抗菌药物临床运用制度汇编

1、目 录抗菌药物合理使用管理办法 2抗菌药物遴选与定期评估制度 错误！链接无效。湘潭县妇幼保健院抗菌药物目录 7抗菌药物分级管理制度 错误！链接无效。抗菌药物合理使用知识和规范化管理培训及考核制度 14湘潭县妇幼保健院抗菌药物使用审批程序 15抗菌药物临床应用监测与评估制度 16抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及评价标准 17抗菌药物合理应用评价标准 19抗菌药物临床应用监督管理制度 21湘潭县妇幼保健院抗菌药物合理应用考核细则 23抗菌药物临床应用考核奖惩办法 26抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度 27抗菌药物临床应用指标划定 28抗菌药物合理使用管理办法为了加强临床合理使用抗菌药物的管理

2、，特制定湘潭县妇幼保健院抗菌药物合理使用管理办法(以下简称办法)。一、按照湘潭市卫生局下达的目标任务和我院年度工作计划、目标，全院药品收入占业务收入的比例控制在28以内。二、临床使用的抗菌药物实行分级管理，即分为非限制使用、限制使用、特殊使用抗菌药物(详见卫生部抗菌药物临床应用指导原则，以下简称(指导原则。三、建立抗菌药物使用申请审批流程，并按使用性质进行分类管理。对注射用抗菌药物由科室主任提出申请，并说明属预防性、经验性、治疗性(针对性)，召开药事委员会议，一年做一次调整。(一)预防性使用：主要是围手术期使用，一般使用不超过2次或48小时。特殊病种的预防性用药参照指导原则。(二)经验性使用：

3、能确定是感染性疾病，尚无病原学依据，可根据经验使用，但必须了解本地区或本单位微生物流行病学资料及其耐药性，熟悉针对病原菌的抗菌治疗原则，正确选择抗菌药物。经验用药前应尽量采集标本送病原学检查及药敏试验。经验性使用抗菌药物一般不超过3天。(三)治疗性(针对性)使用：对有病原学依据的感染者，根据药敏试验结果使用，一般不超过5天。四、抗菌药物使用实行分级审批管理。住院医生可以使用“非限制使用”抗菌药物；主治医师使用“限制使用”抗菌药物；所有抗菌药物均须经科主任以上人员审核同意后，方可使用。五、对抗菌药物使用进行定期动态监管。(一)医院成立抗菌药物合理使用管理工作小组以及感染疾病科，负责日常工作以及特

4、殊级使用抗菌药物的会诊。(二)医院决定由药剂科负责每月对全院住院患者的抗菌药物使用状况进行分类统计、排名，即前10种抗菌药物(指药物价值金额，以下同)的前10位医生。(三)医院抗菌药物合理使用工作小组每月对全院抗菌药物使用情况进行调查，根据医生人均分管病员数及疾病轻重程度分析不合理因素，并对检查认定结果每月全院通报。六、对抗菌药物促销和不合理使用抗菌药物的人进行相应处理。(一)对发现药品促销、使用频率异常及滥用的抗菌药物停止使用。(二)医生有不合理使用抗菌药物的，经检查认定，情节轻微，未造成严重后果者给予通报批评；情节较重(两次以上)，造成不良影响者，除通报批评外，给予50-100元的经济处罚

5、；情节严重，给医院声誉造成不良影响，或造成不良后果引发医疗纠纷者，按医院有关医疗纠纷或差错、事故处理办法执行；情节恶劣者，吊销其处方权，并调离医生岗位。(三)科主任是本科合理使用抗菌药物的第一责任人。对不合理使用抗菌药物现象比较严重的并且屡教不改的科室，科主任负有管理责任。七、检验科负责湖南省细菌耐药监测网上报工作，固定专人负责，按时上报数据，要求数据报送符合要求、真实客观。如报送不及时或者不合要求，予以院内通报批评，根据情节严重予以50-200元的经济处分。八、本办法实施后以此为准，其他类似规定同时废止。九、本办法由医务科负责解释。湘潭县妇幼保健院新药遴选与定期评估制度为确保新药遴选有序、合

