腹腔镜异位妊娠病灶清除术

1、山东大学齐鲁医院第二手术室 腹腔镜异位妊娠病灶清除术 一、定义 孕卵在子宫体腔以外着床并 生长发育则称为异位妊娠 (Ectopicpregnancy,EP）， 俗称宫外孕 (Extrauterinepregnancy)。 异位妊娠和宫外孕的含义的区别 异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊 娠及阔韧带妊娠等；宫外孕仅指子宫以外的妊娠，不包括 宫颈妊娠。 其中以输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%左右。本 课以输卵管妊娠代讲。 异位妊娠示意图 输卵管妊娠是妇科最常见的急腹症之一，当输卵管流产或 破裂时，可以起腹腔内严重出血，如不及时处理，可危及 生命。 输卵管妊娠按部位分又分为：间

2、质部、峡部、壶腹部和伞 部妊娠。其中以壶腹部最为常见，其次为峡部。 输卵管妊娠 壶腹部妊娠 二、病因 1、输卵管炎症，为最常见的原因。 2、输卵管发育不良或功能异常。 3、其他 如内分泌紊乱、神经机能紊乱、受精卵游走、输卵管手术 及子宫内膜异位等。 此外，宫内放置节育器避孕失败，也大大增加异位妊娠的 可能性。 三、病理 由于输卵管管腔狭窄、壁薄、蜕膜变化不完全，不能适应孕卵的 发育，当输卵管妊娠发展到一定程度，可出现以下结果： 1、输卵管妊娠流产。多发生在812w，囊胚向管腔突出，突破包 囊而出血。若为不完全流产，则反复出血，可出现腹膜刺激征， 同时引起休克。 2、输卵管妊娠破裂。多发生在6w

3、左右，囊胚生长时绒毛侵蚀管壁 肌层及浆膜，以致穿破浆膜形成破裂。所致的出血严重，短期内 即可发生休克，也可形成盆腹腔血肿。 3、陈旧性宫外孕。以上两种情况未及时治疗，或出血已停止，时 间过久胚胎死亡或吸收，但形成的血肿可机化变硬，与周围粘连。 4、继发性腹腔妊娠。存活的绒毛种植腹腔可激发腹腔妊娠或阔韧 带妊娠。 右图为输卵管 破裂及流产的 示意图 输卵管流产 输卵管破裂 四、临床表现 与受精卵着床部位、有无流产破裂以及出血量多少与时间 长短有关。 1、停经 常见在停经68w不规则引道流血。有些患者月 经过期几天，误将不规则流血视为月经。 2、腹痛 是输卵管妊娠就诊的最主要的症状。一侧下腹隐 痛

4、或酸胀，破裂或流产时，突感一侧下腹撕裂样疼痛。 3、阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血，常在去除 病灶后方可停止。 4、晕厥与休克 5、腹部包块 75 40 20 处理原则以手术治疗为主，其次是药物。 1、手术治疗。应在积极纠正休克的同 时，进行手术抢救。可行开腹手术或腹腔 镜手术。手术方式一般采用全输卵管切除 术。有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管。 对有生育要求的年轻妇女，如对侧输卵管 已切除或有明显病变，可行保守性手术， 以保留输卵管及其功能。根据患者全身情 况、孕卵着床部位及输卵管病变程度选择 术式，如伞端妊娠时行孕卵压出术，壶腹 部妊娠行切开术取出孕卵，峡部妊娠可行 病灶切除及断端

5、吻合术，输卵管间质部妊 娠的处理，可根据病变情况行患侧子宫角 切除或全子宫切除术。 近年来，腹腔镜技术的发展，成为了 异位妊娠的诊断和治疗的新的和主要的手 段。 五、处理原则 60 75 40 20 2、药物治疗 中医治疗仍是我国目前治疗输卵管妊娠手段 之一。优点是免除了手术创伤，保留患侧输卵 管，还可治疗并存的炎症及粘连，从而恢复输 卵管功能。 目前有用氨甲喋呤、5氟脲嘧啶治 疗早期宫外孕。 适应症：血流动力学稳定，生命体征平稳， 无急性内出血体征，肝肾功能正常，有生育要 求，受累输卵管直径4cm；血HCH3000/l； 输卵管部位包快区无明显破裂，子宫直肠陷凹 积液不多。 禁忌症：输卵管直

