骨折内固定物取出困难原因分析及对策

1、骨折内固定物取出困骨折内固定物取出困 难原因分析及对策难原因分析及对策 Company name 2 概要 相信每个骨科医生的成长，都是从取内固 定开始的； 如果问骨科最难的手术是什么？相信也都 会说是取内固定； 取内固定看似简单，其实还真不简单； Company name 3 概要 如果术前不做好充分准备，即使骨科 专家级的术者也很难应付，甚至于使 原本认为的小手术变得费时费力，引 发医疗纠纷； 没有取不出的内固定，但决不能以付 出骨强度降低甚至骨折的风险为代价； 实在取不出，就只能不取了； Company name 4 概要 如何达到既能彻底取出内固定物，又能维 持原来的骨强度，是每一位骨

2、科医师术前 应该认真考虑的问题； Company name 5 概要 内固定物取出困难的处理，应该从骨折 上内固定时及取内固定的术前开始！ Company name 6 上内固定时的注意事项 1. 在上内固定时，螺钉拧到一定程度就差不 多了，过度拧紧可能会使螺钉尾帽滑丝， 为二期内固定的取出留下了隐患； 2. 锁定螺钉，扭力螺丝刀听到滑动响声后， 不要再用普通螺丝刀继续拧了； 3. 如有可能，术中血管、神经尽量移至远离 钢板螺钉的位置，并在手术记录中详细记 录； Company name 7 上内固定时的注意事项 4. 写手术记录时，尽量写清楚神经、血管移 位后的位置，取内固定时可以查阅，作为

3、 参考；（特别是肱骨接骨板） 5. 自攻螺钉尖端有凹槽，凹槽部分尽量穿出 对侧皮质，以免骨痂长入凹槽，取出时困 难； 6. 螺钉拧入时，始终保持螺丝刀与螺钉在一 条直线上，以免损伤螺钉尾帽或螺丝刀头； 为二期内固定取出留下了隐患； Company name 8 上内固定时的注意事项 7、螺钉拧入时，一定经攻丝通道进入，否 则拧入时容易滑丝；保持螺钉拧入方向与 钻孔/攻丝方向一致；如发现有滑丝迹像， 禁继续强行拧入，一定要取出，重新攻丝 并更换螺钉； Company name 9 术前准备 1. 术前谈话； 2. 核对内固定厂家及器械； 3. 术前仔细阅片； 4. 做好内固定可能取出困难的准备，

4、包扎 器械、方案等； Company name 10 术前准备 1、术前谈话非常重要；再简单的内固 定取出，也得反复告知病人及家属：可能 断钉、内固定物无法取出或无法完全取出， 术中误伤血管、神经等； 在当前的医疗环境下，避免医疗纠纷缠身是很重要 的；一旦惹火上身，很长一段时间你别想安静的工作、 做手术了，严重时可能前途都毁了； Company name 11 术前准备 2、术前仔细核对内固定物厂家及器械； 调阅原住院病历，通过内固定物标签、发 票复印件、手术记录、质量承诺书等了解 内固定物厂家、类型、数目；特别是外院 上的内固定，一定要求患者调阅或复印当 地医院的病历；确认你能联系上该厂家的

5、 器械后再进手术室；（我们手术记录常规 注明内固定厂家） 曾经听过这样一个故事，一个患者在外院做的手 术，到某个医院取内固定，医生打开一看，傻眼了，发 现螺钉凹槽不是内六角的，是“丫”字形的，手术医生只 准备了内六角的螺丝刀，到处打电话，附近都没有代理 商有“丫”字形螺丝刀的，悲剧了； Company name 12 术前准备 3、术前应认真阅读X线片，认真评估， 充分准备。初步判断内固定物的种类、型号 和数目，如显示有螺钉断裂，则准备相应的 器械；术前不能确定内固定物型号，则要尽 可能多配备几种手术工具，螺钉帽槽损伤术 前X线片很难发现，术前最好准备电钻、环 钻、钢凿等工具，力求有备无患；

