外科学-温医大-心脏外科

1、 心脏外科 温医附二院心胸外科 发病率 2-8 自然死亡率 5岁以内50%，其中 40%死于6月以内 做心脏手术是唯一有效的治疗方法， 目前手术成功率已达99以上 内在因素： 与遗传有关，染色体畸变、易 位 外在因素： 宫内感染 放射线接触 药物影响 代谢性疾病 左向右分流型（潜伏青紫型） 右向左分流型（青紫型） 无分流型 心电图 胸片 心超 心导管 心血管造影 CT、MRI 急诊手术 择期手术 临床观察、等待手术 v在安全、合适的情况下越早越好 定义：利用特殊人工装置将回 心静血引出体外进行气体交换、 调节温度和过滤后输回体内动 脉的生命支持技术 装 置 血泵：代替心脏排血功能 氧合器：代替

2、肺的氧合功能 变温器：调节体温 滤器：过虑气体，微栓等 血泵与变温器 氧 合 器 一、 动脉导管- 胎儿血液经肺动脉 至主动脉的道路 功能性闭合- 出生后呼吸建立 完全性闭合- 一周至一月 不闭合- 动脉导管未闭 管型 漏斗型 窗型 动脉瘤型 哑铃型 血液动力学改变 动脉水平左向右分流 分流量大小 v 主肺动脉压力阶差 v 导管粗细 病 理 生 理 左心排血量增加左心负荷增加 左心大左心衰竭 肺血流增加肺循环压力增加 右心负荷增加右心衰竭 病 理 生 理 肺分流量增加 功能性肺动脉高压 肺少动脉器质性改变 器质性肺动脉高压 肺动脉压力主动脉压力 右向左分流 Eisenmenger综合症 临 床

3、 症 状 无症状 易患上呼吸道感染 肺炎心衰 体 征 胸骨左缘第2肋间连续性机器样杂 音。向左锁骨和颈部传导，p2 脉压增宽、水冲脉 股动脉枪击音（+） 诊 断 心电图：左心大 X线： 左心，大肺充血，主动脉结大 超声心动图: 看到未闭的动脉导管 Dopple证实左右分 流 心导管和造影 手 术 适 应 症 儿童期 v择期手术 新生儿期 v发生呼吸窘迫症、心衰 v抗列腺素E1等药物 消炎痛 v急诊手术 手 术 禁 忌 症 肺动脉血管阻力8u/m2 Eisenmenger综合症 手 术 方 法 结扎法 切断缝扎法 体外循环下直接缝合法 介入治疗 手术入路 结扎法 切断缝扎法 概 述 房间隔的发生

4、，吸收，融合出现异常 分 类 继发孔型ASD 冠状静脉窦后上方 原发孔型ASD 冠状静脉窦前下方 分 型 中央型 上腔型 下腔型 混合型 病 理 生 理 心房水平 左右分流 分流量大小决定于 v左右心房压力阶差 v缺损的大小 右心负荷增大，右房、右室大 临床症状及体征 心悸、气促、易上感 胸骨左缘2、3肋间收缩期杂音 常无震颤，P2分裂 心 电 图 电轴右偏 不完全、完全性右束支传导阻滞 右房、右室大 X 线 肺血增多，肺动脉 段隆 主动脉结小 右房，右室大 超 声 房隔中断 Dopple 房水平左 右分流 右 心 导 管 通过间隔进入左房 右心房的氧含量大于上、下腔 静脉2容积% 手 术 指

5、 征 分流量超过体循环的50 均应手术 学龄前 手 术 方 法 体循环下修补术 v直接修补 v补片修补 介入治疗 手术操作示意图 手术入路 房间隔缺损 手术修补示意图 直接修补 补片修补 介 入 治 疗 分 型 干下型 室上嵴上型 v 室上嵴下型 膜周型 隔瓣下型 膜部型 v肌部型 病 理 生 理 心室水平，左 右分流 分流量的大小决定于： v左右心室的压力阶差 v缺损的大小 v肺血管的阻力 左心室负荷增加 肺动脉高压，右室肥厚 临床表现及体征 反复的呼吸道感染 肺炎伴心衰 心悸、急促、发育障碍 胸骨左缘3、4肋间的收缩期杂音 震颤伴P2 X 线 肺血多，左心大 主动脉结小 肺动脉段隆 X线胸

6、片 心 电 图 正常 电轴左偏 左室高电压 左室大 左、右心室大 右室大伴痨损 特 检 超声波 室间隔中断 Dopple 室水平左右分流 心导管 心 超 治 疗 内科治疗 v防治合并症 外科治疗 vVSD修补术 手 术 指 征 大型室缺 1.0 cm 随时手术 中等室缺 0.51.0cm 2岁以前 小型室缺 0.5 cm 学龄前 手 术 方 案 直接缝合 体外循环下修补术 补片修补 介入治疗 手 术 示 意 图 直接缝合 手 术 示 意 图 缝合后 手 术 示 意 图 补片修补间断缝合 手 术 示 意 图 补片修补连续缝合 缝合后 手术实物图(一) 主刀 手术全景 第一助手 第二助手 司械护士

7、 手术实物图(二) 体外循环的建立 下腔V插管 上腔V插管 主A插管 主A阻断钳 心肌灌注管 上腔V 手术实物图(三) 室间隔缺损 手术实物图(四) 涤纶补片 手术实物图(五) 间断缝合补片修补室缺后 室间隔缺损： v 大室缺、连接不良型、嵴下型、干下型 肺动脉狭窄： v右室流出道、肺瓣、瓣环狭窄、肺动脉总 干、左右肺A 主动脉骑跨 右室肥大 圆锥动脉干的发育畸形 v分隔不均 v旋转不良 v圆锥部分未参加室间隔形成 TOF解剖示意图 右室流出道狭窄，右室排血减少 右室压力可超过左室，右向左分流 主动脉骑跨、接受两心室的血 肺动脉狭窄 肺循环血流量减少 肺动脉狭窄右心排血受阻 右心 压力右心负荷