6、径4cm，周围有粘连， 血HCG20000/ml或B超显示有胎心搏动。 20 中西医结合治疗时应严格掌握手术指征， 凡间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治 疗效果不佳或胚胎继续生长者均应及早手 术。 腹腔镜技术具有诊断和治疗的双重作用，对于早期宫外孕症状不明显 者可起直视诊断作用。在密闭的宫腔、腹腔内，医师可以直视监视屏幕进 行诊断和手术操作，从而大大减少了手术风险性。 优势一：多角度 “ 视察”，效果直观 腔镜可在不牵动腹腔脏器的前提下从不同角度和方向检查，甚至可以 看到一些很深的位置，达到直观检查的效果，无漏诊，无误诊。 优势二：恢复快 腔镜手术在密闭的盆、腹腔内进行，内环境受干扰小，患者受

7、到的创 伤远远小于开腹手术，术后很快恢复健康，无并发症和后遗症。 优势三：住院时间短 优势四：腹部美容效果好 传统手术疤呈长线状，影响外观，腔镜手术不留疤痕，特别适合女性 美容需要。 优势五：盆腔粘连少 微创技术无需开刀，手术对盆腔干扰少，没有纱布和手对组织的接触， 很少缝线或无须缝线。手术中充分冲洗盆腔，因此腔镜手术后患者盆腔粘 连远远少于经腹手术。 腹腔镜宫外孕手术的优点 六、 腹腔镜宫外孕手术护理配合 60 75 40 20 （一）用物准备 腹腔镜系统：腹腔镜、冷光源、摄像线、 气腹机、二氧化碳、冲洗系统及工作站。 电外科系统：单极、双极及脚踏板等 腹腔镜器械及镜头 20 持物钳、大腹包

8、、盆、大孔单、一次性使用无 菌物品、导尿包、静脉输液装置等 （二）手术配合 1、病人进入手术室后，核对，建立静脉通道，做好心理护理， 三方核查病人信息。 2、将腹腔镜仪器设备放置于合适位置，连接电源、电极板、吸 引装置等处于备用状态。 3、协助医生留置导尿协助摆放合理体位、麻醉。 4、洗手护士准备无菌台用物，与巡回护士共同清点器械及敷料。 5、常规消毒铺巾，连接光源系统、吸引器、单极及双极线，将 控制脚踏放置于便于操作的位置，连接光源、摄像头及冲洗系统。 6、再次安全核查，手术开始。脐轮下切开1cm切口，气腹针穿刺 进入二氧化碳气体，建立人工气腹形成保护空间，将腹腔压力设 置1213mmmg，

9、经此处置入1cm鞘克，进入镜头，打开光源开关， 关闭无影灯。检查腹腔全貌，已破裂者估计出血量。 7、充气将近结束，病人头低脚高位约1530度。在病人左右下 腹部各开一5mm切口置入鞘克，进入腔镜特殊器械。 8、已破裂者先吸净血块，生理盐水反复冲洗至视野清晰，术者 及第一助手分别用分离钳、无创抓钳探查，确定病灶部位，同 时探查对侧输卵管情况。组织剪及单极电凝勾切除患侧输卵管 或切开输卵管取胚（要求保留输卵管），尽量避免使用电凝， 防止损伤输卵管和卵巢的功能。 9、取出病灶、确认病理、交与巡回护士与主管医生，送病理送 检。需缝合者可吸收缝合止血，或双极电凝钳止血。 10、冲洗创面，床头高30度，使腹腔内积血流入盆腔，反复冲 洗吸净，无活动性出血，清点物品，可关闭二氧化碳，撤出镜 头。 11、依次拔出鞘克，可吸收缝线切口或组织胶水粘贴切口。 手术过程中要求器械护士根据手术步骤主动、及时、准确 的传递手术器械和物品，既要观察显示器掌握手术进度又 要机敏地准备好所需物品，保持手术台整齐清洁，手术结 束前后分别再次清点器械和纱布、缝针等，确保手术安全。