6、理进行，结合妇幼临床实际用药情况，制定本新药遴选办法。一、新药的定义指初次申请进入我院的药品（医保农合目录内、外药品）。对通用名相同，但品质和价格差别较大的，也按新药引进程序管理。二、申请条件和原则1、临床科室、药剂科按以下条件接纳新药申请：1.1该药品应已获得“国药准字”号批文或进口药品注册证；1.2增添、改换现有规格、剂型与生产厂家的药品（通用名）；1.3该药品在gmp认证范围内；1.4招标中标品种；1.5我院已有类似品种，但在安全性、适宜性、经济性等方面有显著特点。2、临床科室、药剂科原则上不接受下面的新药申请：2.1已有一品两规及卫生行政部门严格管理的品种如抗菌药物，原则上不再考虑增加

7、； 2.2前次新药讨论会未被批准的药品原则上一年内不再受理； 2.3同一通用名同一剂型同一厂家的品种原则上只能申请审批一个规格； 2.4已有处方相同或类似品种，新申请品种无显著特色者原则上不予申请审批。 2.2我院半年以上未出库或极少使用的药品被停止使用后一般不得再次申请；三、申请审批程序1、厂商申请进入新药，按要求需填写湘潭县妇幼保健院新药申请审批表。2、厂商填妥新药申请审批表，交临床科主任签署初审意见后，请准备好下述材料，在药剂科规定的接待日一并递交：2.1“厂商证照”(已有品种在我院使用的可免)；2.2国家发改委或省级物价部门药品价格批文；2.3近期省级或进口口岸药品检验所的药检报告书；

8、2.4属进口药品的需进口药品注册证书、进口许可证的复印件；2.5如有下述材料也需附上：gmp认证证书复印件、新药证书复印件、样品（附正式说明书）、临床研究资料以及与我院同类药品的对比材料等；以上材料须加盖生产企业或医药商业单位印章。提交的材料或新药申请审批表填写内容与实际情况不符者，药剂科不予受理。3、药剂科汇总经临床科室签署意见的新药申请材料，报药事管理委员会开会审批。4、药事管理委员会不定期召集会议进行讨论遴选，采用表决决定新药是否进入医院。通过的品种经临床药学组、药剂科负责人、分管院长、院长签署意见，再根据临床需要安排进入药房使用。5、原则上每半年召开一次讨论会。新药申请审批相关要求每次

9、开会前公布于妇幼网，请相关人员随时留意通知。 抗菌药物临时采购程序及管理规定一、抗菌药物临时采购仅限于抢救、突发性疾病、灾情、疫情、干部保健、专科或外院专家会诊等急需的药品。由临床科室提交书面申请，须同时注明药品名称、规格、剂型、数量和申请理由等，报药剂科审核。药剂科主任经核实、签署意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组审核同意后，由药剂科一次性购入。情况异常紧急时，可先通知药剂科报主管院长审批后购买，事后再补办手续。（见附表）二、抗菌药物临时采购仅限于一次性采购，再次使用时需再次申请。申请人应保证该药品在有效期内使用完毕，若造成滞销，损失由申请人负责，并将在2年内不再受理该申请

10、人的临时药物采购申请。三、对同一临床科室在1个月内连续2次以上申请临时采购同一品种抗菌药物时，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购。四、同一通用名称抗菌药物品种临时采购不得超过5次。否则纳入本机构抗菌药物常规采购目录，且不得增加医院抗菌药物总的品种、品规数。五、抗菌药物临时采购情况，在召开药事管理委员会会议时，需汇报，部分需长期使用的品种，经委员会批准，在抗菌药物管理工作组备案后，可作为医院正式引进的品种管理。六、抗菌药物临时采购程序：科室提交申请药剂科审核医务科审核抗菌药物管理工作组审议药剂科购买市卫生局备案。湘潭县妇幼保健院临时采购抗菌药物申请表药品名称剂 型规 格数

11、量使用对象申请理由申请科室主任（签章）： 时间： 年 月 日药剂科主任 （签章）： 时间： 年 月 日医务科 （签章）： 时间： 年 月 日抗菌药物管理工作组审核意见 时间： 年 月 日备注：临时采购抗菌药物一次性购入使用，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5 次。如果超过5 次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。药剂科要加强资料的收集存档工作2012年度湘潭县妇幼保健院抗菌药物临床使用目录编号品 名规 格中标价进价一、青霉素类1青霉素注射80万单位0.420.42青霉素注射160万单位0.640.642苄星青霉素120万单位5.00

12、5.003氨苄西林注射1.0g1.001.00氨苄西林胶囊0.25g*203.503.50氨苄西林胶囊0.25g*2412.1712.174阿莫西林注射0.5g3.252.70阿莫西林片0.25g*122.202.20阿莫西林颗粒0.125g*126.726.725苯唑西林注射0.5g0.620.626美洛西林注射1g9.259.257哌拉西林注射1g1.251.25二、-内酰胺酶抑制剂8阿莫西林克拉维酸钾注0.6g18.7818.789美洛西林舒巴坦注0.625g24.3021.810哌拉西林舒巴坦注1.25g25.0022.5三、头孢一类11头孢替唑0.75g22.8719.3头孢替唑1.

