上消化道出血诊断与治疗

1、上消化道出血的诊断及治疗上消化道出血的诊断及治疗 上消化道出血上消化道出血:屈氏屈氏 （Treitz）韧带以上的消化韧带以上的消化 道，包括食管、胃、十二指道，包括食管、胃、十二指 肠或肝胆等引起的出血，胃肠或肝胆等引起的出血，胃 空肠吻合术后的空肠病变亦空肠吻合术后的空肠病变亦 属此范围。属此范围。 上消化道大出血一般是上消化道大出血一般是 指数小时内的失血量超过指数小时内的失血量超过 1000ml或循环血量的或循环血量的20% 。 常见的病因为溃疡、静常见的病因为溃疡、静 脉曲张、粘膜糜烂、肿瘤及脉曲张、粘膜糜烂、肿瘤及 动、静脉畸形等，胆胰疾病动、静脉畸形等，胆胰疾病 出血少见。出血少见

2、。 l呕血、黑便呕血、黑便 l失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 l氮质血症氮质血症 l发热发热 l血象血象 l6060岁以上患者死亡率高于中青年人岁以上患者死亡率高于中青年人 l是上消化道出血的特征性表现是上消化道出血的特征性表现 l均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、 量及速度量及速度 l呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或 伴血凝块伴血凝块 l与下消化道出血相鉴别与下消化道出血相鉴别 l外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷， 呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；呈灰白色或

3、紫花斑，体表浅静脉塌陷； 可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应 迟钝、意识模糊迟钝、意识模糊 l脉搏细速、血压下降，收缩压在脉搏细速、血压下降，收缩压在10.710.7KPa KPa (80mmHg)(80mmHg)以下，呈休克状态以下，呈休克状态 l可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 l肠源性：肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致 血中氮质升高血中氮质升高 l肾前性：肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球 滤过率下降，氮质储留滤过率下

4、降，氮质储留 l出血后数小时血尿素氮开始上升，出血后数小时血尿素氮开始上升，24244848小时达高峰，小时达高峰， 3 34 4天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。 l如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示 肾性氮质血症，肾功能衰竭肾性氮质血症，肾功能衰竭 l大量出血后，大量出血后，2424小时内常出现低热一般小时内常出现低热一般 不超过不超过3838，可持续，可持续3 35 5天；天； l机制：循环血量减少、周围循环衰竭，机制：循环血量减少、周围循环衰竭， 致体温调节中枢功能障碍；贫血、基

5、础致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础 代谢增高；代谢增高； l发热超过发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑有天以上，应考虑有 并发症存在。并发症存在。 血细胞变化分析血细胞变化分析 l失血性贫血失血性贫血 l出血早期可明显变化，经出血早期可明显变化，经34小时以上才出现小时以上才出现 贫血贫血 l正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血 l出血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，小时内网织红细胞即升高，如持续升高， 提示出血未停止提示出血未停止 l出血后出血后25小时，因应激反应，白细胞可达小时，因应激反应，白细胞可达 1020109 /L，血止后血止后23天恢复正常天恢复正常

6、 l出血量的评估出血量的评估 l出血是否停止的判断出血是否停止的判断 l出血病因和部位的判断出血病因和部位的判断 l反复呕血或黑粪次数增多，或伴有肠鸣音活跃反复呕血或黑粪次数增多，或伴有肠鸣音活跃 l外周循环衰竭经补液及输血后未见改善外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 l红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续 下降，网织红计数持续升高下降，网织红计数持续升高 l补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高 在上消化道出血的诊断过程中，必在上消化道出血的诊断过程中，必 须注意以下几个问题：须注意以下几个问题： 一、排除消化道以

