流行性出血热(1)教学资料

1、 4 流行性出血热的主要宿主动物流行性出血热的主要宿主动物 黑线姬鼠黑线姬鼠 褐家鼠褐家鼠 5 传播途径传播途径 动物源性：呼吸道气溶胶传播动物源性：呼吸道气溶胶传播 消化道传播消化道传播 接触传播接触传播 虫媒传播：革螨、恙螨虫媒传播：革螨、恙螨 垂直传播：母婴垂直传播：母婴 6 人群易感性人群易感性 人群普遍易感人群普遍易感 本病隐性感染率低本病隐性感染率低 感染后大多发病并获得稳定的免疫力感染后大多发病并获得稳定的免疫力 7 流行特征流行特征 （1 1）地区性）地区性 （2 2）季节性和周期性）季节性和周期性 （3 3）人群分布）人群分布 8 HFRSHFRS的世界分布图的世界分布图 9

2、 中国的中国的HFRSHFRS疫情分布疫情分布 陕陕 西西 湖北湖北 安安 徽徽 江江 西西 10 流行的季节性流行的季节性 四季均可发病四季均可发病 姬鼠型疫区：姬鼠型疫区： 1111月月1 1月：流行大高峰月：流行大高峰 5 57 7月份月份: :流行小高峰流行小高峰 家鼠型疫区：以家鼠型疫区：以3535月为高峰月为高峰 混合型疫区：冬、春季均出现流行高峰混合型疫区：冬、春季均出现流行高峰 11 12 人群分布特点人群分布特点 男性青壮年农民多见男性青壮年农民多见 男男: :女为女为2:12:1 16166060岁年龄段人群发病占发病岁年龄段人群发病占发病90%90% 农民占发病的农民占发

3、病的80%80% 13 14 HFRS发病机制与临床的联系 病毒血症 发热 广泛小血管病 变，内皮细胞 肿胀、 变性坏 死 血浆外渗 组织水肿 血液浓缩 病毒直接作用 血容量 出血 肾损害 休克 低血压 免疫 作用 少尿期 多尿期 恢复期 扩张（充血） 通透性 脆性 炎症介 质细胞 因子 15 临临 床床 表表 现现 典型病例具有三大主症：典型病例具有三大主症：发热、出血和肾脏损害发热、出血和肾脏损害 依次出现五期过程，即依次出现五期过程，即发热期、低血压休克期、少发热期、低血压休克期、少 尿期、多尿期和恢复期尿期、多尿期和恢复期 重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则重症病例可有二或三

4、期重叠，而轻症不典型病例则 可越期而不具备五期经过可越期而不具备五期经过 本病的潜伏期为本病的潜伏期为7 714d14d（5 546d46d） 16 （一）发热期（一）发热期 发热：起病急骤，高热以稽留热和弛张热多见发热：起病急骤，高热以稽留热和弛张热多见 体温升高程度、持续时间与病情轻重密切相关体温升高程度、持续时间与病情轻重密切相关 轻型及家鼠型常于热退后病情减轻轻型及家鼠型常于热退后病情减轻 中、重型热退后病情反而加剧中、重型热退后病情反而加剧 全身中毒症状：全身中毒症状： 消化道症状消化道症状 呼吸道症状呼吸道症状 精神神经症状精神神经症状 17 毛细血管损害表现毛细血管损害表现 充血

5、：皮肤、粘膜充血：皮肤、粘膜 ，“三红三红”（颜面、颈部、前胸）（颜面、颈部、前胸） 酒醉貌酒醉貌 渗出：渗出征象，渗出：渗出征象，“三痛三痛”（头痛、眼眶痛、腰（头痛、眼眶痛、腰 痛）痛） ，皮下水肿、球结膜水肿或胸水、腹水皮下水肿、球结膜水肿或胸水、腹水 出血出血 ：皮肤、粘膜及腔道出血：皮肤、粘膜及腔道出血 肾脏损害肾脏损害 尿蛋白、镜下或肉眼血尿尿蛋白、镜下或肉眼血尿 尿中膜状物尿中膜状物 少尿少尿 18 男男34岁，发病后第岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血天，左眼球结膜明显出血 19 女，女，31岁，发病后第岁，发病后第4天。面部、躯干、四肢及内脏器官天。面部、躯干、四肢及内脏器

