要量; v4.酸中毒适当补碱; v5.见尿补钾40ml/h。 二、体液代谢的失调:水中毒二、体液代谢的失调:水中毒 v入水出水 v病因:抗利尿激素过多;肾功能不全;补液过多。 v临床表现: v急性:神经、精神症状头痛、嗜睡、躁动、精 神紊乱、定向力失常、谵妄、昏迷; v慢性:常被原发病所掩盖,软弱无力、恶心、呕吐、 嗜睡等。 v体征:体重明显增加、皮肤苍白、潮湿。 v检诊:尿比重下降、血液稀释、红细胞肿胀。 二、体液代谢的失调:水中毒二、体液代谢的失调:水中毒 v治疗 v1.停止水分摄入; v2.利尿:20%甘露醇、25%山梨醇和呋塞米等;。 v3.透析; v4.预防为主。 z正常血钾3.

9、5-5.5mmol/L ;血钾3.5mmol/L z病因:A.A.摄入不足摄入不足:1.进食量少;2.不含钾补液; B.B.排出增多排出增多:1.利尿;2.呕吐、肠瘘; C.C.内转移内转移:GS+RI z临床表现: z1.肌无力肌无力:四肢-躯干-呼吸肌;2.肠麻痹肠麻痹 z3.心脏传导阻滞和节律异常心脏传导阻滞和节律异常; z4.ECGECG:T波低平、倒置ST压低、QT延长、U波; z5.K+-Na+5.K+-Na+、H+H+:低钾性碱中毒、反常性酸性尿 二、体液代谢的失调:低钾血症二、体液代谢的失调:低钾血症 z治疗: z原则:1.分次补钾(3-5天纠正),边治疗边观察; 2.浓度:3

10、g/L;速度:20mmol/L(1.5g) 3.见尿补钾40ml/h。 z13.4mmol钾=1g氯化钾。 z补钾量:3-6g/d7-15g/d。 二、体液代谢的失调:低钾血症二、体液代谢的失调:低钾血症 z血钾5.5mmol/L z病因: zA.A.摄入过多摄入过多:1.口服钾多;2.过补钾盐 3. 输血; B.B.排出减少排出减少:1.肾功能不全;保钾利尿; C.C.钾外转移钾外转移:溶血、挤压综合征、酸中毒 z临床表现(无特异性) z1.神志模糊、感觉异常、软弱无力 z2.微循环障碍:苍白、发冷、青紫、低血压; z3.心动过缓、心律不齐、心搏骤停心搏骤停; z4.ECGECG:T T波高

11、尖波高尖、P波下降、QRS增宽 二、体液代谢的失调:高钾血症二、体液代谢的失调:高钾血症 z治疗: z1、立即停用一切含钾药物或溶液 z2.降血钾浓度: z1)促钾内移:A A-碳酸氢钠:Na+-K+; B B-25%GS+RI(5:1); C C-25%GS 400ml+11.2%乳酸钠 50ml+ 葡萄糖酸钙 100ml+RI 20u ivgtt 24h z2)阳离子交换树脂的应用:15g qid z3)透析疗法:腹膜透析、血液透析 二、体液代谢的失调:高钾血症二、体液代谢的失调:高钾血症 z高钙血症高钙血症 z病因:甲旁亢、骨转移癌 z表现:头痛、背和四肢痛、病理性骨折; z处理:积极治

12、疗原发病;低钙饮食;硫酸钠; z低钙血症低钙血症 z病因:急性重症胰腺炎、肾衰、甲旁减 z表现:神经肌肉兴奋性增高口周、指尖麻木及 针刺感,手足抽搐,腱反射亢进,Chvostek征+; z处理:积极治疗原发病;葡萄糖酸钙、氯化钙;口 服钙剂、VitD。 二、体液代谢的失调:高钙血症二、体液代谢的失调:高钙血症/低钙血症低钙血症 z镁缺乏镁缺乏 z病因:长期禁食、不补镁盐、慢性失液; z临床表现与低钙血症相似;镁负荷试验; z处理:补镁盐 0.25mmol/(kg.d) z镁过多镁过多 z病因:输入过多、外伤应激、严重酸中毒; z表现:乏力、疲倦、腱反射消失和血压下降、心传 导障碍、呼吸抑制、昏