6、同时了解 内固定物的准确位置，设计手术切口； Company name 13 术前准备 4、做好内固定可能取出困难的准备，包扎 器械、方案等，以及手术人员的准备； 5、尽量让患者找原手术医院、原手术医生 取内固定，相信每个医生做手术都有自己 的习惯； Company name 14 经验总结 取内固定，保证内固定物不遗漏，对每个 骨科医生来说，是最基本的要求；特别是 单独使用的螺钉，辅助固定的克氏钉，空 心钉/拉力钉的垫片等，是最容易遗漏的； 为防止遗漏，一个最简单、有效的办法就 是，不管大小手术，常规取完内固定后， 先C臂透视一下再出手术室； 别总以为没有必要，过于自信；相信很多 骨科医生都

7、有内固定遗漏的经历；出了手 术室医生就变得很被动； Company name 15 经验总结 手术中遇到内固定物取出困难时要冷静分析 原因，寻找最简单、有效、安全的方法。我们 从下面四个方面来总结经验： 1、螺钉取出困难；（最常见） 2、钢板取出困难； 3、钢丝取出困难； 4、髓内钉取出困难； 5、克氏针取出困难； Company name 16 1、螺钉旋出困难的最常见原因 1）螺钉帽槽损伤； 2）螺丝刀头磨损； 3）螺丝刀与螺钉不配套； 4）螺丝刀未与螺钉保持一条直线，拧动 过程损伤螺钉尾帽或螺丝刀头； Company name 17 1、螺钉旋出困难的处理 无论内植入材料是质地相对较软的

8、钛合 金还是较硬的不锈钢，螺丝钉帽槽损伤都 是内固定取出术中比较棘手的问题，如果 没有合适的手术工具，手术将无法继续进 行。 相对而言，钛合金材料螺钉更容易滑丝； Company name 18 1、螺钉旋出困难的处理 首先应该强调的是取螺钉时一定要保持 螺丝刀的稳定，螺丝刀与螺钉保持一条直 线，确认螺丝刀的尖端已完整进螺钉尾帽 内；避免螺丝刀摇摆、避免钉尾凹槽受力 不均是防止拧滑和顺利取出螺钉的关键； Company name 19 1、螺钉旋出困难的处理 发生螺钉滑丝时 , 可使用专用的反向攻 丝螺钉取出器; Company name 20 螺钉旋出困难的处理 对于单独固定的皮质骨螺钉滑丝

9、，用小 骨刀清除钉尾周围一定量的骨痂，显露钉 尾后使用咬骨钳取出； 钉尾断裂钉体存留在骨内时可用相应规 格的环钻套入钉尾，破坏螺钉周围少许骨 质，将螺钉取出； Company name 21 螺钉旋出困难的处理 术前如未准备环钻，还可以使用比螺钉直 径略粗的钻头，沿骨干长轴方向紧贴螺钉两 侧各钻一孔，务必使三点一线。用窄薄锋利 的骨刀凿掉螺钉两侧的钻孔内多余骨质，形 成螺钉使其可以在其内移动的骨槽，这时用 持针器或尖嘴钳夹紧钉尾，在所开槽内来回 晃动，待对侧皮质内螺钉松动后将螺钉取出； （注意别让螺钉又断在对侧皮质了） Company name 22 2、钢板取出困难的最常见原因 1）钢板被周

10、围骨痂包裹； 2）钢板被纤维瘢痕缠绕包裹； 3）钢板上螺丝钉未取完； 4）骨痂长入未置螺钉的钉孔内； 5）螺钉滑丝没法取出； Company name 23 2.钢板取出困难的处理 取钢板前应认真清理钢板周围的骨痂， 仔细核对螺丝钉的数目，务必全部取出; 钢板无明显骨痂包裹，螺丝钉全部取完 后钢板仍难取出时要注意钢板原来没有上 螺丝钉的钉孔部位，最易被瘢痕缠绕包裹， 切断缠绕钢板的斑痕组织，即可取下钢板; Company name 24 2.钢板取出困难的处理 螺丝钉折断是内固定取出时较常见的情 况，最常见的断裂部位是螺钉颈部； 若残钉露出骨外，可考虑使用咬骨钳或老 虎钳取钉； 若露出部分太短

