临床法医学腹部毁伤[1]课件

1、临床法医学腹部毁伤1 2021-7-23 1 临床法医学 第十二章腹部损伤 遵义医学院 余舰 临床法医学腹部毁伤2 人体重伤鉴定标准 第三十七条其他对于人体健康的重大 损伤是指上述几种重伤之外的在受伤当 时危及生命或者在损伤过程中能够引起 威胁生命的并发症，以及其他严重影响 人体健康的损伤。 第六十七条胃肠胆道系统破裂穿孔。 第六十八条肝脾胰等器官破裂；因操 作致使这些器官形成血肿、脓肿。 2021-7-23 2 临床法医学腹部毁伤3 人体重伤鉴定标准 第七十一条腹部损伤致成腹膜炎、败 血症、肠梗阻或者肠瘘等。 第七十二条腹部损伤致使腹腔积血， 须手术治疗。 第八十七条损伤引起创伤性休克、失

2、血性休克或者感染性休克。 2021-7-23 3 临床法医学腹部毁伤4 人体轻伤鉴定标准（试行） 第三十五条腹部闭合性损伤确证胃、 肠、肝、脾或者胰损伤。 2021-7-23 4 临床法医学腹部毁伤5 2021-7-23 5 第一节概述 面积较大、机会多，可以是钝器、锐器 或火器，造成腹部的闭合性损伤或开放 性损伤。 一、分 类 分为开放性和闭合性损伤。 二、常见的临床表现 腹痛是腹部损伤最常见症状，多为受 伤部位局限性疼痛、肿胀。开放性创口 有局部疼痛和出血。 临床法医学腹部毁伤6 2021-7-23 6 内脏器损伤破裂时，引起强烈的腹膜刺 激症状，易发生休克。 常常有剧烈的腹痛、压痛、反跳

3、痛、腹 肌板样强直、肠鸣音减弱或消失，有时 可出现移动性浊音。如有胃内气体进入 腹腔，膈下有游离气体，可使肝浊音界 消失。 临床法医学腹部毁伤7 2021-7-23 7 三、腹部损伤的检查 1损伤局部的检查检查时必须细致、 全面，以免遗漏。 (1)损伤或瘢痕的部位：根据解剖标志 进行描述和记录，要求定位准确。 (2)损伤或瘢痕的大小和性状：由于法 医学鉴定时伤口多已愈合，因此对瘢痕 的检查尤为重要，应细致观察瘢痕的走 行、形状、类型和边缘等。创口长度是 损伤程度评定的依据之一，必须准确测 量。 2辅助检查常用的辅助检查有X线、 CT、超声波和磁共振等。 临床法医学腹部毁伤8 2021-7-23

4、 8 第二节腹壁损伤 一、损伤原因和机制 二、临床表现 单纯的腹壁软组织损伤临床表现较轻 ，多为局限性受伤部位疼痛、肿胀。开 放性创口有出血。 如疼痛明显，血压、呼吸、脉搏、体温 等出现异常变化，则应进行一些必要的 化验检查，如血红蛋白、红细胞计数， 白细胞计数分类等。X线可了解腹部有 无游离气体，提示有无空腔器官破裂。 CT检查腹部可以明确有否空腔脏器穿孔 破裂或实质器官损伤出血。 临床法医学腹部毁伤9 2021-7-23 9 三、法医学鉴定 (一)损伤认定 钝器打击腹部可引起腹壁损伤，但若在 打击时，腹壁处于松弛状态加上衣裤的 衬垫，腹壁外表可无损伤痕迹，对此， 有无腹部损伤就难以认定。但

5、仍应仔细 检查有无腹腔内脏器损伤。 锐器损伤腹部时，不可因凶器太短而排 除内脏受损的可能。因腹壁柔软，凶器 到达深度，往往超过凶器的长度。 (二)损伤程度评定 临床法医学腹部毁伤10 2021-7-23 10 第三节胃肠损伤 一、胃损伤 (一)损伤认定 (一)损伤原因和机制 胃因有肋弓的保护且胃壁较厚、活动度 大、柔韧性好，故胃损伤在闭合性腹部 损伤中少见，但多见于开放性腹部损伤 中。胸部及上腹部的锐器伤或枪弹穿透 伤常伤及胃。胃在饱餐后呈膨胀状态， 受到挤压或冲击更容易造成损伤。 1闭合性胃损伤 2开放性胃损伤 3化学性胃损伤 临床法医学腹部毁伤11 2021-7-23 11 (二)临床表现

6、 1胃损伤的表现和体征取决于损伤的 范围和程度，以及是否伴有毗邻脏器的 损伤。主要症状为腹痛和出血，腹膜刺 激征是主要出现的体征。 2非穿透性轻度胃损伤。 3胃破裂损伤时，有强烈的腹膜刺激 症状，易发生休克。 4胃发生化学性损伤时，有胃、食管 烧灼感，恶心、呕吐，上腹部疼痛等。 临床法医学腹部毁伤12 2021-7-23 12 二、十二指肠损伤 (一)损伤原因和机制 1穿透性损伤发生在十二指肠的任何 部位，多为上腹壁穿通伤引起，如锐器 伤、枪弹伤，常伴有邻近脏器损伤 2钝挫伤如车祸时车辆方向盘或其 他物体将十二指肠水平段挤压于脊柱上 ；或暴力将处于紧闭的幽门与蔡氏韧带 之间的十二指肠内压力骤升