13、0g31.302712头孢氨苄甲氧苄啶片0.15g*2413.7613.0013头孢拉定注射1.0 g1.751.75四、头孢二类14头孢呋辛注射1.0g3.443.4415头孢替安注射0.5g28.0024.516头孢丙烯咀嚼片0.25g*632.9625.217头孢克洛混悬剂0.125g*1218.1018.1018克洛己新干混悬剂250mg*321.101919头孢泊肟脂胶囊50mg*1031.6031.0五、头孢三类20头孢曲松注射1.0g1.881.8821头孢噻肟注射1.0g1.951.9522头孢他定注射0.5g23.5620.5头孢他定注射1.5g14.1814.1823头孢哌

14、酮注射1g2.42.424头孢哌酮舒巴坦注射0.75g6.876.87头孢哌酮舒巴坦注射1.5g10.6010.6025头孢克肟片50mg*1826.3523.4六、氨基糖苷类26庆大霉素注射8万单位0.1420.142庆大霉素片40mg*1005.805.8027依替米星注射50mg25.0525.0528大观霉素注射2.0g18.1518.15七、大环内酯类29酒石酸白霉素20万单位1.451.4530阿奇霉素注射0.25g9.989.98阿奇霉素颗粒0.25g*23.343.34阿奇霉素分散片0.25g*64.484.4831红霉素肠溶胶囊0.125g*2424.9624.96红霉素肠溶

15、片0.125g*1009.509.50八、喹诺酮类32左氧氟沙星注射0.2：100ml4.194.19左氧氟沙星片0.1g*122.712.71九、林可酰胺类33克林霉素胶囊0.15g*101.601.6034林可霉素注射600mg 2ml*10支8.88.8十、硝基咪唑类35甲硝唑注射100ml1.331.33甲硝唑注射250ml2.082.08甲硝唑片0.2g*210.500.50甲硝唑片0.21g*1002.502.5036奥硝唑注射0.25g:5ml16.0015.00奥硝唑注射0.5g:10ml29.5822.5奥硝唑分散片0.25g*1623.7423.74十一、磺胺类37复方磺胺

16、甲噁唑0.48g*1006.306.30十二、其他38磷霉素注射2.0g3.103.10十三、抗真菌药39氟康唑片50mg*6粒18.4418.4440制菌霉素片50万u*10020.0抗菌药物分级管理制度根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）文件精神，结合我院临床用药实际情况，特制定湘潭县妇幼保健院抗菌药物临床应用分级管理制度。一、抗菌药物分级原则1、非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响

17、、价格等某方面存在局限性。3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。二、分级管理办法（一）组织管理1、成立抗菌药物临床应用管理工作组，对抗菌药物临床应用进行监督管理。2、成立感染性疾病临床诊治指导院级专家组，对抗菌药物临床应用进行指导。（二）选用原则1、临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治

18、疗”。2、一般对轻度或局部感染患者应首先选用非限制使用类抗菌药物进行治疗。3、严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用类抗菌药物治疗。4、特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制，使用前必需组织院级专家组成员进行病例讨论，并提出指导性意见。5、外科i类切口手术和介入手术围手术期预防用抗菌药物一般选择非限制类抗菌药物，并按照预防用药原则使用。（三）医师权限1、所有临床执业医师均应参加“抗菌药物临床应用知识培训”，并通过考试，未通过考试的无抗菌药物处方权。2、所有具有抗菌药物处方权的注册临床医师均可开具非限制使用类抗菌药物。3、具有抗菌药物处方权的主治医师及以

