弥漫性肺部疾病

1、弥漫性肺部疾病 Diffuse lung disease,DLD 肺实质肺实质：指各级支气管和肺泡结构。 肺间质肺间质：肺泡间及终末气道上皮以外的支持组织包括 血管、淋巴管。 主要是细胞（占75%）及细胞外基质。 细胞有间叶细胞（如成纤维细胞、平滑肌细胞等占30%- 40%），余为炎症及免疫细胞（M占90%，L%占10% 其中T细胞占75%）。 ECM主要是基地膜，各种糖蛋白、连接蛋白、基质蛋白 及结缔组织纤维。 三个常见的概念： DLD ILD DPLD 分类 急性、亚急性、慢性 中性粒细胞型、淋巴细胞型 按影像学特点分类。 按病因分类 临床分类 病因分类 已知病因： 1.环境、职业相关性

2、2.药物、治疗相关性 3.肺部感染相关性 4.慢性心肾功能不全相关性 5.移植物抗宿主排斥反应 6.ARDS恢复期 7.癌性淋巴管炎 (已知病因中最常见的是1类） 未知病因： 1.原发性肺ILD 2.胶原血管性 3.淋巴增殖性 4.遗传性肺纤维化 5.其他ILD （未知病因中最常见是 结节病、IPF、CTDs） 临床分类 IIP：IPF/UIP、DIP、AIP、COP、NSIP、LIP、RBILD TCDs（RA、SLE、PM-DM、Pss） 肉芽肿性疾病 吸入性疾病 遗传性疾病 特别类型：BOOP、LAM、PAP 基本病理改变 1.弥漫性肺实质、肺泡炎 2.间质纤维化 （可分为肉牙肿型和炎症

3、纤维化型） 基本 病理生理异常 1. 肺的弹性回缩力上升，即顺应性下降 肺容积减 小和静态顺应性下降。 2.肺泡与毛细血管床的氧转运受阻 DLco ,A-aDo2 ， 肺动脉高压。 五大共同特征 活动性呼吸困难 X线胸片弥漫阴影 限制性通气障碍 弥散功能下降 低氧血症 临床分期 1期 肺泡炎期。此阶段肺实质损伤轻，可逆。 2期 急性肺泡炎变为慢性。此期长短不一，与多种 因素相关。 3期 病变加重，间质内胶原紊乱、大量纤维组织增 生，肺泡隔破坏，形成囊性变。 4期 晚期，肺泡结构完全损伤，代之以无功能的囊 性变化。 临床诊断手段 一.临床系统性评估 1.起病缓急： 急性（几天至几周）：少见，主要

4、见于变态反应（药 物、真菌、蠕虫等）、AIP、过敏性肺炎、嗜酸性肺炎。 亚急性（几周至几月）：所有ILD都可。特别是结节病、 药物引起的、COP、SLE或PM-DM并发的急性免疫性 肺炎。 慢性：多数ILD是此型。 2.年龄 IPF几乎都在成人（尤其50)，LAM、结 节病、CTDS、PLCH、遗传性的多发生在 20-40岁。 3.性别 LAM、结节性硬化几乎都在育龄妇女。 CTDS多发生在女性（RA除外，多见于男 性）。 职业相关性的多见于男性 4.家族史 家族性肺纤维化、结节性硬化、神经纤 维瘤、结节病常有家族聚集现象。 5.吸烟 PLCH、DIP、Goodpasturesyndrome多

5、见 于吸烟者 呼吸性细支气管炎95%吸烟 IPF有2/3-3/4有吸烟史 6.环境、工作经历 7.基础疾病和既往用药治疗史 8.其他如寄生虫、HIV、宿主免疫状态评估 9.单器官还是多器官受累 二.症状、体征和肺外表现 症状 进行性呼吸困难，特征是浅而快，可伴紫绀， 最初是运动时发生，最后可静息时发生。 干咳、咯血：早期不严重，晚期可有刺激性干 咳。若患者有新近咯血，应考虑肿瘤可能。 胸痛：不常见，但RA、SLE和某些药物可诱发 胸膜胸疼，结节病常有胸骨后疼。 以下提示CTD：肌疼、关节疼、发热、光过敏 等。 体征 肺部有吸气相为主、细小、表浅、高调 的爆裂音，分布广泛，以中下肺和双肺 底为主

