临床医学概论妊娠早期出血性疾病汇编

1、 先兆流产先兆流产 难免流产难免流产 （临床表现（临床表现 ） 不全流产不全流产 完全流产完全流产 稽留流产稽留流产 习惯性流产习惯性流产 （反复流产）（反复流产） 先兆流产先兆流产 习惯性流产习惯性流产 流流 产产 感感 染染 继续妊娠继续妊娠 难免流产难免流产 稽留流产稽留流产 不全流产不全流产 完全流完全流 产产 流产发展的过程流产发展的过程 2 2、 孕卵或胚胎的异常孕卵或胚胎的异常（遗传基因缺失）（遗传基因缺失） 早期流产的主要原因早期流产的主要原因 母体因素母体因素 内分泌功能失调内分泌功能失调 ( (黄体功能不足黄体功能不足) ) 全身性疾病全身性疾病 生殖器官疾病生殖器官疾病

2、妊娠期腹部手术或创伤妊娠期腹部手术或创伤 胎盘内分泌功能不足胎盘内分泌功能不足 环境因素环境因素化学物质，物理因素化学物质，物理因素 免疫因素免疫因素 致病因素致病因素 3 3、临床表现、临床表现 早期流产早期流产先出血后腹痛先出血后腹痛 8 8周以内周以内易完全流产易完全流产 8 8周周 1212周周易不完全流产易不完全流产 晚期流产晚期流产先腹痛后出血先腹痛后出血 1212周以后周以后与分娩相同与分娩相同 （腹痛（腹痛胎儿、胎盘排出）胎儿、胎盘排出） 阴道出血、腹痛阴道出血、腹痛 类类 型型 病病 史史 妇妇 科科 检检 查查 阴道流血阴道流血 下腹痛下腹痛 组织物排出组织物排出 宫颈口宫

3、颈口 子宫大小子宫大小 先兆流产先兆流产 少少 无或轻无或轻 无无 闭闭 孕周相符孕周相符 难免流产难免流产 中中 多多 加剧加剧 无无 扩张扩张 相符或略相符或略 小小 少少 多多 减轻减轻 部分排出部分排出 扩张或扩张或 小于孕小于孕 周周 有物堵塞有物堵塞 少少 无无 无无 全部排出全部排出 闭闭 正常或略正常或略 大大 3 3、临床表现、临床表现 反复流产反复流产( (习惯性流产习惯性流产) ) 概念概念：自然流产连续发生：自然流产连续发生3 3次或次或3 3次以上者。次以上者。 临床特点临床特点：每每次流产多发生在相同的妊娠月分，次流产多发生在相同的妊娠月分， 流产经过与一般流产相同

4、。流产经过与一般流产相同。 流流产产感染感染 临床表现：临床表现：各类流产的临床表现各类流产的临床表现 发热、下腹痛，脓血性分泌物。发热、下腹痛，脓血性分泌物。 二、诊断二、诊断 1 1、病史、病史 阴道流血：量、色和持续时间阴道流血：量、色和持续时间 腹痛：部位、性质、程度腹痛：部位、性质、程度 2 2、妇科检查、妇科检查 宫口扩张宫口扩张 羊膜情况羊膜情况 子宫大小子宫大小 3 3、实验室检查、实验室检查 妊娠试验妊娠试验-HCG-HCG定量测定定量测定 B B超超确定胚胎及胎儿是否存活确定胚胎及胎儿是否存活 5 5、处理原则、处理原则 先兆流产先兆流产：保胎治疗。保胎治疗。 难免流产难免

5、流产：立即促使宫腔内容物排出。立即促使宫腔内容物排出。 不全流产不全流产：立即清除宫腔内残留组织。立即清除宫腔内残留组织。 防止大出血及感染。防止大出血及感染。 完全流产完全流产：确诊后一般不需特殊处理。：确诊后一般不需特殊处理。 稽留流产稽留流产：应及早使胎儿和胎盘排出，应及早使胎儿和胎盘排出， 防止凝血功能障碍。防止凝血功能障碍。 习惯性流产习惯性流产：针对病因，预防为主。：针对病因，预防为主。 感染性流产感染性流产：应积极控制感染，后再行刮宫，应积极控制感染，后再行刮宫， 清除宫内残留物以止血清除宫内残留物以止血 . . 先兆流产医嘱先兆流产医嘱 五、处理措施五、处理措施 处理原则处理原

6、则 心理护理心理护理 保胎保胎 手术患者手术患者预防感染预防感染 耐心解释病情耐心解释病情 积极配合治疗积极配合治疗 明确治愈可能明确治愈可能 恰如其分宣教恰如其分宣教 卧床休息卧床休息 防止便秘防止便秘 严密观察严密观察 药物应用药物应用 监测病人体温监测病人体温 分泌物的性质分泌物的性质 保持外阴清洁保持外阴清洁 对象：难免流产、不全流产对象：难免流产、不全流产 做好手术前准备、用物准备做好手术前准备、用物准备 监测生命体征、氧气吸入监测生命体征、氧气吸入 静脉开放静脉开放输血、输液输血、输液 （一）保胎处理（一）保胎处理 1 1、绝对卧床休息，日常护理、绝对卧床休息，日常护理 2 2、减