19、上专业技术任职资格的医师，可以开具限制使用类抗菌药物。4、患者病情需要选用特殊使用类抗菌药物时，应由具有高级专业技术任职资格的医师开具处方。5、紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限1天用量，并做好记录，事后及时向上级医师汇报。抗菌药物临床应用分级使用目录 非 限 制 使 用 药 物限 制 使 用 药 物特 殊 使 用 药 物青霉素类青霉素钠、氨苄西林钠、苯唑西林钠、阿莫西林钠、苄星青霉素哌拉西林阿洛西林钠、美洛西林钠、氨苄西林、氯唑西林钠头孢菌素类头孢氨苄甲氧苄啶片、头孢替唑、头孢丙烯咀嚼片、头孢克洛混悬剂、克洛己新干混悬剂、头孢泊肟脂胶囊、头孢克肟片、头炮拉定、头孢拉定

20、头孢哌酮、头孢曲松钠、头孢噻肟钠 头孢他定 -内酰胺及头孢类酶抑制剂阿莫西林-克拉维酸钾、哌拉西林舒巴坦钠、美洛西林舒巴坦钠头孢哌酮舒巴坦钠氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星依替米星、大观霉素 大环内酯类红霉素、阿奇霉素白霉素林可酰胺类林可霉素 、克林霉素喹诺酮类 左氧氟沙星片左氧氟沙星注硝咪唑及其他类甲硝唑 、磷霉素奥硝唑片、奥硝唑磺胺类复方新诺明片 抗真菌类制霉菌素 氟康唑片 “特殊使用”级抗菌药物临床应用管理流程为落实2012年湘潭市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案潭卫函【2012】94号规定，进一步加强对抗菌药物临床应用的管理，继续推进我院抗菌药物的临床合理应用，特制订我院“特殊”使用抗

21、菌药物管理规定：1. 门诊处方不得开具特殊使用的抗菌药物2.凡临床需要使用特殊使用类抗菌药物的患者，一律由主管医师履行会诊程序，填写特殊使用抗菌药物会诊申请单，经科室主任或付主任审核同意并签字提交医院抗菌药物领导小组，由医院组织抗菌药物合理应用小组指定专家进行会诊，讨论、决定抗菌药物使用的品种、使用方法、使用时间以及其他事项。3.凡临床使用“特殊使用”抗菌药物时，需在病程记录中中详细记录病情，记录会诊专家意见以及与家属沟通情况。4.紧急情况下，临床医师可越级使用，但处方权限仅限于科主任，“特殊使用”抗菌药物只限一日剂量，且必须在病程记录中详细记录。具体特殊使用抗菌药物应用流程如下：医师填写特殊

22、使用抗菌药物申请单，报抗菌药物管理组组织会诊，会诊人员资格由抗菌药物管理组负责认定会诊讨论决定抗菌药物使用的品种、方法、时间、剂量的事项由经培训并考核合格的，具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方收治科室或主管医师严格执行并及时向医院汇报相关治疗“特殊使用”级抗菌药物申请单科 室：姓名性别年龄住院号主要诊断申请使用药物名称规格用法数量申请用药理由 预防性用药: 治疗性用药，感染部位： 经验性用药 根据细菌培养结果药敏结果，阳性致病菌名称： 专科会诊意见：会诊医师： 日期： 年 月 日 其它：申请医师：科室主任：申请日期：药学部审核人：发药日期：注：1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药

23、学部不予发药；2.申请医师必须由医师和科室主任签名；3.本医院特殊使用抗菌药物：头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦钠抗菌药物合理使用知识和规范化管理培训及考核制度 一、医院应对全院医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理培训。 二、培训的内容应包括： 1、药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、中国国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件； 2、抗菌药物临床应用指导原则、关于加强抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 3、本院抗菌药物临床应用及管理的规章制度； 三、培训结束后，进行抗菌药物相关知识的考核，执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格

24、后取得抗菌药物调剂资格。 四、被限制或取消抗菌药物处方权的医师和被限制或取消抗菌药物调剂资格的药师，重新获得抗菌药物处方权或调剂资格，必须再次经过抗菌药物使用知识和规范化管理培训，并经考核合格。湘潭县妇幼保健院抗菌药物使用审批程序为了进一步加强我院抗菌药物各环节的管理，促进抗菌药物合理应用，确保人民群众用药安全，根据卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部、农业部联合制定的全国抗菌药物联合整治工作方案，结合我院实际情况，特制定本审批程序。抗菌药物品种进入临床使用，必须按照“一品二规”要求和新药引进审批等制度，由临床科室书面申请，提交药事委员扩大会议讨论，半数以上委员票决通过，药事监督委员

