痛风的诊治进展-风湿科精编版

1、 痛风与高尿酸血症的定义 流行病学 临床表现 辅助检查 痛风诊断 治疗方案及原则 提 纲 痛风的定义 持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和 状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节 内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症 和组织损伤，出现临床症状和体征。 痛风的属性 代谢性疾病 Metabolic disease 风湿性疾病 Rheumatic disease 晶体相关性疾病 Crystal related arthropathies 嘌呤代谢紊乱使 尿酸排泄减少 尿酸产生过多 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风痛风 痛风的发病机制 痛风异质性的（痛风异质性的（h

2、eterogenous) )疾病疾病 痛风性急性关节炎 高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石 高尿酸血症的定义 高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指37 时血清中尿酸含 量 男性超过416mol/L (7.0mg/dl)； 女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即 可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。 o c c cco oc HN H N H N H N 1 2 3 4 5 67 8 9 2、6、8三氧嘌呤 流行病学 亚洲地区发病率逐年升高，30岁以上的

3、成年人高尿酸血 症的患病率为男件25.8，女性15.0，有11.5的男 性和3的女性高尿酸血症患者发展为痛风 （台湾 19911992） 痛风发病率逐年上升由0.34%(1998年上海） 1.33% （2004年南京） 朱深银等，医药导报，朱深银等，医药导报，2006 邵继红等邵继红等. 疾病控制杂志疾病控制杂志, 2004 5-5-磷酸核糖磷酸核糖+ATP+ATP 1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖 腺苷酸腺苷酸 次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸鸟苷酸 黄嘌呤黄嘌呤 尿酸尿酸 次黄嘌呤次黄嘌呤 腺嘌呤腺嘌呤 鸟嘌呤鸟嘌呤 8-羟基腺嘌呤羟基腺嘌呤 2,8-二羟基腺嘌呤二羟基腺嘌呤 从头

4、合成从头合成补救合成补救合成降解降解 PRPS HGPRTAPRT XOR XOR PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶腺嘌呤磷酸核糖转移酶 尿酸的产生尿酸的产生 排出减少 合成增加 混合 成年人的成年人的 高尿酸血症高尿酸血症 排出减少占排出减少占90 无高尿酸血症无痛风无高尿酸血症无痛风 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 高尿酸血症高尿酸血症痛风痛风 5%18.8%高

5、尿酸血症发展为痛风 （遗传因素和环境因素） 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病 无症状高尿酸血症期 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期 痛风病程分期痛风病程分期 痛风最常见的、最初的临床表现 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织 尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因 子（如IL-1等）和水解酶导致细胞坏死释放 出更多的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织 损伤急性发作。 痛风性关节炎痛风性关节炎 （Gouty arthritis) 饮酒饮酒 出血出血 高嘌呤饮食高嘌呤饮食 急性痛（感染）急性

6、痛（感染） 创伤创伤 药物药物 手术（术后手术（术后35天）天） 放疗放疗 14 痛风急性发作诱因痛风急性发作诱因 啤酒含有丰富的嘌呤啤酒含有丰富的嘌呤 痛风性关节炎受累关节痛风性关节炎受累关节 跖趾关节跖趾关节 膝膝 足背足背 腕腕 踝踝 指指 足跟足跟 肘肘 15 关节周围血管少，PH值低 第一跖趾关节承受压力大 局部温度低 急、快、重、单一、非对称急、快、重、单一、非对称 第一跖趾关节多见第一跖趾关节多见 数日可自行缓解数日可自行缓解（1 1周）周） 反复发作，间期正常反复发作，间期正常 男性多见男性多见 痛风性关节炎临床特点痛风性关节炎临床特点 雄激素使磷脂膜对尿酸结晶雄激素使磷脂膜对

7、尿酸结晶 有易感性有易感性 雌激素正好相反，促进肾脏雌激素正好相反，促进肾脏 排泄尿酸排泄尿酸 反复发作逐渐影响多个关节反复发作逐渐影响多个关节 大关节受累时可有关节积液大关节受累时可有关节积液 最终造成关节畸形最终造成关节畸形 痛风性关节炎临床特点痛风性关节炎临床特点 慢性高尿酸血症肾病： 微小的尿酸盐晶体沉积于肾 间质，导致慢性肾小管一间质性肾炎。临床表现为 尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、低比重尿等。 急性高尿酸肾病：血及尿中尿酸水平急骤升高，大 量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处，造成急性 尿路梗阻。最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭。 尿酸性肾结石：2025并发尿酸性尿路结石， 尿中尿酸

