CRRT抗凝的相关护理要点

1、 体外血液循环凝血的负面影响及诱因体外血液循环凝血的负面影响及诱因 过早的体外循环凝血是常规过早的体外循环凝血是常规CRRTCRRT治疗中的一个严重问题，会增加血治疗中的一个严重问题，会增加血 液的丢失，工作量和治疗费用。液的丢失，工作量和治疗费用。 生物相容性差，急性疾病，血管通路和治疗模式都与早期凝血的发生物相容性差，急性疾病，血管通路和治疗模式都与早期凝血的发 生有关。生有关。 Premature circuit clotting is a major problem in daily practice of continuous renal replacement therapy (C

2、RRT), increasing blood loss, workload, and costs. Early clotting is related to bioincompatibility, critical illness, vascular access, CRRT circuit, and modality. 摘自 : Patency of the circuit in continuous renal replacement therapy Michael Joannidis, Austria, 2007 抗凝的相关护理问题 v操作方面操作方面 v各种抗凝方式操作要点各种抗凝方式

3、操作要点 体外血液循环发生凝血的原因体外血液循环发生凝血的原因 血液接触空气血液接触空气 血液与粗糙的表面接触血液与粗糙的表面接触 血滤器膜材的生物相容性低血滤器膜材的生物相容性低 血球细胞破损放出胶原蛋白或组织凝血活素血球细胞破损放出胶原蛋白或组织凝血活素 v预充：预充： 预充液中是否加肝素？预充液中是否加肝素？ 如果加肝素是否会影响凝血系统？如果加肝素是否会影响凝血系统？ 预防血液中有气泡预防血液中有气泡 v预冲时检查预冲时检查 v更换置换液更换置换液 v置换液称置换液称 v冲洗：不能离开冲洗：不能离开 导管上形成的血凝块导管上形成的血凝块 v 断开断开A . V脉病人端脉病人端 v 使用

4、使用20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液, v 再使用再使用5ml注射器抽取注射器抽取2ml肝素及肝素及0.7ml盐水盐水(盐水量根据管腔粗细盐水量根据管腔粗细 而定而定)分别注入留置管分别注入留置管A . V端内端内(按管腔侧壁提示操作按管腔侧壁提示操作 ） v 最后以无菌肝素帽旋紧最后以无菌肝素帽旋紧A . V端口端口,以无菌纱布包裹备用以无菌纱布包裹备用 v 嘱病人置管处肢体避免剧烈活动嘱病人置管处肢体避免剧烈活动. v 按无菌操作规程消毒深静脉插管按无菌操作规程消毒深静脉插管 v 用用5ml注射器抽出注射器抽出A管腔内残留的肝素水管腔内残

5、留的肝素水2ml v 用用20ml空注射器抽出空注射器抽出A管腔回血（管腔回血（5秒钟之内抽秒钟之内抽20ml血没阻力说明血没阻力说明 A管通畅）再将血液注回体内管通畅）再将血液注回体内 v 用用20ml注射器推注射器推10ml盐水将盐水将A端血液冲干净端血液冲干净 v 用同样的方法将用同样的方法将V端管腔准备好端管腔准备好 没有侧孔的新型导管没有侧孔的新型导管 双腔导管双腔导管: 再循环率再循环率 250cc/min 血流血流 v 锁骨下静脉锁骨下静脉 , 颈内静脉颈内静脉 3% v 导管长度导管长度 股静脉股静脉 24cm : 10% 15cm : 18% 400 c.c/min 血流血流

6、 38% 股静脉股静脉 298 c.c/min 血流血流 - 股静脉股静脉 vs 锁骨下锁骨下 : 16.1% vs 4.1% - 股静脉导管股静脉导管 13.5 cm vs 19.5 cm : 22.8 3.0% vs12.6 1.7% American Journal of Kidney disease , 1996 各种抗凝方式的监测各种抗凝方式的监测 v抗凝药物剂量要准确抗凝药物剂量要准确 v抗凝监测的方法要准确抗凝监测的方法要准确 v采血点位置要准确采血点位置要准确 习惯用法习惯用法 方法方法预充预充开始开始 剂量剂量 维持量维持量监测监测 肝素肝素2 2升生理盐水升生理盐水 1 1

7、万万22万万U U 20U/Kg20U/Kg10U/Kg.h10U/Kg.hACT200250sACT200250s APTT.A90s APTT.A90s V45sV45s 低分子肝低分子肝 素素 2 2升生理盐水升生理盐水30403040 mgmg 1030 mg/4-1030 mg/4- 6h6h XaXa因子因子 局部枸橼局部枸橼 酸酸 2 2升生理盐水升生理盐水4%4%枸橼酸枸橼酸 三钠三钠 170ml/h170ml/hACT200250sACT200250s 枸橼酸局部抗凝图示枸橼酸局部抗凝图示 葡葡 萄萄 糖糖 酸酸 钙钙 枸橼酸枸橼酸 药品准备药品准备 v 枸橼酸抗凝液（血液保

8、存液）：枸橼酸抗凝液（血液保存液）： v 置换液置换液 NS3000ml 5%GS1000ml 5%碳酸氢钠碳酸氢钠200ml 钾镁钾镁 无钙无钙 连接病人连接病人 v 准备输液泵：泵入枸橼酸准备输液泵：泵入枸橼酸 v 将输液管路与血滤管路的动将输液管路与血滤管路的动 脉端相连接脉端相连接 最接近患者处最接近患者处 (血泵前血泵前) v 根据患者病情根据患者病情, 设置血滤机设置血滤机 的常规参数的常规参数 连接病人连接病人 v 准备注射泵：泵入钙准备注射泵：泵入钙 v 将泵前管路与血滤管路的静将泵前管路与血滤管路的静 脉端相连接脉端相连接 最接近患者处最接近患者处 根据患者病情根据患者病情,

9、 设置血滤设置血滤 机的常规参数机的常规参数 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 枸橼 酸钙 动脉标本动脉标本 外周静脉或动脉外周静脉或动脉 游离钙游离钙1.00 1.20 mmol/L 静脉标本静脉标本 滤器后血滤管路滤器后血滤管路 游离钙游离钙0.20 0.40 mmol/L 枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测抗凝监测 v 每次更换配套管路后每次更换配套管路后1 2小时内应监测离子钙小时内应监测离子钙 v 若血泵停止数分钟以上若血泵停止数分钟以上 必须关闭枸橼酸泵必须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内防止枸

10、橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内防止过量钙进入患者体内) v 若因病情需要停止血滤若因病情需要停止血滤(如诊断如诊断, 更换导管更换导管, 手术手术, 凝血或凝血或 更换管路更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置 枸橼酸及葡萄糖酸钙泵速枸橼酸及葡萄糖酸钙泵速 无肝素治疗无肝素治疗 v 使用无肝素血滤时，预冲管路要充分使用无肝素血滤时，预冲管路要充分 v 无肝素血滤时，每无肝素血滤时，每3030-60-60冲洗体外循环管路一次冲洗体外循环管路一次 v 血滤开始后逐渐增加血流量，直到达到所需速度，在未血滤开始后逐渐增加血流量，直到