25、会委员全程监督，履行好相关审批手续。药事委员扩大会议讨论时必须做到“四个坚持、二个原则、一个改变、一个确保”。一、四个原则：1、坚持国家规定抗菌药物基本用药目录20个品种；2、坚持符合二级医院抗菌药物35个品种内的3、4、5、8规定；妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物原则上不超过40个品种。3、坚持抗菌药物必须是农合、医保可报销药品；4、坚持用量大和基本不用药品下柜。二、二个原则：1、符合临床需要和必须的原则；2、符合专科特色，价格便宜，不耐药的原则。三、一个改变：不符合以上的四个原则的药品一律严禁在医院使用。四、一个确保：确保临床紧急需要的住院药品随时供应，不作常规药品处理和使用。抗菌药物临床

26、应用监测与评估制度一、医院成立抗菌药物临床应用管理工作组，负责每月开展抗菌药物临床应用监测，并对抗菌药物临床应用指标进行统计。二、抗菌药物临床应用监测的重点：1、重点监测疾病：i类切口围手术期抗菌药物的预防使用；2、重点监测药物：特殊使用类药物；3、重点监测医师：抗菌药物使用量前3种中的前10名医师；检查中发现存在抗菌药物不合理应用现象较多的医师。三、监测的内容应包括：抗菌药物使用的适宜性、使用时间（天数）、使用量、使用强度、用法及次数和抗菌药物的不良反应报告等。四、对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查：1、使用量异常增长的抗菌药物；2、半年来使用量排名，始终处于医院前10位的抗菌药物；3、

27、临床经常超适应症、超剂量使用的抗菌药物；4、企业违规销售的抗菌药物；5、频繁发生严重不良反应的抗菌药物。五、对抗菌药物不合理使用现象及时采取有效的干预措施。六、定期对本院所使用的抗菌药物进行评估，对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种予以清退。抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及评价标准一、抗菌药物处方点评工作由感染性疾病专家组，医务科，质控科，药械科，院感科等具有中级以上技术职称任职资格的人员组成，负责具体实施抗菌药物处方、医嘱专项点评工作。二、点评范围：全院门诊处方、运行病历、终末病历。三、点评内容：抗菌药物的分级管理、抗菌药物的治疗性应用、围手术期预防用抗菌药

28、物、不适宜处方和超常处方等。详情见抗菌药物合理应用评价标准表附表1、附表2。四、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：1、适应症不适宜；2、遴选的药品不适宜；3、药品剂型或给药途径不适宜；4、无正当理由不首选国家基本药物及医保、农合报销品种；5、用法用量不适宜：6、联合用药不适宜；7、重复用药；8、有配伍禁忌或者不良相互作用；9、其他用药不适宜情况等。五、有下列情况之一的，应当判定为超常处方：1、无适应症用药；2、用药与诊断不相符合；3、无正当理由开具高价药；4、无正当理由超说明书用药；5、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物。六、药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时

29、，应告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告医院药事管理委员会。医院药事管理学委员会根据具体情况采取教育培训、批评等措施，并给予其考核周期；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为定期考核不合格，须离岗参加培训；对患者造成严重损害的，上报主管部门，按照有关法律、法规、规章给予相应处罚。七、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制其处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其处方权。八、医院每月根据点评结果，

30、对合理使用抗茵药物前3名的医师，向全院公示，予以表扬；对不合理使用抗菌药物前3名的医师，在全院进行通报公示和诫勉谈话；点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。九、对拒不执行不合格处方修改，并侮辱、损毁处方调配药师人格的医师，取消其抗菌药物处方权。十、药师应按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，若发现处方不适宜、超常处方，不得发药。十二、药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。湘潭县妇幼保健院抗菌药物合理应用评价标准 （治疗用药）科室： 住院号： 主管医师： 年 月 日 考评项目评 分 标 准分值实际评分备注

31、药物选择（30分）1、有病原学诊断（采集标本如血、痰、尿、脑脊液等涂片镜检）52、感染患者须有药敏结果53、有用药指征 54、药物选择恰当 86、价格合理27、用药分析、记录完整5药动学指标（25分）1、用法用量合理52、给药间隔时间符合要求53、开始用药时间适当54、停止用药时间适宜55、给药途径恰当5联合用药评价（20分）1、联合用药指征明确82、遵循联合用药应用原则83、没有配伍禁忌4药效学指标（15分）1、感染控制有效52、没有或有轻微不良反应53、未发生二重感染5分级管理（10分）执行抗菌药物分级管理制度10一票否决评价标准不合理（90分）评分合计科主任评价科主任签字评价结论评审专家