6、官 均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（ 所示）所示） 20 （二）低血压休克期（二）低血压休克期 发热渐退，但其他症状反而加重发热渐退，但其他症状反而加重 多发生在第多发生在第46d46d 一般出现在退热前一般出现在退热前12d12d，或热退同时血压下降，或热退同时血压下降 21 低血压休克期低血压休克期 意识障碍意识障碍 末梢循环障碍末梢循环障碍 少尿无尿少尿无尿 CVP CVP 6mmH6mmH2 2O O 难治性休克：休克难治性休克：休克24h24h，心肝脑肺肾两衰以上，心肝脑肺肾两衰以上 22 （三）少尿期（三）少尿期 多发生在第多发生在第5-8d

7、5-8d 一般持续一般持续2-5d2-5d 越期或重叠越期或重叠 少尿倾向：少尿倾向：1000ml/24h1000ml/24h 少尿：少尿：500ml/24h500ml/24h 无尿：无尿：50ml/242000ml/d2000ml/d 多尿后期：尿量多尿后期：尿量3000ml/d3000ml/d 26 移行期及多尿早期：移行期及多尿早期： 血尿素及肌酐异常或继续升高血尿素及肌酐异常或继续升高 症状及病情仍严重症状及病情仍严重 可发生少尿期的各种并发症而死亡可发生少尿期的各种并发症而死亡 多尿后期：多尿后期： 氮质血症及临床症状均逐渐好转氮质血症及临床症状均逐渐好转 水、电解质紊乱水、电解质紊

8、乱 继发感染继发感染 多器官衰竭多器官衰竭 27 恢复期恢复期 症状消失症状消失, ,食欲、体力恢复食欲、体力恢复 标志标志: Bun,Cr: Bun,Cr正常正常 尿量恢复到尿量恢复到2000ml/24h2000ml/24h 后遗症后遗症 高血压高血压 肾功能障碍肾功能障碍 心肌劳损心肌劳损 垂体功能减退垂体功能减退 28 特殊临床表现 胃肠类型:吐泻,休克和肾衰 伤寒型:持续高热,相对缓脉,脾肿大,WBC降低 肝炎型:乏力,纳差,恶心,呕吐,黄疸,肝肿大 肾炎型:发热出血不明显,浮肿,贫血,蛋白尿,氮质血症 急腹症型:腹痛,恶心,呕吐,压痛,反跳痛 脑炎型:发热,头痛,呕吐,反射性亢进,昏

9、迷,幻觉 肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困难,哮喘-ARDS,预后极差 晕厥型:心律失常 紫癜型 腔道出血型 29 早期定度和临床分型早期定度和临床分型 入院定度（轻、中、重）入院定度（轻、中、重） 出院分型出院分型 （轻、中、重、危重与非典型）（轻、中、重、危重与非典型） 分型依据分型依据 体温体温 中毒症状中毒症状 出血出血 休克休克 肾功能损害程度肾功能损害程度 30 并发症并发症 出血出血 中枢神经系统并发症中枢神经系统并发症 急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS） 肺水肿肺水肿 继发感染继发感染 自发性肾破裂自发性肾破裂 心肌损害和心功能不全心肌损害和心功能不全 肝脏损害

10、肝脏损害 其他其他 31 实验室检查实验室检查 血常规血常规 白细胞白细胞 血红蛋白和红细胞血红蛋白和红细胞 血小板血小板 尿常规尿常规 生化检查生化检查 血尿素氮（血尿素氮（BUNBUN）及肌酐（）及肌酐（CrCr） 血血pHpH值值 电解质电解质 32 凝血功能检查凝血功能检查 病原学检查病原学检查 病毒分离病毒分离 抗原检查抗原检查 特异性抗体检测特异性抗体检测 （IgM, IgGIgM, IgG） 特异性核酸检测特异性核酸检测 （RNA)RNA) 其他检查其他检查 心电图心电图 甲皱微循环检查甲皱微循环检查 眼压和眼底检查眼压和眼底检查 胸部胸部X X线线 33 白细胞白细胞 病程病程