8、增加 右心大 肺动脉狭窄通过VSD 右 左分 流 发绀 发绀、气促、蹲踞症、缺氧性发作 胸骨左缘3、4肋间的收缩期杂音， P2 杵状指 实验室检查 血红蛋白 1520g 红血球压积 50%左右 心 电 图 电轴右偏 右心大 心肌劳损 X 线 心影不大，呈木靴形 主动脉影增宽 肺动脉段凹陷 右室大 肺血少 确 诊 超声心动图 可确诊 右心导管和造影 手 术 指 征 姑息性手术 v目的：增加肺的血流量 提高体循环血氧饱和度 心 超 手术方式 体肺分流 vBlalackTaussig法 vWaterston法 vPotts法 右室流出道扩大疏通法 根 治 术 修补室间隔缺损 扩大右室流出道 手 术

9、示 意 图 补片修补室缺 手 术 示 意 图 右室流出道疏通 手 术 示 意 图 扩大右室流出道 一、风湿性心脏病 急性风湿热侵犯心脏后遗留的慢性心脏 病 二尖瓣发病率最高，其次为主动脉，三 尖瓣少尖见，肺动脉瓣极为罕见 风湿性病变中可以单独损害一个瓣膜， 也可以损害多个瓣膜，最为常见的是二 尖瓣合并主动脉瓣病变。 心 脏 瓣 膜 病 理 生 理 正常二尖瓣口面积为45 cm2 轻度狭窄： 瓣口面积22 v仅在剧烈活动后才出现症状 中度狭窄： 瓣口面积在2.0 cm2 v体力活动后即可出现症状 重度狭窄： 瓣口面积在1.0 cm2以下 v在休息时亦有症状 病 理 生 理 左房压升高，左房扩大，

10、肺静脉性 淤血，肺高压、肺水肿 肺动脉性高压，右心衰 病 理 特 点 瓣叶交界粘连融合 瓣叶增厚、挛缩、变硬、钙化 瓣下结构腱索、乳头肌纤维钙化、挛 缩 僵硬的瓣叶失去开闭功能，后瓣较前 瓣严重 分 型 隔膜型：大瓣病变轻，主要交界粘连 漏斗型：大小瓣均增厚、挛缩变硬和钙 化，可波及瓣下结构，将瓣叶下拉，瓣 口狭窄呈鱼口状，常有关闭不全 临 床 表 现 左心房代偿期： 左心房衰竭期：气促、咳嗽、咯血和发 绀等症状，严重时可引起端坐呼吸 右心衰竭期：除上述症状外，还可出现 颈静脉怒张，肝大，下肢水肿等右心功 能衰竭表现 症状主要取决于瓣口狭窄的程度 体 征 二尖瓣面容 心房颤动、心律不齐 心尖区

11、舒张期隆隆样杂音 心尖区舒张期震颤、猫喘 开瓣音 P2 心 电 图 电轴右偏 P波增宽，呈双峰 右心室肥大 心房颤动 心 电 图 X 线 检 查 左心房扩大 食管压迹 双心房阴影 主动脉结小、肺动脉段隆出 肺淤血、Kerley线 X 线 检 查 X 线 检 查 超声心动图 M型超声心动图： 瓣叶活动受限，大瓣正常活动波消 失， 代之以城墙垛样的长方波 二维超声心动图： 直接显现二尖瓣瓣叶增厚、变形、 活 动异常，瓣口狭小、左房增大 超声心动图 超声心动图 心导管检查 可以测量肺动脉压力和肺毛细 血管契压，以反映左房压力，再 结合心排血量和心率计算二尖瓣 口面积 诊 断 根据病史、体征、X线及超

12、声心动图等检 查，二尖瓣狭窄诊断并不困难 注意与左房粘液瘤相鉴别。左房粘液瘤 患者常有体循环栓塞史，杂音可随体位 改变，肿瘤可突然堵塞二尖瓣孔而产生 严重症状 手 术 治 疗 手术适应症： 心功能级以上 心功能级者，最好先改善心功能 风湿不活动 左房血栓形成，反复全身栓塞史 病变程度较重者，虽然心功能较好（发 病早期），亦应及时手术 手 术 方 法 隔膜型：球囊扩张、闭式扩张术 漏斗型：直视下交界分离术、成 形术，人工瓣膜替换术 球 囊 扩 张 闭式二尖瓣交界分离术 二尖瓣替换术 定 义 冠状动脉粥样硬化性心脏病简称 冠心病，是因冠状动脉内膜粥样硬 化病变，使其管腔变窄甚至完全堵 塞而影响心肌供血的一种心脏病 病 理 特 点 冠状动脉内膜形成粥样斑块，造成管壁 增厚、管腔狭窄或阻塞 冠状动脉粥样硬化主要侵犯动脉主干及 其近段的分支 左冠状动脉的前降支与回旋支的发病率 较右冠状动脉为高 临 床 表 现 轻度无明显症状 心绞痛 心肌梗死 心律失常 猝死 诊 断 方 法 典型胸疼史 心肌酶学检查 心电图 心超 冠状动脉造影，左室造影 核素检查心肌存活细胞 治 疗 内科药物：主要有四类 介入治疗：PTCA 外科治疗：CABG 外