8、浓度增加呈过饱和状态，在泌尿系统沉积 并形成结石。 。 痛风性肾病痛风性肾病 痛风发作间歇期：此期为反复急性发作之间的缓解状态， 通常无明显关节症状，因此间歇期的诊断有赖于既往急 性痛风性关节炎反复发作的病史及高尿酸血症。 痛风石形成：多发生于痛风病程10年以上患者，是慢性 期标志。反复急性发作多年，受累关节肿痛等症状 持续不能缓解。最常见关节内及其附近，如软骨、粘液 囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、 膝肘等处。 痛风发作间歇期与痛风石痛风发作间歇期与痛风石 痛风临床表现 X X线线骨质破坏骨质破坏 能谱能谱CTCT可直观看到尿酸盐结晶，此方法特异性可直观看到尿酸盐结晶，此方

9、法特异性 83.3%83.3%，敏感性，敏感性100%100%。 血血尿酸、相关血脂、血糖尿酸、相关血脂、血糖 尿尿尿酸、尿酸、PHPH值值 关节液关节液鉴别晶体、炎性鉴别晶体、炎性 组织学组织学检查检查尿酸盐结晶尿酸盐结晶 辅助检查 量增多，外观白色量增多，外观白色 细胞数增多细胞数增多 结晶结晶偏振光显微镜偏振光显微镜下被白细胞下被白细胞 吞吞 噬或游离、噬或游离、针状、负性双折光针状、负性双折光 辅助检查辅助检查 关节液检测 能谱CT 1、急性关节炎一次以上的发作 2、1天内炎症达高峰 3、单关节炎发作 4、发红复盖关节 5、1MTP疼痛或肿胀 6、单侧1MTP关节发作 7、单侧跗关节发

10、作 8、痛风石（证实或可疑） 9、高尿酸血症 10、X线关节内偏心性肿胀 11、线皮质下囊肿无侵蚀 12、发作时关节液中MSUM微结晶 13、发作时关节液微生物培养阴性 须满足至少须满足至少6 6条或以上标准条或以上标准 临床诊断标准临床诊断标准 2015 ACR/EULAR痛风分类标准痛风分类标准 总分8分即可诊断 高尿酸血症的治疗高尿酸血症的治疗 急性期急性期治疗治疗 间歇期间歇期治疗治疗 并发症并发症的治疗的治疗 改善生活方式 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素（高血 脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟） 避免应用使血尿酸升高的药物（如噻嗪类利尿剂、环 胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪

11、酰胺、烟酸等） 应用降低血尿酸的药物（苯溴马隆、丙磺舒、磺吡酮） 高尿酸血症的治疗建议 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识 高尿酸血症的治疗建议：饮食控制 饮食控制： 低嘌呤饮食（ 特别要避免动物内脏、海鲜） 多吃新蔬菜，水果（豆类适量） 避免酒精饮料（ 特别要避免饮用啤酒） 多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000- 2500ml, 增加尿酸排泄。可以用利尿的益元本草降酸茶 和薏米粥来降尿酸，少喝热性的饮料等。 坚持运动，控制体重 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识 心血管疾病合并高尿酸血症诊治建议中国专家共识心血管疾病合并高尿酸血症诊治建议中国

12、专家共识 HUA治疗目标值：血尿酸357umol/L(6mg/dl) 常规检测血尿酸，尽早发现无症状HUA。 所有无症状HUA患者均需进行治疗性生活方式改变, 尽可能避免应用使血尿酸升高的药物。 积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素。 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图 危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合 征，心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常 痛风的治疗痛风的治疗 遗传因素家族易感性 （不可控） 环境因素生活方式相关 （可控） 最佳治疗方案 非药物治疗非药物治疗+ +药物治疗药物治疗 迅速有效地缓解和消除急性发作症状 预防急性关节