11、1-2D多属正常多属正常 第三病日逐渐升高第三病日逐渐升高 1.5万万-3万万 减少和类白血症反应均为重症减少和类白血症反应均为重症 异淋异淋 血常规血常规 血红蛋白血红蛋白 血液浓缩血液浓缩 血小板血小板 减少与异型减少与异型 34 镜检：红、白细胞镜检：红、白细胞 巨大的融合细胞巨大的融合细胞 尿常规尿常规 尿蛋白：第尿蛋白：第2天即可出现天即可出现 46病日常达病日常达IIIIIII 尿膜状物：尿蛋白，红细胞和脱落上皮细胞尿膜状物：尿蛋白，红细胞和脱落上皮细胞 相混合的凝聚物相混合的凝聚物 35 尿常规：第尿常规：第2 2日起有蛋白尿，一日内变日起有蛋白尿，一日内变 化大，故逢尿必查。第

12、化大，故逢尿必查。第4 4日有日有3+4+3+4+， 部分有膜状物。可有管型和部分有膜状物。可有管型和RBCRBC。膜状。膜状 物为大量蛋白和脱落上皮、凝血块的物为大量蛋白和脱落上皮、凝血块的 凝聚物凝聚物 粪常规：（）或黑便粪常规：（）或黑便 36 凝血功能凝血功能DIC与肝素升高与肝素升高 血液生化血液生化 肾功能受损肾功能受损 血气血气 呼吸性碱中毒（发热等等）呼吸性碱中毒（发热等等） 代谢性酸中毒（休克少尿等等）代谢性酸中毒（休克少尿等等） 电解质电解质 Fe、Na、K、Cl多数下降多数下降 肝功能肝功能50%异常异常 37 诊诊 断断 流行病学资料流行病学资料 临床表现：典型临床表现

13、：典型3 3大主症和大主症和5 5期临床过程期临床过程 实验室检查实验室检查 血常规表现血常规表现 尿检与尿膜状物尿检与尿膜状物 EHFIgMEHFIgM抗体与抗体与IgGIgG抗体抗体 EHFAg(EHFRNA)EHFAg(EHFRNA) 血清学检查血清学检查 排它性诊断（发热、休克、肾损、出血、排它性诊断（发热、休克、肾损、出血、ARDSARDS、腹痛）、腹痛） 38 治治 疗疗 以综合治疗为主，强调早期治疗和预防性治疗以综合治疗为主，强调早期治疗和预防性治疗 治疗原则：治疗原则： “三早一就三早一就” 早发现早发现 早休息早休息 早治疗早治疗 就近治疗就近治疗 把好把好“四关四关”：休克

14、、出血、肾衰、感染：休克、出血、肾衰、感染 39 发热期发热期 一般治疗：休息，热量供应，改善中毒症状，对症治一般治疗：休息，热量供应，改善中毒症状，对症治 疗疗 早期抗病毒治疗（早期抗病毒治疗（4 4天之内）：利巴韦林，免疫制剂天之内）：利巴韦林，免疫制剂 综合液体疗法综合液体疗法 ：平衡盐液为主，加强补充胶体液：平衡盐液为主，加强补充胶体液 抗炎、减轻渗出抗炎、减轻渗出 ：甘草甜素制剂，维生素：甘草甜素制剂，维生素C C 预防肾功能衰竭预防肾功能衰竭 预防和治疗预防和治疗DIC DIC 40 低血压休克期低血压休克期 扩容：扩容： 早期、快速、适量补液早期、快速、适量补液 ，重用胶体液，重

