九版医学儿科第十章 呼吸系统疾病 第七节-第九节

1、第十章 呼吸系统疾病 第七节 肺炎的分类 第八节 支气管肺炎 第九节 几种不同病原体所致肺炎的特点 重点难点 熟悉 了解 掌握 支气管肺炎临床表现、诊断及治疗原则 支气管肺炎病理生理改变、胸片表现 肺炎的分类 肺炎的分类 第七节 儿 科 学 （ 第 9 版） 一、肺炎概述 定义 v肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等导致的肺实质和 （或）肺间质的炎性病变 v主要临床表现有发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性的中、细湿啰音 v严重者可引起呼吸衰竭，也可累及中枢神经系统、循环系统和消化系统等，出现相应 的临床表现 儿 科 学 （ 第 9 版） 二、肺炎的分类 病程3个月

2、病因分类 病毒性肺炎 细菌性肺炎 支原体肺炎 病理分类大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎 呼吸道合胞病毒（RSV）占首位 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等 由肺炎支原体所致 衣原体肺炎由沙眼衣原体（CT）、肺炎衣原体（CP）和鹦鹉热衣原体引起 原虫性肺炎包括肺包虫病、肺弓形虫病、肺血吸虫病等 真菌性肺炎由白念珠菌、曲霉、隐球菌等引起，多见于免疫缺陷病者 非感染病因 引起的肺炎 如吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎等 儿 科 学 （ 第 9 版） 临床表现典 型与否分类 典型肺炎 非典型肺炎 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、 大肠埃希菌

3、等引起的肺炎 肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌、某些病毒（如汉坦病毒） 等引起的肺炎 二、肺炎的分类 除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状 病情分类 重 症 除呼吸系统出现呼吸衰竭外，其他系统亦严重受累，可有酸碱 平衡失调，水电解质紊乱，全身中毒症状明显，甚至危及生命 轻 症 社区获得性肺 炎（CAP） 指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明 确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎 医院获得性肺 炎（HAP） 指患儿入院时不存在、也不处于潜伏期而在入院48小时发生的感 染性肺炎，包括在医院感染而于出院48小时内发生的肺炎 肺炎发生的 地点分类 从诊断和治疗的

4、角度出发，感染性肺炎按疑似或证实了的病原学分类 更为确切，若无病原学证据，则按病理或其他方法分类 支气管肺炎 第八节 儿 科 学 （ 第 9 版） 支气管肺炎 v 病因 v 病理和病理生理 v 临床表现和并发症 v 实验室检查 v 影像学检查 v 诊断和鉴别诊断 v 治疗原则 儿 科 学 （ 第 9 版） 病 因（etiology） v 病毒病原：占重要地位，尤其在起始阶段 v 细菌病原：在发展中国家非常重要，常见细菌包括肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌 （HI）、金黄色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC） v 非典型微生物：支原体、衣原体，增加趋势 v 混合感染：儿童CAP混合感染率为840

5、，年龄越小，混合感染的几率越高 儿 科 学 （ 第 9 版） 表 不同年龄组CAP病原情况 年龄组病原 出生3w B 族链球菌、革兰氏阴性肠道细菌（如大肠埃希菌等）；巨细胞病毒 3w3m 沙眼衣原体；呼吸道合胞病毒、副流感病毒3、肺炎链球菌、百日咳杆菌、金黄色葡萄球菌 4m5y 呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒 和鼻病毒；肺炎链球菌、b型流感嗜血杆 菌；肺炎支原体；结核分支杆菌 5y 肺炎链球菌；肺炎衣原体； 肺炎支原体；结核分支杆菌 注：病原按照发生频率依次递减的顺序粗略排列 儿 科 学 （ 第 9 版） 病理生理（pathophysiology） 病 原 黏膜水肿、管腔狭窄 充

6、血水肿、泡壁增厚 腔内充满炎症渗出物 低氧血症 高碳酸血症 咳 嗽 气 促 啰 音 鼻翼扇动 三凹征 感染中毒症状 循环系统症状 消化系统症状 神经系统症状 水电平衡紊乱 毒素 儿 科 学 （ 第 9 版） 临床表现（clinical manifestations） v 病毒病原：占重要地位，尤其在起始阶段 v 全身症状：发热、神软/烦躁、食欲减退、腹泻 v 呼吸系统症状：咳嗽、气促、喘息 v 呼吸系统体征：呼吸困难、发绀、三凹征、啰音 v WHO推荐：呼吸频率超过以下标准要考虑肺炎 60次/分 212个月 50次/分 15岁 40次/分 重症肺炎临床表现 周围型：呼吸困难明显；中央型：呼吸节