11、或没有露出骨面，可使用 空心钻或用电钻在螺钉四周紧贴螺钉钻几 个小孔，然后用小圆凿将螺钉四周骨质去 除也可，断钉活动后可轻易取出； Company name 25 螺钉滑丝时，使用电钻将滑丝的螺钉尾帽 磨掉 , 以专用的钨钢钻为佳 , 打磨同时用 大量的生理盐水冲洗以降低温度 ,并尽量 除去打磨产生的金属屑；磨掉螺钉头后就 可以取下钢板 , 留在骨骼内的螺钉可以按 取断钉的方法操作。 Company name 26 3、钢丝取出困难的原因 钢丝取出困难的主要原因是骨痂将钢 丝严密包裹，致使钢丝抽出困难，尤其骨 痂较厚而钢丝较细时，钢丝较易断在骨痂 中难以取出； Company name 27

12、3、钢丝取出困难的处理 可以沿着钢丝走行用小骨刀去除表面骨 痂，然后沿骨的切线方向用力抽出钢丝； 如果骨痂确实较厚，钢丝已牢固深埋其中， 放弃完全取出可能是最佳选择； 为取钢丝而凿除大量骨质，进而影响骨的 强度得不偿失； Company name 28 4、髓内钉拔出困难的常见原因 1）打拔器与髓内钉尾端不能连接或连接不 牢； 2）骨对髓内钉卡压过紧； 3）锁钉未取完； 4）髓骨钉掉入髓腔； Company name 29 4、髓内钉拔出困难的处理 术前要了解所使用髓内钉的类型和厂家， 保证打拔器与髓内钉尾端配套; 一般先取锁钉，最后留一枚锁钉拧松后放 在原位，以免全部锁钉取出后，安装打拔 器

13、时主钉掉入髓腔；待打拔器安装牢固后 取出最后一枚已经拧松了的锁钉；(Gam ma钉、PFN等可留一枚拉力钉再安装打 拔器) Company name 30 4、髓内钉拔出困难的处理 术中若遇到髓内钉卡压过紧的情况，在保 证打拔器与髓内钉良好连接的前提下可先 用适中力量将髓内钉往里敲打，然后再往 外拔，反复几次即可拔出; 如髓内钉拔出特别困难，要注意检查锁钉 是否已全部取出; Company name 31 5、克氏针取出困难 克氏针取出困难多是因为尾端留得太短， 骨痂覆盖，找不到克氏针的尾端； 上内固定时克氏针尾端稍留长一点； 可以在透视下定位，凿出克氏针尾端； 或评估手术入路的安全性，如尖端

14、露出出 的部分多或更容易找到时，可以选择从尖 端取出； Company name 32 另外说一些题外话（有兴趣的战友可以查些文献） 近年对内固定取出术的手术指征也有 所变化 , 随着对生物力学研究的认 识 ,多数骨科医生认同对于股骨或胫 骨的内固定多需要取出 , 而单枚螺钉 或年老患者的下肢内固定以及髋臼内 固定可以不取出的观点； Company name 33 另外说一些题外话（有兴趣的战友可以查些文献） 股骨颈骨折的内固定物，一般建议尽量 晚取，因为内固定物对股骨颈骨折有支 撑作用，就像置入钽棒一样，降低股骨 头坏死的发生；晚到什么时间好像没有 查到文献； 有报道尺桡骨骨折内固定物可以不取， 防止再发骨折； Company name 34 继续题外话 前臂钢板取出术有一定的并发症发生 , 术后再骨折的发生率也高于其他部位; 而 肱骨由于桡神经的存在 , 使内固定的取出 也有相当的风