外科学2-温医大-肝脏疾病

1、温州医学院附属二院肝胆外科温州医学院附属二院肝胆外科 张伟张伟 掌握原发性肝癌的诊断掌握原发性肝癌的诊断 熟悉肝脓肿的诊断，鉴别诊断和治疗熟悉肝脓肿的诊断，鉴别诊断和治疗 熟悉原发性肝癌的临床表现，熟悉原发性肝癌的临床表现， 鉴别诊断和治疗鉴别诊断和治疗 了解肝脓肿的病因，原发性肝癌的病了解肝脓肿的病因，原发性肝癌的病 因，病理，继发性肝癌的临床特点，肝因，病理，继发性肝癌的临床特点，肝 棘球蚴病的病因，病理，临床表现，诊棘球蚴病的病因，病理，临床表现，诊 断和治疗断和治疗 l解剖及生理概要 l韧带韧带 三角韧带三角韧带 冠状韧带冠状韧带 镰状韧带镰状韧带 肝圆韧带肝圆韧带 肝胃韧带肝胃韧带

2、肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带 第一肝门第一肝门 第二肝门第三肝门第二肝门第三肝门 l2000年，国际肝胆胰学会（年，国际肝胆胰学会（IHPBA) l肝；主肝和尾状叶肝；主肝和尾状叶 l主肝；三级结构，半肝，区，段主肝；三级结构，半肝，区，段 l左半肝左半肝-左内左内 区，左外区区，左外区 l右半肝右半肝-右前区，右后区，右前区，右后区， 临床上常用以肝静脉及门静脉在肝内分临床上常用以肝静脉及门静脉在肝内分 布为基础的布为基础的Couinaud分段法，把肝分分段法，把肝分 为为8段。段。 l 成年；成年；1200-1500克，克，2% l 新生儿新生儿 5% l双重血液供应；双重血液供应；1/4

3、 心排出量心排出量 1500ml/min l70%-75%来自门静脉来自门静脉 供氧供氧50% l 供给肝脏营养供给肝脏营养 l25%-30%来自肝动脉来自肝动脉 供氧供氧50% l显微解构显微解构 肝小叶肝小叶 l 肝窦肝窦 l 狄氏间隙（狄氏间隙（Disse) 肝脏的功能肝脏的功能 1.，分泌胆汁，分泌胆汁6001000 ml 2，代谢功能，代谢功能 3，凝血功能，凝血功能 l4，解毒作用，解毒作用 l5，吞噬或免疫作用，吞噬或免疫作用 l6，间接参与造血和调节血液循环，间接参与造血和调节血液循环 l7，肝脏的再生能力，肝脏的再生能力 l偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断偶发肝脏肿块的诊断与鉴别

4、诊断 l肝脏肿块肝脏肿块-占位性病变占位性病变 l图，表，图，表，427,428页页 l东南沿海地区东南沿海地区 l男性男性女性女性 l4050岁岁 l发病率上升发病率上升 l占肿瘤死亡率的第二位占肿瘤死亡率的第二位 l8090%发生在乙肝发生在乙肝肝硬化基础上肝硬化基础上 l肝病病人肝病病人AFP、肝功能、肝功能、B超超 l半年检查一次半年检查一次 l肝硬化肝硬化 l病毒性肝炎（乙肝，丙肝）病毒性肝炎（乙肝，丙肝） l黄曲霉素等化学物质，黄曲霉素等化学物质， l 水土因素（微量元素水土因素（微量元素） l大体病理形态大体病理形态-结节型结节型 l 巨块型巨块型 l 弥漫型弥漫型 l按肿瘤大小

5、按肿瘤大小-5cm为界；为界； l 小肝癌，小肝癌， l 大肝癌大肝癌 l新的分类新的分类- l微小肝癌（直径微小肝癌（直径2cm） l小肝癌小肝癌 （直径（直径 2cm5cm） l大肝癌大肝癌 （直径（直径 5cm 10cm） l巨大肝癌（直径巨大肝癌（直径 10cm） l类型类型 肝细胞型肝细胞型 91.5% 胆管细胞型胆管细胞型 混合型混合型 l转移转移 血运转移血运转移 一肝内转移一肝内转移 血运转移一肝外转移血运转移一肝外转移 淋巴转移淋巴转移 直接转移直接转移 种植转移种植转移 l肝区疼痛肝区疼痛 l全身症状和消化道症状全身症状和消化道症状 l进行性肝肿大进行性肝肿大 l特殊表现特

6、殊表现-低血糖症，低血糖症， l 高血钙症，高血钙症， l 高胆固醇血症，高胆固醇血症， l 红细胞增多症红细胞增多症 l肝性昏迷肝性昏迷 l上消化道出血上消化道出血 l破裂出血破裂出血 l继发感染继发感染 l诊断；诊断； l 临表临表+检查（肿瘤标志物及影像学）检查（肿瘤标志物及影像学） l 肿瘤标志物肿瘤标志物-基因类标志物基因类标志物 l 蛋白类标志物蛋白类标志物 l1，AFP测定和测定和AFP异质体测定异质体测定 AFP 400ng/L 30%病人为阴性病人为阴性 妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤 AFP也会升高，应鉴别。也会升高，应鉴别。 低度升高