6、。 杵状指：40%-80%的IPF可有。 紫绀：表明病人已进入晚期 肺动脉高压的体征 其他如消瘦、继发感染的发热等 肺外表现 如眼干、口干、关节炎、肌肉皮肤症状、 淋巴结肝脾大等 三.实验室检查：无特异性，提示伴随的疾病 WBC ：结节病、CTDs、药物诱发的 WBC ：血管炎、超敏性肺炎 嗜酸 ：结节病、血管炎、药物诱发、嗜酸性细胞肺炎 血小板减少：结节病、IPF、CTDs、药物诱发的 溶血性贫血：药物诱发的、CTDs 正常细胞性贫血：DAHs、CTDs 尿液异常：血管炎、药物诱发 低丙球蛋白：LIP 自身抗体：血管炎、CTDs、LIP 血清免疫复合物：CTDs、系统性血管炎 抗基低膜抗体：

7、Goodpastures综合征 ANCA：系统性血管炎 四.影象学检查 X线胸片： 1.磨玻璃样改变 2.细网状阴影 3.弥漫性结节影（1-5mm） 4.蜂窝肺 5.纵隔肺门淋巴结肿大 6.其他如气胸、积液、胸 膜钙化、肺门蛋壳状钙 化等 HRCT： 1.胸膜下弧形线状影：主 要见于IPF。 2.不规则线状影 3.周边和基地部为主的线 状网状影是肺纤维化的 特征性改变。 4.肺实变影 5.小结节影 6.囊性变和蜂窝状肺、磨 玻璃样改变 7.支气管扩张 五.肺功能 1.限制性通气障碍（肺活量、肺容量、残气量 都 ， fev1/fvc正常或偏高） 2.弥散功能降低（Dlco可降为1/2-1/5）

8、3.PaO2降低，P（A-a）O2 ，肺内分流增加可多达30% 六.BALF检查 1.细胞成分：IPF和胶原血管性疾病的中性粒细胞上升， 过敏性疾病、结节病时淋巴细胞上升，嗜酸性粒细胞 性肺炎其嗜酸性粒细胞上升 2.非细胞成分：IPF时IgG ，过敏性肺炎时IgM 。 3.特异性资料：如肺出血、PAP、感染、肿瘤等 4.评估预后：通常除M外淋巴细胞为主者对激素反应 好，预后好，以中性粒细胞或嗜酸性粒细胞为主者激 素效果不如细胞毒药物，其预后也差。 七.67Ga显像 可协助诊断病情 可帮助判断治疗效果 可帮助评估预后 八.肺活检 TBLB仅对25%的病例作出诊断，主要是 对肉牙肿性疾病。 OLB

9、可对95%的病人作出诊断。 T-GLB正迅速取代OLB。 ILD的诊断思路 治疗 早期治疗，针对病因治疗。个体化用药。治疗难以逆 转纤维化。 PaO255mmHg时需要长期氧疗。肺心病发展时,利尿和 放血疗法有时是需要的. 激素是主要的治疗方法,尽管成功率很低，具体剂量和 疗程也不清楚。而且没有证据表明它可以提高成活率。 强的松 0.5-1mg/kg po.qd,用4-12周。 如果病情稳定或改善就调至0.25-0. 5mg/kg po.qd ，再 用4-12周，过快调整容易导致病情反复。 如果病情无改善，强的松降至0.25mg/kg po.qd ，可加 上环磷酰胺或硫唑嘌呤（1-2mg/kg po.qd ），至少8-12 周才会有反应。若不能耐受，MTX、环孢素、秋水仙 素可以替代。 最后，肺移植可以考虑。