7、律改变； 血气示PO250mmHg，和/或PCO250mmHg时，即为呼吸衰竭 呼吸系统 烦躁和/或嗜睡，惊厥和意识障碍，球结膜水肿，前囟隆起，光反射迟 钝、呼吸节律不整或呼吸暂停，脑膜刺激征阳性，CSF压力增高 神经系统 面色苍白或发灰、甲床毛细血管再充盈时间延长；HR增快；心音低钝； 肝迅速增大；尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿；心力衰竭？ 循环系统 频繁呕吐、严重腹胀、呕血、便血等症状，因膈肌上抬加重呼吸困难， 听诊肠鸣音消失，大便隐血试验阳性 消化系统 儿 科 学 （ 第 9 版） 重症肺炎临床表现 酸中毒（代谢性/呼吸性）；碱中毒（代谢性/呼吸性） 高钾血症/低钾血症 ；低钠血症 水电平

8、衡紊乱 血钠130mmol/L，血渗透压275mmol/L，尿钠20mmol/L，临床血容 量正常，肾功能正常，肾上腺皮质功能正常，ADH升高 抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH) 血压下降、出血、休克 弥散性血管内凝血(DIC ) 儿 科 学 （ 第 9 版） 儿 科 学 （ 第 9 版） 重度肺炎简易判断标准 vWHO 推荐2月龄5岁儿童出 现胸壁气性凹陷或鼻翼扇动 或呻吟之一表现者，提示有 低氧血症，为重度肺炎 v 如果出现中心性紫绀、严重 呼吸窘迫、拒食或脱水征、 意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥) 之一表现者为极重度肺炎 v 对于住院患儿或条件较好的 地区，CAP严重度评估还应 依据肺部

9、病变范围、有无低 氧血症以及有无肺内外并发 症表现等判断（见表） 严重度评估 重度肺炎详细判断标准 儿 科 学 （ 第 9 版） 表 肺炎患儿严重度评估 注： a呼吸明显增快：婴儿RR70次分，年长儿RR50次分 临床特征轻度CAP重度CAP 一般情况好差 拒食或脱水征无有 意识障碍无有 呼吸频率正常或略增快明显增快a 紫绀无有 呼吸困难（呻吟、鼻翼扇动、三凹征）无有 肺浸润范围1/3的肺多肺叶受累或2/3的肺 胸腔积液无有 脉搏血氧饱和度0.960.92 肺外并发症无有 判断标准出现上述所有表现存在以上任何一项 儿 科 学 （ 第 9 版） 并发症（complication） v 脓胸（em

10、pyema） v 脓气胸（pyopneumothorax） v 肺大疱（pneumatocele） v 肺脓肿（lung abscess） v 支气管扩张（bronchiectasis） v 败血症（septicemia） v 脑膜炎（meningitis ） v 其他：肺不张、肺气肿等 儿 科 学 （ 第 9 版） 实验室检查 v 血常规： WBC增高，N%增高细菌 WBC正常或降低，L%增高病毒 WBC正常或轻度增高，N或L为主支原体 v 急相期蛋白： CRP、PCT 病原学检查 v 细菌涂片、培养（痰、胸水、经纤支镜灌洗液、肺穿刺液、肺活检组织等） v 病毒学检查： 病毒分离与血清学试验

11、；快速诊断：检测抗原、检测抗体（IgM、IgG）、 分子生物学技术 v 肺炎支原体：冷凝集试验，MP分离培养和MP特异性IgM和IgG抗体检测测定 v 衣原体：细胞培养，痰找衣原体抗原，咽拭子肺炎衣原体直接分离，分子生物学技术等 儿 科 学 （ 第 9 版） 影像学检查 v 胸片改变：早期肺纹理增强，两肺透亮度降低；之后两肺下野中内带出现点状和斑片状 影，可融合；可有肺气肿、肺不张 正常胸片 支气管肺炎 大叶性肺炎 间质性肺炎 儿 科 学 （ 第 9 版） 影像学检查 v 胸部CT：肺胸部X线未能显示肺炎征象而临床又高度怀疑肺炎；难以明确炎症部位；需 同时了解有无纵隔内病变 儿 科 学 （ 第

12、 9 版） 诊断（diagnosis） v 临床表现：发热、咳嗽、气促、细湿啰音 v 胸片改变 v 病原诊断 v 严重度评估 v 并发症 v 若为反复发作者，还应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因，如原发性或继 发性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或结构异常、支气管异物、先天性心脏病等 儿 科 学 （ 第 9 版） 疾病鉴别 v 急性支气管炎 v 支气管异物 v 支气管哮喘 v 肺结核 v 呼吸道合胞病毒肺炎 v 腺病毒肺炎 v 流感病毒肺炎 v 肺炎链球菌肺炎 v 金黄色葡萄球菌肺炎 vG-杆菌肺炎 v 肺炎支原体肺炎 v 衣原体肺炎 鉴别诊断（differential diagnosis）

