关节镜下清理及术后大流量短程持续灌洗治疗化脓性膝关课件

1、关节镜下清理及术后大流 量短程持续灌洗治疗化脓 性膝关1 关节镜下清理及术后大关节镜下清理及术后大 流量短程持续灌洗治疗流量短程持续灌洗治疗 化脓性膝关节炎化脓性膝关节炎 西南医院关节外科中心西南医院关节外科中心 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关2 前前 言言 w 化脓性膝关节炎(Purulent arthritis)是临床 上常见疾病之一，治疗难度较大且复发率 高。我们在总结国内外同行治疗关节感染 疾病的基础之上，运用关节镜技术对化脓 性膝关节炎进行镜下清理及术后关节腔内 置管持续大流量灌洗引流，取得满意疗效 。 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关3 化

2、脓性膝关节炎治疗化脓性膝关节炎治疗 传统的治疗方法包括： w 全身静脉抗感染治疗 w 对症支持处理 w 外科治疗 w 穿刺抽液、冲洗 w 置管冲洗（套管针） w 切开引流 近年来引进关节镜关节镜治疗化脓性关节炎 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关4 膝关节镜膝关节镜 治疗化脓性关节炎治疗化脓性关节炎 w 关节镜直视下清理关节腔关节镜直视下清理关节腔 w 关节镜下冲洗关节镜下冲洗 w 术后持续冲洗术后持续冲洗 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关5 手术过程手术过程 w 关节镜探查 w 置入水管冲洗：用内径3.5mm带管破皮针（外径 4mm）经工作通道穿出髌上囊

3、外上方，内置端 置于髁间嵴 w 置出水管：放入内径5.5mm (外径6mm) 引流管， 关节镜直视下置于髌上囊区 w 保持快速冲洗引流下松止血带 w 冲洗液清亮后冲洗速度维持在1000-1200ml/h 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关6 关节冲洗关节冲洗 w 用内径 3.5mm带管 破皮针（外 径4mm）经 工作通道穿 出髌上囊外 上方 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关7 w 内置端置于 髁间嵴 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关8 w 置出水管： 放入内径 5.5mm (外径 6mm) 引流管， 关节镜直视 下置于髌上 囊区 关节镜

4、下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关9 关节腔内病变表现关节腔内病变表现 w 浆液性渗出期8例， 镜下见关节滑膜单纯充血 水肿，无纤维蛋白粘连带 形成，仅关节液呈黄绿色、 混浊（Fig.4）。其中6例 术前关节液送检见脓细胞， 关节液细菌培养均为阴性。 2例滑膜增生明显，病理 示炎性病变。 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关10 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关11 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关12 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关13 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关14 关节镜下

5、清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关15 w 浆液纤维素性渗出期 5例，关节液混浊粘稠， 术前关节液送检均有大量 的脓细胞，细菌培养均为 阴性，术中见关节内有较 严重滑膜充血、水肿、增 生和纤维蛋白粘连带 （Fig.5）；未见关节软 骨破坏，但关节软骨面颜 色部分失去光泽。5例滑 膜增生明显，病理示炎性 改变。 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关16 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关17 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关18 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关19 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓

6、性膝关20 w 脓性渗出期3例，关 节液混浊，关节液均有大 量的脓细胞，其中2例术 后细菌培养为阴性；滑膜 及关节囊高度水肿，轻轻 触及即破脆，且有蜂窝组 织炎症表现；关节软骨部 分溶解，有不同程度剥脱 （Fig.6）。 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关21 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关22 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关23 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关24 关节清理术关节清理术 w 浆液性渗出期：浆液性渗出期：关节清理可能损伤尚完整 的滑膜屏障，只行高压冲洗 w 纤维蛋白渗出期：纤维蛋白渗出期：滑膜通

7、透性高，失去屏 障作用，纤维蛋白粘连带包被大量致病原； 妨碍软骨代谢，关节镜下需清理关节腔 w 脓性渗出期：脓性渗出期：软骨溶解和滑膜破坏，关节 清理时必须去除炎性坏死滑膜组织及脓苔。 但此期病例的关节面损伤多属于不可逆性 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关25 关节镜下置管大流量灌洗关节镜下置管大流量灌洗 w 贴合紧密：带管穿刺针置管使管壁与皮肤组织 紧密贴合，术后不易渗液、感染，护理简单 w 局部涡流：底部入水管与上方引流管形成局部 涡流，有效防止有形成分沉积 w 冲洗时间短：多在3-7天 w 关节腔内积血少：松开止血带状态下快速冲洗， 防止凝血块形成，保持引流管的通畅