7、少刺激：禁性生活，避免阴查、减少刺激：禁性生活，避免阴查 3 3、指导合理饮食、加强营养、指导合理饮食、加强营养 4 4、密切观察阴道流血及腹痛情况、密切观察阴道流血及腹痛情况 5 5、心理护理：、心理护理： 患者、家属患者、家属 （二）不能继续妊娠者（二）不能继续妊娠者 1、大量阴道流血、大量阴道流血 a、监测生命体征、监测生命体征 b、建立静脉通道、建立静脉通道 c、评估出血量、评估出血量 d、物止血、物止血 e、备血、备血 （二）不能继续妊娠者（二）不能继续妊娠者 2、需手术治疗者、需手术治疗者 a、术前、术前 患者、器械、用物患者、器械、用物 b、术中、术中 密切观察生命体征、协助手术

8、密切观察生命体征、协助手术 c、术后、术后 观察生命体征观察生命体征 注意阴道流血及子宫收缩情况注意阴道流血及子宫收缩情况 组织物送病检组织物送病检 （三）预防感染（三）预防感染 1 1、监测体温、定期复查血常规、监测体温、定期复查血常规 2 2、使用抗生素、使用抗生素 3 3、会阴护理：、会阴护理： 会阴抹洗会阴抹洗 bidbid 六、健康教育六、健康教育 1 1、正确知识介绍、正确知识介绍 2 2、寻找病因，积极治疗、寻找病因，积极治疗 3 3、6 6个月后方可再次妊娠个月后方可再次妊娠 4 4、指导避免再次流产、指导避免再次流产 5 5、交代清宫后患者注意阴道流血情况及感、交代清宫后患者

9、注意阴道流血情况及感 染的发生染的发生 七、小结七、小结 定义：定义：妊娠终止妊娠终止2828周周+ +胎儿体重胎儿体重1kg1kg 临床表现：临床表现：阴道流血阴道流血+ +腹痛腹痛 处理原则：处理原则：保胎保胎/ /清宫清宫 护理措施：护理措施：监测生命体征、监测生命体征、 注意阴道出血及腹痛注意阴道出血及腹痛 预防感染预防感染 八、思考题八、思考题 陈某，女，陈某，女，2424岁，已婚未避孕，既岁，已婚未避孕，既 往月经规律，月经周期往月经规律，月经周期3131天，天，2013-10-2013-10- 0303月经正常来潮，月经正常来潮，2013-10-302013-10-30自测尿自测

10、尿 HCG(+),2013-11-01HCG(+),2013-11-01阴道流血，量、色、阴道流血，量、色、 质与既往月经相同。质与既往月经相同。 ？请解释陈某？请解释陈某2013-11-01 阴道流血的可能性。阴道流血的可能性。 第二节第二节 异位妊娠异位妊娠 异位妊娠异位妊娠（Ectopic Pregnancy) 一、概述一、概述 1、概念、概念 受精卵在子宫体腔以外着床受精卵在子宫体腔以外着床 子宫以外的妊娠子宫以外的妊娠 宫外孕宫外孕 ( Extrauterine Pregnancy) 2 2、输卵管解剖、输卵管解剖 伞部伞部 壶腹部壶腹部 峡部峡部间质部间质部 肌层肌层 内环内环 外

11、纵外纵 蠕动蠕动 黏膜层（高柱状上皮）有纤毛可以摆动黏膜层（高柱状上皮）有纤毛可以摆动 受精卵不能及时被输送到宫腔受精卵不能及时被输送到宫腔。 最常见的是输卵管炎症最常见的是输卵管炎症 管腔变窄、堵塞、纤毛受损、管腔变窄、堵塞、纤毛受损、 蠕动受限，输卵管运行受阻。蠕动受限，输卵管运行受阻。 输卵管发育异常、输卵管绝育术、输卵管发育异常、输卵管绝育术、 复通术或成型术、输卵管周围肿瘤、复通术或成型术、输卵管周围肿瘤、 输卵管子宫内膜异位症、卵子外游。输卵管子宫内膜异位症、卵子外游。 其他其他： 3 3、致病因素、致病因素 4 4、输卵管妊娠的发病部位、输卵管妊娠的发病部位 最少最少 其次其次

