北京大学本科生(新生)经济情况调查表(第一联学生资助中心留存)

1、北京大学本科生（新生）经济情况调查表 （第一联 学生资助中心留存）请详细阅读“说明”再填表 填表日期 年 月 日姓名学号性别出生年月民族学制院系专业政治面貌身份证号在校住址在校电话手机特长爱好家庭所在地地址家庭电话居委会电话 邮编户籍所在地地址生源地入学前户口城市农村在当地所受资助_元学费_元/年住宿费_元/年健 康 状 况常用邮箱是否为特长生/保送生家庭基本情况家庭主要成员及有关情况（直系亲属）姓名出生年月与本人关系工作单位及职务受教育程度身份证号码户口类别年收入(元/年)家庭经济收入家庭人口共_人，当年各种收入总计_元，人均年收入_元家庭住房类型自建楼房 商品房 经济适用房 福利房 借住亲

2、戚朋友房屋 租房 其他住房面积_平方米家庭电器设备（若有，请打）电冰箱 电视 洗衣机 电脑 电话 其它_主要学习经历（初中以来）自何年月至何年月在何地、何学校学习担任学生干部情况学校联系电话受助金额（元）1、该学生为_（孤儿残疾烈士子女优抚家庭子女失业职工子女）2、家庭突发情况（自然灾害： 大病重病情况： 家庭欠债情况： 家庭成员因残疾或年迈而劳动力弱： 其他情况： 学生陈述申请资助理由：本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。学生（签名） _年_月_日家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人（签名） 年 月 日乡镇（或街道办事处）一级民政部门认为以上表格关于学生家庭

3、情况的内容真实无误，并予以认可。 公章 年 月 日民政部门联系电话通信地址北京大学本科生（新生）经济情况调查表 （第二联 院系学工办留存）请详细阅读“说明”再填表 填表日期 年 月 日姓名学号性别出生年月民族学制院系专业政治面貌身份证号在校住址在校电话手机特长爱好家庭所在地地址家庭电话居委会电话 邮编户籍所在地地址生源地入学前户口城市农村在当地所受资助_元学费_元/年住宿费_元/年健 康 状 况常用邮箱是否为特长生/保送生家庭基本情况家庭主要成员及有关情况（直系亲属）姓名出生年月与本人关系工作单位及职务受教育程度身份证号码户口类别年收入(元/年)家庭经济收入家庭人口共_人，当年各种收入总计_元

4、，人均年收入_元家庭住房类型自建楼房 商品房 经济适用房 福利房 借住亲戚朋友房屋 租房 其他住房面积_平方米家庭电器设备（若有，请打）电冰箱 电视 洗衣机 电脑 电话 其它_主要学习经历（初中以来）自何年月至何年月在何地、何学校学习担任学生干部情况学校联系电话受助金额（元）1、该学生为_（孤儿残疾烈士子女优抚家庭子女失业职工子女）2、家庭突发情况（自然灾害： 大病重病情况： 家庭欠债情况： 家庭成员因残疾或年迈而劳动力弱： 其他情况： 学生陈述申请资助理由：本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。学生（签名） _年_月_日家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人（签

5、名） 年 月 日乡镇（或街道办事处）一级民政部门认为以上表格关于学生家庭情况的内容真实无误，并予以认可。 公章 年 月 日民政部门联系电话通信地址北京大学本科生（新生）经济情况调查表（第三联 个人留存）请详细阅读“说明”再填表 填表日期 年 月 日姓名学号性别出生年月民族学制院系专业政治面貌身份证号在校住址在校电话手机特长爱好家庭所在地地址家庭电话居委会电话 邮编户籍所在地地址生源地入学前户口城市农村在当地所受资助_元学费_元/年住宿费_元/年健 康 状 况常用邮箱是否为特长生/保送生家庭基本情况家庭主要成员及有关情况（直系亲属）姓名出生年月与本人关系工作单位及职务受教育程度身份证号码户口类别

6、年收入(元/年)家庭经济收入家庭人口共_人，当年各种收入总计_元，人均年收入_元家庭住房类型自建楼房 商品房 经济适用房 福利房 借住亲戚朋友房屋 租房 其他住房面积_平方米家庭电器设备（若有，请打）电冰箱 电视 洗衣机 电脑 电话 其它_主要学习经历（初中以来）自何年月至何年月在何地、何学校学习担任学生干部情况学校联系电话受助金额（元）1、该学生为_（孤儿残疾烈士子女优抚家庭子女失业职工子女）2、家庭突发情况（自然灾害： 大病重病情况： 家庭欠债情况： 家庭成员因残疾或年迈而劳动力弱： 其他情况： 学生陈述申请资助理由：本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。学生（签名） _年_月_日家长

7、或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人（签名） 年 月 日乡镇（或街道办事处）一级民政部门认为以上表格关于学生家庭情况的内容真实无误，并予以认可。 公章 年 月 日民政部门联系电话通信地址说 明1. 此调查表一式三联，直接复写，请务必对齐后用黑色碳素笔用力填写。2. 所有家庭经济困难学生都要认真如实填写，所有选项不能空缺，不得涂改，如需重填，可在北京大学学生资助中心网站下载（网址：3. 此表为申请国家助学贷款及各项资助措施所必备表格，请务必在8月20日前将学生资助中心留存的一联邮寄到北京大学学生资助中心（邮寄地址：北京大学校内28楼东北侧一层 学生资助中心，邮编：100871）并务必保存好本人留存的一联，新生入学报到时请将院系留存的一联交由院系学生工作办公室保管； 4. 请务必在每一联上都盖上民政部门的公章；5. “全家年总收入”指“农民纯收入”或“城镇居民生活费收入”的总和；城镇居民“每月收入”包括工资及奖金、福利、津贴等农民人均纯收入=（农村居民家庭总收入家庭经营费用支出税费支出生产性固定资产折旧赠送农村外部亲友支出）/农村居民家庭常住人口（全年经常在家或在家居住6个月以上，经济和生活与本户联成一体）6. 如有父母体弱多病，需附相应病例证明复印件；7. 如实出具相关证明的复印件，比如是家长