13、病原学鉴别/几种不同病原肺炎 What is it ? 儿 科 学 （ 第 9 版） 几种不同病原肺炎的特点 病 原 好发年龄 临床表现 体 征 胸 片 辅助检查 RSV 2y 咳嗽喘息，中毒症状轻 呼气相哮鸣音细湿啰音 肺充气过度 白细胞不高CRP正常 Adenovirus 2y 高热、中毒症状、喘憋 出现晚、可有实变体征 改变较早，片状阴影 可正常 i n f l u e n z a pneumonia 2y 发热、咳嗽、流涕，婴幼儿喘 息明显 可有呼吸音降低、细小 湿啰音或哮鸣音 点片影或大片影，呈支气 管肺炎或大叶性肺炎表现， 少数肺间质病变 白细胞正常或轻度升高， 重症者白细胞降低，

14、中性 粒细胞明显减少 Streptococcus pneumoniae 5y 高热、咳嗽、有痰 细湿啰音、肺实变体征 大叶性肺炎、小叶性肺炎 白细胞及CRP升高 Staphylococcal 新生儿、婴幼儿 高热、中毒症状重、进展迅速 细湿啰音 、皮肤红疹 变化快、表现多、恢复慢 白细胞及CRP明显升高 Mycoplasmal 5y 体温高、咳嗽重、其他系统 不明显 变化明显且表现各异 白细胞正常CRP可增高 c h l a m y d i a trachomatis 13m 无热或低热，呼吸增快，阵发 性不连贯咳嗽 偶及干、湿啰音，甚至 捻发音和哮鸣音 双侧间质性或小片状浸润 白细胞正常，C

15、RP不高 C h l a m y d i a pneumoniae 5y大部分轻症，发热、咳嗽不明显 多为单侧下叶浸润，也可 广泛单侧或双侧性病灶 白细胞、CRP正常 儿 科 学 （ 第 9 版） v 一般和对症治疗 v 抗病原微生物治疗 v 激素的应用 v 并发症治疗 治疗（treatment） 三 分 治 疗、 七 分 护 理 治疗原则： 改善通气、控制炎症、对症治疗、防止 和治疗并发症 儿 科 学 （ 第 9 版） 一般治疗和对症治疗 v一般疗法：室温、湿度、饮食 v输液： 41液，5ml/(kgh) v保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、体位引流、吸痰、雾化吸入 v氧疗：鼻前庭

16、（0.51）L/min40%；面罩（24L/min）、头罩(5L/min） v对症：降温；镇静；止咳、化痰、平喘剂 体外引流：五指并拢、 屈曲成勺状。扣击时采 用腕关节运动。每天作 体位引流4次(早、中、晚、 睡前)，每次5分钟 儿 科 学 （ 第 9 版） 抗病原微生物治疗 v 选药原则： 有效和安全是选择抗菌药物的首要原则 先送细菌培养、根据临床经验选药，根据培养结果调整 轻者口服有效且安全，重症或口服难以吸收者，静脉给药 适宜剂量、合适疗程 选择呼吸道浓度高的药物，重症者宜静脉联合用药 v3个月以下或5岁以上，首选大环内酯类 v4个月5岁，首选大剂量阿莫西林或头孢菌素 v考虑金葡菌，选苯

17、唑青霉素或万古霉素 v考虑细菌合并MP/CP，可联合应用 儿 科 学 （ 第 9 版） 抗病原微生物治疗 v 疗程： 一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后35天 病原微生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因素均影响肺炎疗程 一般肺炎链球菌肺炎疗程710d MP 肺炎、CP 肺炎疗程平均1014d，个别严重者可适当延长 葡萄球菌肺炎在体温正常后23周可停药，一般总疗程6周 糖皮质激素的应用 v 严重喘憋或呼吸衰竭 v 全身中毒症状明显 v 合并感染中毒性休克 v 出现脑水肿 v 胸腔短期大量渗出 v 通常在有效抗生素应用情况下， 短期使用：35天 v 药物：甲泼尼龙、琥

18、珀酸氢化可 的松、地塞米松 儿 科 学 （ 第 9 版） 并发症的治疗 肺炎的预防 v 增强体质，减少被动吸烟，室内通风，积极防治营养不良、贫血及佝偻病等，注 意手卫生，避免交叉感染 v 疫苗接种：肺炎链球菌疫苗（PCV7、PCV13、PPV23）、B型流感嗜血杆菌结合 疫苗、流感病毒疫苗等 v 合并心力衰竭 v 合并脑水肿 v 腹胀明显 v 合并DIC v 合并呼吸性酸中毒 v 合并呼吸衰竭 v 合并肺不张 v 合并脓胸 儿 科 学 （ 第 9 版） 总 结 v肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等导致的肺实质和 （或）肺间质的炎性病变 v引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，低氧血症是肺炎病理生理的基础 v主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿啰音 v重症患者可累及循环、神经及消化等系统而出现相应的临床症状 v确诊肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和评估病情严重度 v肺炎的治疗采用综合治疗，原则为改善通气、控制炎症、对症治疗、防止和治疗并发症 v疫苗预防接种可有效降低儿童肺炎患病率，目前已有的疫苗包括肺炎链球菌疫苗等 几种不同病原体所致肺炎的特点 第九节 儿 科 学 （ 第 9 版） 几种不同病原肺炎的特点