7、外的出血因素一、排除消化道以外的出血因素 二、判断上消化道还是下消化道出血二、判断上消化道还是下消化道出血 1、排除来自呼吸道出血，大量咳血时，、排除来自呼吸道出血，大量咳血时， 可吞咽入消化道而引起呕血或黑便。可吞咽入消化道而引起呕血或黑便。 2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史询、排除口、鼻、喉部出血，注意病史询 问和局部检查。问和局部检查。 3、排除进食引起黑便，如动物血、碳粉、排除进食引起黑便，如动物血、碳粉、 含铁剂、铋剂等，注意询问病史即可鉴别。含铁剂、铋剂等，注意询问病史即可鉴别。 鉴别要点鉴别要点上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血 既往史既往史 多曾有溃疡病、肝、多

8、曾有溃疡病、肝、 胆疾病史或有呕血史。胆疾病史或有呕血史。 多曾有下腹部疾病、包多曾有下腹部疾病、包 块及排便异常、便秘、腹块及排便异常、便秘、腹 痛及便血史。痛及便血史。 出血先兆出血先兆 上腹部闷胀，疼痛上腹部闷胀，疼痛 或绞痛发作，恶心，或绞痛发作，恶心， 反胃。反胃。 中下腹不适或下坠，中下腹不适或下坠， 排大便排大便 出血方式出血方式 呕血伴柏油样便。呕血伴柏油样便。 便血，无呕血便血，无呕血 便血特点便血特点 柏油样便，稠或成柏油样便，稠或成 形，无血块。形，无血块。 暗红或鲜红，稀多不成暗红或鲜红，稀多不成 形，大量出血时可有血块。形，大量出血时可有血块。 治 疗 l 卧床休息卧

9、床休息 l 胃管胃管 l 测中心静脉压测中心静脉压 l 监测血压、脉搏监测血压、脉搏 l 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能 等等 l 静脉穿刺静脉穿刺 l呕血与黑粪情况呕血与黑粪情况 l神志变化神志变化 l脉搏、血压和呼吸情况脉搏、血压和呼吸情况 l肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 l周围静脉特别是颈静脉充盈情况周围静脉特别是颈静脉充盈情况 l每小时尿量每小时尿量 l定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿 素氮素氮 l必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心必要时进行

10、中心静脉压测定，老年患者常需心率与心 电图监护电图监护 l积极补充血容量积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液立即配血、大号针静脉输液 或经锁骨或经锁骨 下静脉插管输液与测量中心静脉压下静脉插管输液与测量中心静脉压 l输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它 血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定 但右旋糖酐但右旋糖酐2424小时内不宜超过小时内不宜超过10001000ml ml 应今早输入足量全应今早输入足量全 血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低血以恢复血容量及有

11、效血循环。最好保持血红蛋白不低 于于9090100100g/lg/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝 性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺 水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量 l局部药物止血（主要用于非食管胃底静脉曲局部药物止血（主要用于非食管胃底静脉曲 张破裂出血）张破裂出血） l全身药物止血全身药物止血 l去甲肾上腺素去甲肾上腺素 用法：用法：4摄氏度，摄氏度，80毫克毫克/升，升，100毫升毫升/次次 l孟氏液（碱氏硫酸亚铁）孟氏液（碱氏硫酸

12、亚铁） 用法：用法：5%的浓度，的浓度，30-50毫升毫升/次次 l凝血酶凝血酶 用法：用法：500-20000U/次，用药同时应该给予抑次，用药同时应该给予抑 酸剂酸剂 l抑制胃酸分泌的药物抑制胃酸分泌的药物 1、质子泵抑制剂、质子泵抑制剂 2、H2受体抑制剂受体抑制剂 l立止血立止血 l血管加压素血管加压素 l生长抑素及其衍生物生长抑素及其衍生物 l补充凝血因子补充凝血因子 l内镜止血内镜止血 局部注射止血、银夹止血、氩离子激光凝局部注射止血、银夹止血、氩离子激光凝 固止血、止血药物喷洒、微波止血、硬化剂注固止血、止血药物喷洒、微波止血、硬化剂注 射治疗、套扎治疗、组织粘合剂注射治疗射治疗、套扎治疗、组织粘合剂注射治疗 l三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血 适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。成功适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。成功 的关键在于放管位置要准确；充气要足，胃囊的