32、签字 湘潭县妇幼保健院抗菌药物合理应用评价标准（围手术期预防用药）科室： 住院号： 主管医师： 年 月 日 考评项目合理不合理分值实际评分备 注适应证有无15药物选择正确不正确10术前（初次）给药时间术前2h内术前2h或术前不用术后用10术中追加手术时间3h即追加手术时间3h未追加5术后用药类切口：24h内类切口：48h内类切口：37天类切口：时间24h类切口：时间48h类切口：时间7天10联合用药有指征，二种有协同作用无指征或使用不正确10用药途经正确不正确5用法用量正确不正确5不良反应正确处置并上报处置不当，病情加重，未填表上报5频繁换药无有5用药记录有用药分析、记录无用药分析、记录5禁忌

33、证无有5分级管理执行未执行10一票否决评价标准不合理（90分）评分合计科主任评价科主任签字评价结论 评审专家签字注：1.类切口为清洁手术，通常无需预防用抗菌药物，需预防用抗菌药物病历可参考此表评价。抗菌药物临床应用监督管理制度一 、 医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。二、 医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。三、 医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作

34、为临床科室和医务人员绩效考核依据。 四、 医院对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其处方权。五、 医师出现下列情形之一的，医院取消其处方权：（一）被责令暂停执业的；（二）抗菌药物培训考核不合格的；（三）被注销、吊销执业证书的；（四）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（五）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；（六）开具抗菌药物处方牟取私利的。六、药师连续3 次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消

35、其药物调剂资格。七、医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。八 、医师出现以下情形之一的，报请主管部门按照执业医师法 第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（三）使用未经批准抗菌药物的；（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；九、 药师出现以下情形之一的，报请主管部门按照药品管理法 有关规定，给予警告、通报批评

36、，责令限期改正；情节严重的，依据国家有关法律法规进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反 药品管理法 第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；（二）违反 药品管理法 第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；（三）未按照规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；（四）违反 药品管理法 第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；十、医院加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构销售行为的管理，对存在不正当销售行为的企业，及时采取暂停进药、清退等措施。 湘潭县妇幼保健院抗菌药物合理应用考核细则（一）考核处方医师与调剂药师是否获得抗菌药物相应级别处方权或

37、调剂资格。（二）抗菌药物处方前记、药名、剂型、规格、数量、用法、医师签名、药师签名等格式内容填写是否清晰、完整、正确。有涂改的地方是否签名并注明日期。（三）规定必须皮试的抗菌药物，应当注明过敏试验、判定的结果，执行人签名及时间。（四）抗菌药物的适应症和剂量应符合药品说明书的规定，特殊情况下要超适应症或使用最大剂量（极量）时，须注明原因并有副主任以上职称的医师签名。（五）联用的抗菌药物之间、抗菌药物与其他药物之间应无不良相互作用。（六）抗菌药物一般应单独使用，溶媒选择也应正确，以免发生配伍禁忌。（七）抗菌药物单张急诊处方的最大限量为3日常用量，门诊处方最大限量为7日常用量(特殊感染如结核病、慢性

38、骨髓炎等除外)。（八）病志中应记录具体的抗菌药物使用方案，使用、调整、停用抗菌药物时，当日病志中应有详细分析和记录。（九）外科抗菌药物的预防性应用要有明确的指征。类切口手术只有在如下情况下才有用药指征：1、手术范围大、时间长、污染机会增加；2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；3、异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；4、高龄或免疫缺陷者等高危人群。5、类、类切口手术均有预防性应用抗菌药物的指征。（十）预防用抗菌药物的品种需依据手术野污染或可能的污染菌种类来选择，原则上应选择具有杀菌效果的-内酰胺类非限制使用抗菌药

39、物。只有当患者对-内酰胺类抗菌药物过敏时，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。预防耐甲氧西林葡萄球菌感染，如进行人工材料植入手术（如人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素。（十一）外科预防用抗菌药物的给药方法与持续时间要符合原则。对具有预防使用抗菌药物指征类切口手术，应在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药（剖宫产手术在夹住脐带时给药），如果手术时间超过3小时，或失血量大（1500ml），应手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(