8、w 大剂量生理盐水冲洗：24000ml-30000ml/24h的 冲洗量更加有效快速带走坏死组织细胞、致病 原和炎性因子，给予损伤滑膜修复重建的时间 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关26 术后处置、冲洗术后处置、冲洗 w 膝关节屈曲90位缝合切口，用棉花腿、弹力 绷带、长腿夹板伸直位临时制动。 w 关节腔用0.9%生理盐水1000-1200ml/h 持续灌洗 w 每半小时快速冲洗3-5分钟，同时活动膝关节帮 助关节内沉淀的坏死物质流出 w 生理盐水500ml加16万单位庆大霉素每间隔8小 时灌洗 w 生理盐水500ml 3%双氧水每间隔8小时灌洗 关节镜下清理及术后大流量短

9、程持续 灌洗治疗化脓性膝关27 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关28 停止冲洗指征停止冲洗指征 w 病人全身症状及关节疼痛消失 w 血象及体温正常 w 引流液清亮后2436h停止灌洗 w 引流管接持续负压瓶引流观察24h未见有 脓性引流物 w 继续观察12-24h后去除负压引流 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关29 抗生素的应用抗生素的应用 w 常规取关节液培养加药敏试验 w 未得到培养结果前常规静脉联合应用二种 广谱抗生素 （头孢类抗生素与克林霉素联 用或氨基糖甙类与克林霉素类联用 ） w 细菌培养阳性者根据药敏结果采用敏感抗 生素 关节镜下清理及术后

10、大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关30 关节腔内抗生素的使用关节腔内抗生素的使用 尚有争议尚有争议 w 1.有意见认为关节内应注射充足量敏感抗生素 w 2.也有意见认为单纯经静脉使用抗生素即能使关 节腔内抗生素浓度达到足够的抗菌力度，局部 抗生素应用易刺激滑膜形成化学性炎症 w 3. 本组病例均采用与静脉应用浓度相仿的庆大 霉素液冲洗，且与生理盐水冲洗相互交替，避 免了可能发生的化学性炎症。 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关31 术后功能训练术后功能训练 w 术后临时制动以止痛、保护膝关节 w 术后12h夹板保护下行等长股四头肌功能训练 w 术后24h主、被动膝关节伸屈训练

11、，每次行2-5次 伸屈，以防止膝关节粘连，4次/日 w 拔管后在关节面不负重状态下行膝关节主动伸 屈训练，以保持关节基本正常的活动范围，活 动量由小逐渐增大 w 术后2周内嘱患者仅行必需日常行走 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关32 术后康复术后康复 w 临床的观察发现早期循序渐进地主被动 伸屈活动不仅有利于关节功能的康复，更 有利于关节内彻底引流。 w 有效的冲洗减少了术后关节制动时间， 本组病人术后早期（13天）多能在夹板 保护下行等长股四头肌功能训练及戴弹力 绷带行少量多次主、被动膝关节屈曲训练 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关33 术术 后后 护

12、护 理理 -真正需要护士作的事很少真正需要护士作的事很少 w 保持冲洗液通畅 入口：换冲洗液及时 出口：无堵塞/关闭 w 保持液体压力 w 术后早期确保冰敷有效 w 引流管的固定良好 w 观察是否有渗液 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关34 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关35 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关36 关节腔出血的处置（一）关节腔出血的处置（一） w 术后早期使用微量血红蛋白测量法（微量 血红蛋白仪、分光光度法等）测量冲洗液 中血红蛋白浓度判断失血量。 w 术后48h内患者关节腔冲洗状态下出血量 约可达450ml-750

13、ml，血色素减少。个别 患者达到1100ml，血色素减少至5-7g/L， 并且出现心律增快/头昏/乏力等严重贫血 表现。 关节镜下清理及术后大流量短程持续 灌洗治疗化脓性膝关37 关节腔出血的处置（二）关节腔出血的处置（二） w 局部冰敷加4C生理盐水冲洗 w 加压包扎 w 高压灌洗 w 保持较快冲洗流量下肌肉注射立止血针剂（通 常半小时可以达到良好的止血疗效） w 早期减少活动（只针对出血较多的病例） w 必要时输血支持（严重贫血时） 关节镜下清理及术后大流 量短程持续灌洗治疗化脓 性膝关38 关节镜下清理及术后大流 量短程持续灌洗治疗化脓 性膝关39 p*+2D+!M$+yYD7-MMwB

14、otgi+*EpVrH($&CfvOzkG#JoAH8Co26+hnP%rJat%8DL)&3WPfY2ma2+CFIdT%7ZO9NZb7f0-LDc2KClpGAGneOnCZQMbNQM8GGJg%bByFlnU5L4Qc!n0tvaMCinjHY0utv+FMSaIJOp6uJEoyxSZe0Ep%QbiDBK28F&Np30B37kQefiI*Lkbj2*BgU8RmLjLcO&m5#250M&fou)+)&6NY3LUlR)oa(6uedFH#Gsy7#L6rv#$wTwQ2HVzk2QH(tS(o8&rvcrOLmiE#LRWC2CGXmt4Glfr-!NOj#wd99R-$+P

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