13、炎复发 纠正高尿酸血症，促使组织中沉积的尿酸盐 晶体溶解，并防止新的晶体形成，从而逆转 和治愈痛风 治疗其他伴发的相关疾病 治疗目的治疗目的 理想血尿酸值为理想血尿酸值为300 umol/L300 umol/L以下以下 低嘌呤饮食低嘌呤饮食 多饮水多饮水 碱化尿液碱化尿液 急性期休息急性期休息 避免外伤，受凉，劳累避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物避免使用影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗相关疾病的治疗 一般治疗一般治疗 2013年 19601960年年 20082008年年 19671967年年 19501950年年 1313世纪世纪 20092009年年 FDAFDA批准：非

14、批准：非 布司他片上市布司他片上市 痛风/HUA的药物治疗史 痛风的防治靶点示意图痛风的防治靶点示意图 痛风的治疗策略与方案 治疗方案 降尿酸治疗期间预防急性发作 非甾体抗炎药物（NSAIDs） 秋水仙碱 全身和关节内皮质激素 终止急性发作 降低升高的总尿酸池 降尿酸治疗 急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗 痛风急性期禁用降尿酸药：降尿酸药物使血尿酸下降过快， 促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症 反应。 及早、足量使用，症状缓解后减停 常用药物 非甾体抗炎药：依托考昔 糖皮质激素：复方倍他米松，地塞米松 急性发作的新药治疗急性发作的新药治疗- IL-1阻断剂阻断剂 适

15、于NSAIDs、秋水仙碱或激素无效的难治性急性痛风或者有使用NSAIDs和秋水仙碱的禁忌 阿那白滞素 1(Anakinra) 重组、非糖基化的人IL-1R拮抗剂，2009年批准上市 安全有效，应用24h内67%的痛风患者症状缓解，治疗5天后72.5%患者症状缓解 用法：100mg 皮下注射，每天一次，连用3天。 目前无痛风适应症 康纳单抗2，3 （canakinumab） 全人源化抗IL-1单克隆抗体，2009年上市 康纳单抗50mg预防痛风急性发作效果优于秋水仙碱每日0.5mg 康纳单抗150mg快速改善疼痛，降低了再次复发率 用法：150mg 皮下注射，目前无痛风适应症 利纳西普4 （ri

16、lonacept） 不仅阻断IL-1通路，同时与IL-1结合 具有良好的耐受性 间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗 在急性发作平息至少2周后开始 降尿酸药物从小剂量开始，逐渐加量。根据降尿酸的目 标水平在数月内调整至最小有效剂量，长期甚至终身维 持。 在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或 NSAIDs至少1个月，预防急性关节炎复发。 促进尿酸排泄药物：苯溴马隆 肾功能正常，无泌尿系结石 加用碳酸氢钠碱化尿液，以减少尿路尿酸盐沉积的危险 抑制尿酸合成药物：别嘌呤醇 可引发严重的过敏反应，主要发生在最初使用的几个月内，. 包括：重症多形红斑大疱性、表皮坏死松解、

17、剥脱性皮炎 等，死亡率很高。与HLA-B*5801阳性有关。 40 安全合理安全合理选择选择降尿酸药降尿酸药 促进尿酸排泄药物：非布司他 非 嘌呤类黄嘌呤氧化酶抑制剂，降尿酸强于别嘌呤醇 2009获得FDA批准，治疗痛风和高尿酸血症 对于轻中度肾脏或肝脏损害的患者来说，剂量不需改变 一天一次的给药方法，服用方便 针对特殊的患者类型，无需调量 缺点：价格昂贵，不在医保 41 安全合理安全合理选择选择降尿酸药降尿酸药 42 非布司他作用机制非布司他作用机制 黄嘌呤氧化酶（XO）的活性部位通过钼促进底物（黄嘌呤）氧化。只有氧化型（Mo6+）的 XO能够催化此反应。别嘌呤二醇仅能与Mo4+态结合。Mo4+态的酶易自发的转化为Mo6+。非 布司他与Mo4+和 Mo6+均能结合，降尿酸效果优于别嘌醇。 Uh M， et al. J Clin Rheumatol. 2011 Jun;17(4):204-6. 43 非布司他作用机制非布司他作用机制 黄嘌呤氧化酶（XO）的活性部位通过钼促进底物（黄嘌呤）氧化。只有氧化型（Mo6+）的 XO能够催化此反应。别嘌呤二醇仅能与Mo4+态结合。Mo4+态的酶易自发的转化为Mo6+。非 布司他与Mo4+和 Mo6+均能结合，降尿酸效果优于别嘌醇。 Uh M， et al. J Clin Rheum