40、2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。类切口手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。类切口手术可依据患者情况酌量延长。（十二）除泌尿外科手术外，严禁氟喹诺酮类药物作为其他外科围手术期预防用药。（十三）软组织挫伤患者无伤口、面积不大，非挤压伤，原则上不使用抗菌药物，挫裂伤患者预防性使用抗菌药物可选用第一代头孢菌素类抗菌药物，用药时间不大于2天；深部肌肉软组织挫裂伤或有开放性骨折患者视情况可加用抗厌氧菌药物甲硝唑。（十四）内科预防使用抗菌药物也必须有明确的指征，如免疫缺陷患者；化疗后白细胞进行性减少（白细胞低于1.0109/l）；脑溢血深昏迷患者喉头有痰等。内科下述情况不宜常规预防使

41、用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。（十五）微创治疗以及介入手术的抗菌药物预防性应用方案同外科类切口手术预防用药。（十六）氨基糖苷类抗生素原则上不作为感染的预防用药（十七）抗菌药物治疗性应用须有明确的指征。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无

42、指征应用抗菌药物。（十八）上呼吸道感染患者禁用第三代以上头孢菌素。（十九）抗菌药物的治疗性用药，尽量选择疗效相同或相近的同类品种中的低价位药品，根据本院目前基本药物目录中的抗菌药物品种、单价、日剂量，以及本院当前临床常见感染性疾病所需选用的常用的疗效确切的抗菌药物（含必要时的联合用药）。（二十）抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。门诊处方抗菌药物以单用为主（注射给药时允许开一种口服抗菌药），原则上不超过3日量，最多不超过7日；使用的方式以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注。联合用药通常只采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如

43、结核病、多病菌严重混合感染的治疗等，经诊医师必须在病历上予以记载。其它感染性病例如需联用3种抗菌药物则需有抗菌药物管理组的专家会诊同意后才能应用。（二十一）要根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，结合抗菌药物作用特点及其体内过程特点正确选用抗菌药物种类进行经验性治疗。当获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者应调整给药方案。（二十二）疑患者有感染存在时，且能够取材（如痰、血、分泌物、鼻式子、咽式子等）应在用抗菌药之前作病原学检查，疑难、重症感染病例需每隔3天反复送病原学检查，不明原因反复发热患者应在发热日反复取2-3个点送病原学检查，以利于根据药敏结合临床有针

44、对性用药。除外科围手术期预防用药时间范围内不常规送病原学检查外，其他怀疑感染能够取材如痰、血、分泌物、引流液、鼻式子、咽式子等，且用抗感染药物的病例一律要求送病原学检查。 需应用静脉用加酶抑制剂的抗菌药物或特殊使用级抗菌药物的病例，在能够取到合格标本的情况下，要求100送病原学检查。（二十三）联合应用抗菌药物的病例要求100送病原学检查。 重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平。检验室要掌握规范的病原微生物培养、分离、鉴定技术，提高细菌药物敏感试验结果准确率，为临床医师正确选用抗菌药物提供依据。医师对住院患者在使用或更改抗菌药物前要采集标本作病原学检查，以明确病原菌和药敏情况，力求做到

45、有样必采。 （二十四）严格遵守抗菌药物的分级管理。各级医师应参照抗菌药物分级管理目录明确各自的抗菌药物处方权限。临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。（二十五）门诊患者禁用特殊使用级抗菌药物。（二十六）发生抗菌药物不良反应应及时上报至药剂科临床药学室。(二十七) 上述没有明确

46、规定的其他内容，按照抗菌药物临床应用指导原则相关规定考核。抗菌药物临床应用考核奖惩办法一、处罚：（一）、病历检查每月抽查每个临床科室在架病历5份，并对出院病历进行统计，进行抗菌药物专项检查，并对结果进行通报。按以下标准检查及罚款：1、根据诊断选择用药、超越诊断的无指征用药10元/份病历。2、特殊药物如专科用药，有毒副作用的药物、抗生素、中药注射剂等药物使用、停用无病志记录。5元/份病历。3、未进行药品不良反应观察和未及时处理造成不良后果。5元/份病历。4、发现药品不良反应未报告。5元/份病历。5、明显违反个体化给药原则，如氨基甙类、喹诺酮类在婴幼儿、妊娠妇女中的使用。5元/份病历。6、违反抗菌