15、用胶体液 先快后慢、先晶后胶、晶三胶一、胶不过千先快后慢、先晶后胶、晶三胶一、胶不过千 HbHb上升上升1g1g补补1000ml1000ml 纠正酸中毒：补碱，血液透析纠正酸中毒：补碱，血液透析 血管活性剂血管活性剂 强心治疗强心治疗 糖皮质激素糖皮质激素 抗凝治疗抗凝治疗 41 少尿期治疗少尿期治疗 稳稳定内环境：量出为入，出量定内环境：量出为入，出量+500ml+500ml 促促进利尿：速尿进利尿：速尿 导导泻：甘露醇泻：甘露醇 硫酸镁硫酸镁 放放血血: 300-500ml: 300-500ml 透透析析 42 多尿期多尿期 多尿早期的治疗原则与少尿期基本相同多尿早期的治疗原则与少尿期基本

16、相同 多尿后期，主要是以维持水和电解质平衡，多尿后期，主要是以维持水和电解质平衡， 防止继发感染，对症治疗防止继发感染，对症治疗 43 恢复期恢复期 补充营养：高糖、高蛋白、高维生素补充营养：高糖、高蛋白、高维生素 休息，体育锻炼休息，体育锻炼 44 预预 防防 管理传染源管理传染源 ：灭鼠：灭鼠 切断传播途径切断传播途径 提高人群特异性免疫力提高人群特异性免疫力 ：注射疫苗：注射疫苗 45 病史摘要 患者，男性，50岁，患者因：“发热5天，腰痛尿少1天” 入院，3月20日外院就诊，测体温40.2，查血常规示 WBC5.66109/L，N81.2%，Hb152g/ Plt55109/L，考 虑

17、“病毒感染”，予“替卡西林、热毒宁、地塞米松”输 液治疗2天后，体温降至38左右，但全身乏力仍显著。 22日出现显著腰痛，向下腹部放射，并出现尿少，24小时 尿量约300-400ml，急诊血常规示wbc：12.3109/L，N67%， hb167g/L，plt60109/L,肾功能示肌酐165umol/L，尿素 氮9.35umol/L,尿常规示：蛋白3+，潜血1+；伴恶心、呕 吐，入院后查体：神清，面色无潮红，球结膜充血明显， 未见明显瘀点瘀斑，眼睑轻度浮肿，双肾区叩痛阳性，予 查流行性出血热抗体，流行性出血热抗体IgM阳性，故流 行性出血热诊断明确。予利尿、抗病毒、保肾等治疗后病 情好转。

18、肾功能变化 3.25尿素氮18mmol/L，肌酐327umol/L， 3.28尿素氮16mmol/L,肌酐208umol/L 4.2尿素氮10mmol/L,肌酐120umol/L 4.5尿素氮7.8mmol/L,肌酐93umol/L 尿量变化 3.23 800ml 3.27 2720ml 3.30 4250ml 4.4 6500ml 4.7 5700ml 4.10 2700ml 48 护理诊断 体温过高：与病毒血症有关 急性疼痛：与脑血管扩展出血、肾及眼周 围组织充血水肿和病毒血症有关 体液过多：与肾损害有关 营养失调：低于机体需要量，与发热、恶 心、进食少，大量蛋白尿有关 潜在并发症：心力衰竭、肺水肿、继发感 染 49 护理措施 一般护理 病情观察 对症护理 心理护理 健康指导 50 一般护理 休息与隔离：早期硬绝对卧床休息，保持舒适 体位，忌随意搬动病人，以免加重组织脏器出 血，恢复期可逐渐增加活动量，预防交叉感染 饮食护理：鼓励病人进食清淡易消化、高热量、 高维生素的流质或半流质饮食，发热时要增加 饮水量，少尿期必须严格控制水、钠、蛋白质 的摄入，可采用漱口或温棉签擦拭口唇的方法 缓解口渴。多尿期指导病人摄取高蛋白、高糖 和富含维生素的食物，注意水电解质的平衡， 尤其是钾的摄入。 51 病情观察 观察病人的生命体征，意识状态和尿量的 变化