烧伤护理查房

1、烧伤病人护理查房烧伤病人护理查房 烧伤的定义烧伤的定义 烧伤泛指各种热力、光源、 化学腐蚀剂、放射线等因素所致， 始于皮肤、由表及里的一种损伤。 狭义的烧伤指由热力所引起的组 织损伤。 烧伤引起的病理变化烧伤引起的病理变化 u局部：局部： 轻度毛细血管扩张、充血而致轻度毛细血管扩张、充血而致红肿。红肿。 较重毛细血管壁损坏，血浆渗出增多较重毛细血管壁损坏，血浆渗出增多水疱。水疱。 严重损害达皮肤全层，甚至骨骼严重损害达皮肤全层，甚至骨骼炭化。炭化。 u全身反应：全身反应： 血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞 丢失；免疫功能降低。丢失；免疫功能降低。 头

2、面颈头面颈 双下肢双下肢躯干部躯干部 双上肢双上肢 烧伤深度分类烧伤深度分类 三度四分法 一度烧伤 二度烧伤：浅二度烧伤 深二度烧伤 三度烧伤 一度烧伤：烧伤面积9%以下（仅烧伤及表皮浅层、生发层健在。局部温度高痛觉明显， 皮肤红斑，轻度红肿，35d好转痊愈，脱屑而不留瘢痕）。 度烧伤：深达真皮，局部出现水疱，又称水疱性烧伤。 浅度：仅伤及表皮生发层及真皮乳头层。因渗出较多，水疱较饱满，破裂后创面渗液 明显，创底肿胀发红，有剧痛和感觉过敏，皮温增高。若无感染等并发症，约2周可 愈，愈后不留瘢痕。短期内可有色素沉着，皮肤功能良好。 深度：伤及真皮层，尚残留皮肤附件。因变质的表层组织稍厚，水疱较小

3、或较扁等， 感觉稍迟钝，皮温也可稍低。去表皮后创面呈浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管， 表面渗液少，但底部肿胀明显。若无感染等并发症，34周可愈，愈后留有瘢痕 （注意：从深度开始留瘢痕！）， 度烧伤：伤及皮肤全层，甚至可深达皮下、肌肉、骨骼等。皮肤坏死，脱水后可形成 焦痂，故又称焦痂性烧伤。创面无水疱，蜡白或焦黄，或可见树枝状栓塞血管，触之 如皮革，甚至已炭化。感觉消失，皮温低。自然愈合甚缓慢，需待焦痂脱落，肉芽生 长而后形成瘢痕。不仅丧失皮肤功能，而且常成畸形。 烧伤程度分类及临床表现烧伤程度分类及临床表现 烧伤的分期烧伤的分期 休克期休克期 36-48 小时小时 感染期感染期 2-42-

4、4周周 修复期修复期 简要病史： 患者，女，52岁，因“火烧伤致全身多处 疼痛5小时”于2015年8月2日21：35入院， 神志清楚，步入病房，自诉面部、颈部、 双手前臂轻微灼痛，查体：左侧颜面部、 颈部、右前臂及右腰部可见多处烧伤痕迹， 可见散在大小不等水泡，部分皮肤破溃， 基底部红润，双上肢肢端感觉及血运可,活 动稍受限,皮温正常。 目前诊断： 入院后立即于综合治疗室行烧伤冲洗清创术，术 后遵医嘱给予预防感染、消肿、补液、改善微循 环、破伤风针抗毒素1500IU肌肉注射等治疗，待 明日完善相关检查，按骨科常规护理，II级护理, 清淡饮食，自动体位。入院及健康宣教已作。 入科情况： 体温36

5、，脉搏108次/分，简易呼吸器辅 助呼吸，约10次/分，血压178/100mmHg， 脉搏血氧饱和度90%。全麻未醒，左侧瞳 孔4mm，对光反射消失，右侧瞳孔3mm， 对光反射存在；颈软，双肺呼吸音略粗， 未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、 反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴 性，肠鸣音未闻及。躯干前后、会阴部、 臀部、双大小腿散在分布烧伤创面，部分 创面全层皮肤烧伤毁损，呈皮革样。双足 湿冷，末梢血运不佳。 诊疗计划： 1.烧伤创面大，给予头孢唑啉预防感染、甘 露醇消肿利尿、七叶皂消肿； 2.患者高龄，烧伤面积大，APACHE评分 高达37分，病情危

6、重，治疗过程中可能因 休克加重、严重感染、脏器功能衰竭等危 及生命，告病危。 主要诊疗过程： 常见护理诊断或问题常见护理诊断或问题 1、有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸 部等部位烧伤有关。 2、体液不足 与烧伤后大量液体自创面丢 失、血容量减少有关。 3、皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏 有关。 4、自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢体残及 功能障碍有关。 5、营养失调 与低于机体的需要量与烧伤 后机体处于高分解状态和摄入不足有关。 6、潜在并发症 感染、应激性溃疡。 7、其他 疼痛、恐惧、焦虑等。 呼吸道护理呼吸道护理 创面护理创面护理 心理护理心理护理 补液护理补液护理 感染护理感染护理 营

7、养支持护理营养支持护理 护理措施护理措施 护理措施：护理措施： 1.保持呼吸道通畅 （1）:鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。 及时清理呼吸道分泌物，翻身拍背。 （2）：吸氧 （3）：严格掌握并观察记录输液量及速度 （4）：严格呼吸道管理及无菌技术，正确 进行气道内吸引，每次吸痰时间不宜超过 15s，以防机体缺氧。 率 2.补充液体 ，维持有效循环 （1）一般遵医嘱用药，遵循“先晶后 胶、先盐后糖、先快后慢的原则。 （2）观察液体复苏效果观察指标：尿 量、心率、末梢循环、精神、中心静 脉压等。 （3）做好中心静脉置管的维护，定时 观察穿刺部位皮肤，保持输液通畅。 3.创面的护理 （1）定时翻身，

8、每2h翻身一次。 （2）控制室温于28c32，湿度70%左右。 （3）适当约束肢体，防止无意抓伤。 （4）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷 料或被单。 3.创面护理要点 4.感染的护理 1：严格消毒隔离制度，宜设有层流装 置的单人间 2：严密观察病情，以早期发现和处理 烧伤创面感染灶和脓毒症 3：做好口腔和会阴护理，防止创面感 染 4：加强各种治疗性导管的护理，严格 无菌操作 5.加强心理护理： （1）耐心倾听。 （2）耐心解释病情及预后。 （3）鼓励病人面对现实，乐观对待疾病， 增强生活信念，积极配合治疗。 6.营养支持护理： 1：大面积烧伤引起组织破坏加速，体液、 蛋白质和能量持续丢失，烧伤后分解代谢 增强，若各种营养素得不到及时合理的补 充，对治疗极为不利，因此，在烧伤治疗 中，充分有效的营养支持疗法能为机体提 供创面修复所需要的热能和各种营养物质， 阻止或减少自身蛋白的分解，增加机体免 疫力，促进创面愈合，减少并发症。 2：早期少量进食可促进胃肠功能的恢复， 减少肠道细菌的移位。 3：给予鼻饲肠内营养剂或肠外营养。 7.并发症的观察和护理 感染（1）：保持室内空气流通，每日空气 消毒两次，每天用84消毒液擦拭病房物表， 病房备快速手消毒剂，接触患者后均需严 格手消毒。 （2）：加