12、最多最多 腔内的妊娠物由伞端排入腹腔。腔内的妊娠物由伞端排入腹腔。 完全流产完全流产 不全流产不全流产 出血出血 （1）输卵管妊娠流产）输卵管妊娠流产 输卵管输卵管壶腹部壶腹部妊娠妊娠 （发病多在妊娠（发病多在妊娠812周）周） 血液刺激腹血液刺激腹 膜引起腹痛膜引起腹痛 积聚在直肠子宫积聚在直肠子宫 陷窝形成盆腔血肿。陷窝形成盆腔血肿。 5、输卵管妊娠变化与结局、输卵管妊娠变化与结局 破裂出血破裂出血 血液积聚于直肠血液积聚于直肠 子宫凹陷时出现子宫凹陷时出现 肛门坠胀感。肛门坠胀感。 （2 2）输卵管妊娠破裂）输卵管妊娠破裂 输卵管输卵管峡部峡部妊娠妊娠 （发病多在妊娠（发病多在妊娠 6

13、周左右）周左右） 胚胎侵蚀肌层和浆膜胚胎侵蚀肌层和浆膜 刺激腹膜引起腹痛，刺激腹膜引起腹痛， 短期内即可发生大短期内即可发生大 出血使患者陷于休克。出血使患者陷于休克。 （3 3）陈旧性宫外孕）陈旧性宫外孕 反复出血者，腹腔内积血形成血肿后机反复出血者，腹腔内积血形成血肿后机 化变硬并与周围组织黏连。化变硬并与周围组织黏连。 （4 4）继发性腹腔妊娠）继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂后随血液排至腹腔输卵管妊娠流产或破裂后随血液排至腹腔 中的胚胎有时可存活，存活的胚胎绒毛继续重中的胚胎有时可存活，存活的胚胎绒毛继续重 新种植而获得营养。新种植而获得营养。 二、诊断二、诊断 1 1、病史、病史

14、 （1 1）现病史：月经史、停经史、临床表现）现病史：月经史、停经史、临床表现 （2 2）既往史：盆腔炎史、输卵管手术史、）既往史：盆腔炎史、输卵管手术史、 IUDIUD史史 2 2、症状、症状 l停经：停经：停经停经6868周以后出现不规则阴道流血，周以后出现不规则阴道流血， 也可能无停经的主诉。也可能无停经的主诉。 l腹痛：腹痛：主要的症状，主要的症状， 一侧下腹隐痛或酸胀痛，一侧下腹隐痛或酸胀痛， 突然下腹撕裂样疼痛，疼痛也遍及全腹，突然下腹撕裂样疼痛，疼痛也遍及全腹， 血液刺激横隔时，放射至肩胛部疼痛，血液刺激横隔时，放射至肩胛部疼痛， 血液积聚于直肠子宫陷凹时，出现肛门坠胀感血液积聚

15、于直肠子宫陷凹时，出现肛门坠胀感 l阴道流血：阴道流血：阴道有不规则的流血，常为点滴状，色阴道有不规则的流血，常为点滴状，色 深褐，淋漓不净。可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出深褐，淋漓不净。可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出 l昏厥与休克：昏厥与休克：由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛， 可出现昏厥和失血性休克。可出现昏厥和失血性休克。 3 3、体征、体征 l腹部检查：腹部检查：下腹压痛和反跳痛，下腹压痛和反跳痛， 轻度肌紧张；轻度肌紧张； 出血多时有移动性浊音。出血多时有移动性浊音。 l盆腔检查：盆腔检查：阴道后穹隆饱满、触痛阴道后穹隆饱满、触痛 宫颈抬举痛明显宫颈抬举痛明显

16、子宫稍大、略软、子宫稍大、略软、 内出血多时子宫有漂浮感，内出血多时子宫有漂浮感， 患侧可触及不规则包块。患侧可触及不规则包块。 4 4、辅助检查、辅助检查 l妊娠试验：妊娠试验：定量定量HCGHCG低低 l阴道后穹窿穿刺：阴道后穹窿穿刺： 简单可靠简单可靠 腹腔内出血腹腔内出血 暗红色不凝血暗红色不凝血 lB B超：超：无宫内孕囊无宫内孕囊 l子宫内膜病检：子宫内膜病检：阴道流血较多阴道流血较多 排除宫内妊娠排除宫内妊娠 有蜕膜无绒毛有蜕膜无绒毛 l腹腔镜检查：腹腔镜检查： 金标准金标准+ +治疗治疗 未破裂未破裂/ /流产流产 5 5、处理原则、处理原则 原则：以手术治疗为原则：以手术治疗为 （1 1）手术治疗）手术治疗 l切除患侧输卵管切除患侧输卵管 并发失血性休克并发失血性休克 l保留患侧输卵管保留患侧输卵管 一般情况好，有生育要求一般情况好，有生育要求 （2 2）保守治疗）保守治疗 化疗药物化疗药物 中药中药 未破裂或流产未破裂或流产 四、处理措施四、处理措施 1、一般处理、一般处理 卧床休息，减少活动，避免体位剧烈变动及卧床休息，减少活动，避免体位剧烈变动及 增加腹压，保持大便通畅增加腹压，保持大便通畅 2、心理