7、，应动态观察低度升高，应动态观察 l2，血液酶学及其他肿瘤标记物，血液酶学及其他肿瘤标记物 -谷氨酰转肽酶及同工酶谷氨酰转肽酶及同工酶 异常凝血酶原异常凝血酶原 1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 -L-岩藻糖苷酶岩藻糖苷酶 酸性同工铁蛋白酸性同工铁蛋白 碱性磷酸酶碱性磷酸酶 胆管细胞癌，胆管细胞癌，CEA, CA199 l1，超声检查，超声检查 2，CT检查检查 3，MIR 4，PET-CT l5，选择性肝动脉造影，选择性肝动脉造影 6，肝穿刺活检，肝穿刺活检 （B超引导下肝穿刺针吸细胞学检查）超引导下肝穿刺针吸细胞学检查） 7，腹腔镜及剖腹探查，腹腔镜及剖腹探查 l肝硬化 l以手术切除为主的综合治疗

8、 l手术治疗手术治疗 l介入治疗介入治疗 l化学药物治疗化学药物治疗 l放射治疗放射治疗 l免疫治疗免疫治疗 l中医中药治疗中医中药治疗 l靶向治疗靶向治疗 l基因治疗基因治疗 手术；首选，手术；首选， 5年生存率；肝癌；年生存率；肝癌；30一一50% 小肝癌；小肝癌；75% 微小肝癌；微小肝癌；90% l早期切除，二期切除，复发癌再切除早期切除，二期切除，复发癌再切除 l难切部位肝癌切除难切部位肝癌切除 l肝癌破裂出血肝癌切除肝癌破裂出血肝癌切除 l全身情况良好无心肺肾功能严重损害全身情况良好无心肺肾功能严重损害 l无严重肝硬化肝功能代偿良好无严重肝硬化肝功能代偿良好 l （A 级，级，B级

9、经治疗后恢复到级经治疗后恢复到A级）级） l癌肿局限未超过半肝，肝外无广泛转移。癌肿局限未超过半肝，肝外无广泛转移。 l癌肿未侵犯第一第二肝门及下腔静脉癌肿未侵犯第一第二肝门及下腔静脉 l肝叶切除术肝叶切除术 l半肝切除术半肝切除术 l肝段切除术肝段切除术 l局部切除术局部切除术 l全肝切除、肝移植术全肝切除、肝移植术 l远期疗效不理想远期疗效不理想复发复发 l适应症；肝功能适应症；肝功能C级的小肝癌。级的小肝癌。 l米兰标准；米兰标准；1肿瘤肿瘤5cm; 2一一3个肿瘤个肿瘤3cm. l 无血管侵犯，无肝外转移。无血管侵犯，无肝外转移。 l杭州标准；上海标准杭州标准；上海标准 lB超引导下经

10、皮穿刺行，微波，射频，冷 冻，无水乙醇注射等消融治疗。 液氮冷冻液氮冷冻 激光气化激光气化 微波热凝微波热凝 射频治疗射频治疗 无水酒精注射无水酒精注射 4，经肝动脉和（或）门静脉区域化疗或经肝动脉和（或）门静脉区域化疗或 肝动脉化疗栓塞肝动脉化疗栓塞 (TACE)一介入治疗一介入治疗 , 肝动脉置管化疗肝动脉置管化疗-介入性区域性化疗介入性区域性化疗 肝动脉栓塞或化疗栓塞肝动脉栓塞或化疗栓塞标准介入治疗标准介入治疗 TAE, TACE 对直径的肝癌：术前对直径的肝癌：术前TACE后部分病灶坏后部分病灶坏 死的复发率反而高于未行术前死的复发率反而高于未行术前TACE组和组和 完全坏死组，而介入

11、治疗又不能保证肿完全坏死组，而介入治疗又不能保证肿 瘤完全坏死。结论认为术前瘤完全坏死。结论认为术前TACE对减少对减少 直径直径8cm的可切除肝癌的术后复发、提的可切除肝癌的术后复发、提 高生存率帮助不大。高生存率帮助不大。 l生物和分子靶向治疗，中医中药， l全身化疗基本不做一疗效差 总之，肝癌的综合治疗中首选仍是手术切总之，肝癌的综合治疗中首选仍是手术切 除，影响手术疗效的主要原因是术后复除，影响手术疗效的主要原因是术后复 发（肝内复发和肝外转移），目前肝癌发（肝内复发和肝外转移），目前肝癌 治疗研究着手于此。治疗研究着手于此。 l预后预后 l小肝癌：小肝癌： 手术切除率手术切除率80% l手术死亡率手术死亡率2% l 5年生存率年生存率70%-75% l 5年内年内60%-70% 转移复发转移复