13、迷、心搏骤停。 z处理:葡萄糖酸钙;纠正酸中毒、缺水;透析。 二、体液代谢的失调:镁缺乏二、体液代谢的失调:镁缺乏/镁过多镁过多 z代谢性酸中毒 z代谢性碱中毒 z呼吸性酸中毒 z呼吸性碱中毒 病因: 1.失碱过多失碱过多:腹泻、肠瘘等 2.产酸过多产酸过多:乳酸性酸中毒、酮体性酸中毒、 有机酸 3.肾功能不全肾功能不全:近曲小管/远曲小管酸中毒; 代偿机制: HCO3-H+HCO3-H+ NaHCO3NaHCO3重吸收重吸收 H+NH3NH4+H+NH3NH4+ 诊断: 1.上述病史上述病史; 2.症状症状:疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝/烦躁; 3.体征体征:深大呼吸深大呼吸、面颊潮红、心率加

14、快、血压偏低、 腱反射、神志不清或昏迷;缺水征; 4.合并症合并症:心律失常、急性肾功能不全、休克 5. 血气分析血气分析-PH 、HCO3-、BE、PaCO2 、二氧化碳 结合力(25mmol/L) 。 治疗: 1.病因治疗为主;病因治疗为主; 2.补液为辅:补液为辅:(HCO3-16-18mmol/L); 3.酌情使用碱剂:酌情使用碱剂:5%碳酸氢钠 100-250ml(HCO3 15mmol/L); 4.定期复查血气分析、电解质(定期复查血气分析、电解质(2-4h);); 5. 边治疗边观察;边治疗边观察; 6.适当补适当补Ca2+、K+。 病因: 1.失酸过多失酸过多:胃液丧失过多H+

15、、K+、Na+ 2.摄碱过多摄碱过多:库存血、抗凝剂; 3.缺钾缺钾:低钾性碱中毒、反常性酸性尿; 4.利尿剂利尿剂:低氯性碱中毒( Na-Cl、Na-H) 代偿机制: HCO3-H+HCO3-H+ NaHCO3NaHCO3重吸收重吸收 H+NH3H+NH3NH4+NH4+ 诊断: 1.上述病史;上述病史; 2.症状症状:疲乏、嗜睡、精神紊乱、谵妄、昏迷; 3.体征体征:浅慢呼吸浅慢呼吸;低钾血症;缺水征; 4. 血气分析血气分析-PH 、HCO3-、BE、PaCO2正常或。 治疗: 1.病因治疗为主;病因治疗为主; 2.补液为辅:补液为辅:(HCO3-16-18mmol/L); 3.酌情使用

16、碱剂:酌情使用碱剂:5%碳酸氢钠 100-250ml(HCO3 15mmol/L); 4.定期复查血气分析、电解质(定期复查血气分析、电解质(2-4h);); 5. 边治疗边观察;边治疗边观察; 6.适当补适当补Ca2+、K+。 肺泡通气通气及换气换气功能减弱高碳酸血症高碳酸血症 病因:病因: 1.全麻过深、镇静过度、人机对抗; 2.中枢神经损伤、气胸、急性肺水肿; 3.慢性阻塞性肺疾病; 4.外科:排痰不畅、肺不张、肺炎、胸水。 代偿机制:代偿机制: 血液缓冲系统作用弱 诊断: 1.有呼吸功能所影响病史;有呼吸功能所影响病史; 2.临床表现临床表现:胸闷、气促、躁动不安; 头痛、紫绀; 血压

17、下降、谵妄、昏迷; 脑缺氧、水肿脑疝呼吸骤停。 3. 血气分析血气分析-PH 、PaCO2、HCO3可正常(急性) PH不明显 、PaCO2、HCO3增高(慢性) 治疗: 1.原发病因治疗;原发病因治疗; 2.积极改善积极改善通气功能通气功能:吸氧,气管插管、气管切开并 使用呼吸机; 3.积极改善积极改善换气功能换气功能:调节潮气量、呼吸频率; 4.慢性呼酸慢性呼酸控制感染、解痉平喘、促进排痰! 肺泡过度通气过度通气低碳酸血症低碳酸血症 病因:病因: 创伤疼痛、发热、中枢神经疾病、肝衰、呼 吸机通气过度、癔症。 代偿机制:代偿机制: 呼吸浅慢 肾脏泌H+减少、HCO3-排出增多保持 HCO3-/H2CO3比值 诊断:诊断: 1. 临床表现临床表现:呼吸急促;眩晕、手、足和口周麻木和 针刺感、肌震颤及手足抽搐;ARDS 2. 血气分析血气分析-PH 、PaCO2 、HCO3- 治疗:治疗: 1.积极治疗

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