47、药物临床应用指导原则基本原则或应用抗生素有条件送病原体检查而未送检进。5元/份病历。7、采用头孢三、四代等抗生素类治疗上呼吸道感染等轻度感染或进行预防用药（包括手术前预防用药。20元/份病历。越级越权限使用抗菌药物，100元/份病历。（二）、处方检查每月抽查每人50份处方、医嘱，每月一次通报，不足50张处方、医嘱的的按实际数额检查，按以下标准罚款：1、 未标明临床诊断。5元/份处方。2、 用药与诊断不相符5元/份处方。3、 含抗菌药物的处方无感染诊断5元/份处方。4、 采用头孢三、四代等抗生素类治疗上呼吸道感染等轻度感染或进行预防用药，越级越权限使用抗菌药物50元/份处方。二、奖励年终对抗菌药

48、物使用合理的前三名医生进行公开表扬，并予以200-500元人民币的经济奖励，将抗菌药物使用合理与否，作为年终先进科室评定的一票否决指标。抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度 一、医院每月进行抗菌药物的专项点评，对不合理使用抗菌药物前5名的医师，在全院进行通报，并由党务办公室及医务科组织诫勉谈话，进行教育，督促其改正。 二、医院每月对使用量排名前10位的抗菌药物及用量排名前3种中的前5名医生进行用药调查。对调查中发现不合理使用抗菌药物的医生由医院党务办公室及医务科进行谈话、教育。三、对存在严重不合理使用抗菌药物的医生，由医院主管院长进行谈话、教育。四、对谈话、教育之后，仍不改正的医师，按药品管

49、理法、执业医师法、处方管理办法及医院抗菌药物临床应用考核奖惩办法进行相应的处罚。湘潭县妇幼保健院抗菌药物使用相关指标划定科室抗菌药物使用率抗菌药物使用强度(ddds)i类切口抗菌药物使用率微生物送检率（有指征）产一科60%40产二科60%40妇 科60%4030%外 科60%4030%内儿科80%4050%新生儿科30%4050%门急诊处方20%备注：联合治疗用药必须100%送病原学检查。接受限制使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。 蕿蚈衿肄莂薄袈膇薇袃羇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄芃

50、薄薇羄莆蒇袅羃肅蚂螁羂膈蒅蚇羁芀蚀薃肀莂蒃袂聿肂芆螈肈膄蒁蚄肈莆芄蚀肇肆薀薆肆膈莂袄肅芁薈螀肄莃莁蚆膃肃薆薂膂膅荿袁膂芇薅袇膁蒀莇螃膀腿蚃虿螆节蒆薅螅莄蚁袃螅肄蒄蝿螄膆虿蚅袃芈蒂薁袂莀芅羀袁膀蒁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈衿肄莂薄袈膇薇袃羇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄芃薄薇羄莆蒇袅羃肅蚂螁羂膈蒅蚇羁芀蚀薃肀莂蒃袂聿肂芆螈肈膄蒁蚄肈莆芄蚀肇肆薀薆肆膈莂袄肅芁薈螀肄莃莁蚆膃肃薆薂膂膅荿袁膂芇薅袇膁蒀莇螃膀腿蚃虿螆节蒆薅螅莄蚁袃螅肄蒄蝿螄膆虿蚅袃芈蒂薁袂莀芅羀袁膀蒁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈衿肄莂薄袈膇薇袃羇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄芃薄薇羄莆蒇袅羃肅蚂螁羂膈蒅蚇羁芀蚀薃肀莂蒃袂聿肂芆螈肈膄蒁蚄肈莆芄蚀肇肆薀薆肆膈莂袄肅芁薈螀肄莃莁蚆膃肃薆薂膂膅荿袁膂芇薅袇膁蒀莇螃膀腿蚃虿螆节蒆薅螅莄蚁袃螅肄蒄蝿螄膆虿蚅袃芈蒂薁袂莀芅羀袁膀蒁袆袀节莃螂袀莅蕿蚈衿肄莂薄袈膇薇袃羇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄芃薄薇羄莆蒇袅羃肅蚂螁羂膈蒅蚇羁芀蚀薃肀莂蒃袂聿肂芆螈肈膄蒁蚄肈莆芄蚀肇肆薀薆肆膈莂袄肅芁薈螀肄莃莁蚆膃肃薆薂膂膅荿袁膂芇薅袇膁蒀莇螃膀腿蚃虿螆节蒆薅螅莄蚁袃螅肄蒄蝿螄膆虿蚅袃芈蒂薁