7、而发生胀裂 。损伤的部位常发生于十二指肠的降部 及横部。 临床法医学腹部毁伤13 2021-7-23 13 (二)临床表现 1十二指肠挫伤如肠壁挫伤、血肿等 ，临床表现往往有腹及腰背部持续性及 较固定的疼痛、恶心、腹胀等。呕吐物 中可有胆汁。 2十二指肠前壁穿破伤肠液流人腹腔 内，临床表现与胃破裂穿孔相似，右腹 部有逐渐加重的疼痛，可有强烈的腹膜 刺激症状，腹肌板样强直、肠鸣音减弱 或消失、肝浊音界缩小，膈下游离气体 ，休克等。 3十二指肠腹膜后破裂伤肠腔内的内 容物、气体、胆汁、胰液等进入腹膜后 的疏松组织内，并向肾周围以及沿升结 肠旁沟向盆腔扩散，可引起严重的腹膜 后感染。 临床法医学腹部

8、毁伤14 2021-7-23 14 三、小肠损伤 (一)损伤原因和机制 1非穿透性小肠损伤 (1)直接暴力致小肠损伤的原因：挤压 ：外力作用于腹壁，将肠管挤压在较坚 硬的脊椎体及骶岬上，使小肠裂伤； 撕裂：外力作用于腹壁，引起小肠肠管 及其系膜撕裂；压伤：腹部受压，肠 内压骤升，使充满气体和液体的小肠突 然破裂。 临床法医学腹部毁伤15 2021-7-23 15 (2)间接暴力按腹部受到外力的程度和方 式不同，可造成小肠肠壁不同程度的损 伤，如肠壁挫伤、肌层出血和破裂等。 当腹腔受到震动，随着体位的突然改变 ，使小肠位置改变的程度超过其正常范 围时，导致小肠管或其系膜撕裂或断离 、小肠扭转。

9、2穿透性小肠损伤穿透性小肠损伤多 见于锐器及枪弹伤。 3其他有时在腹壁穿透性损伤中，虽 未直接损伤小肠，但由于腹膜已被穿破 ，小肠可从创口处膨出体外，受到严重 污染；或因肠段膨出后受到绞窄致血供 障碍，出现肠段坏死。 临床法医学腹部毁伤16 2021-7-23 16 (二)临床表现 1单纯的肠壁挫伤 2肠穿孔、肠断裂当肠穿孔或断裂 远段小肠穿孔、破裂，由于肠内容物 的化学性刺激小，症状与体征的发生及 发展缓慢，常造成诊断延误，应引起重 视。 3肠扭转及肠系膜损伤 临床法医学腹部毁伤17 2021-7-23 17 四、结肠与直肠损伤 (一)损伤原因和机制 1结肠与直肠的非穿透性损伤 2结肠与直肠

10、的穿透性损伤 (二)临床表现 1结肠与直肠损伤的临床表现 腹痛，常伴有恶心、呕吐及便血。典型 的体征为全腹肌紧张，压痛、反跳痛， 肠鸣音消失。 2直肠损伤 如损伤位于腹膜反折之上，伤者的表现 基本与结肠损伤相似。 如在腹膜反折之下的直肠损伤，伤者表 现严重的直肠周围感染，而无腹膜炎表 现。 临床法医学腹部毁伤18 2021-7-23 18 五、法医学鉴定 (一)损伤认定 1确证有腹部外伤史 2腹部空腔脏器穿透性损伤 根据其锐 器及枪弹伤所致的创道，如果经手术探 查，更容易确诊。 3腹部闭合性损伤所致的腹腔空腔脏 器损伤应根据临床表现和体征，并结合 实验室及有关辅助检查。 临床法医学腹部毁伤19

11、 2021-7-23 19 4辅助检查 (1)腹部x线平片 (2)纤维胃、肠镜 (3)腹腔穿刺 (4)直肠指检 (5)直肠镜和乙状结肠镜 (6)其他如B超、CT、MRI等均有助对 腹腔空腔器官损伤的诊断。 临床法医学腹部毁伤20 2021-7-23 20 (二)损伤程度评定 1重伤： (1)腹部损伤致胃、肠、胆道系统穿孔、 破裂； (2)腹部损伤致腹膜炎、败血症、肠梗阻 需手术治疗的或肠瘘等； (3)腹部空腔脏器损伤致腹腔积血，需手 术治疗； (4)腹部损伤引起创伤性休克、失血性休 克或者感染性休克； (5)胃化学性损伤引起严重进食障碍，需 手术治疗的。 临床法医学腹部毁伤21 2属轻伤： (

12、1)腹部穿透创未伤及内脏器官或者重要 血管、神经； (2)腹部闭合性损伤确证有胃、肠等挫伤 ； (3)胃化学性损伤引起轻度进食障碍。 2021-7-23 21 临床法医学腹部毁伤22 2021-7-23 22 (三)伤残程度评定 1交通事故 胃或者肠部分切除属八级伤残；胃或者 肠破裂修补属十级伤残。 2工伤标准 全胃切除属三级伤残；胃或者小肠切除 12属七级伤残；胃或者小肠部分切除 属八级伤残；胃或者肠破裂修补属十级 伤残。 临床法医学腹部毁伤23 2021-7-23 23 第四节肝脾损伤 一、肝损伤 (一)损伤原因和机制 开放性损伤多是尖刀等锐性物体直接刺 人肝造成。 闭合性损伤是直接或间接

13、作用于胸腹部 的钝性暴力所致。 肝破裂可按其形态及发生部位、范围而 分3种类型：被膜下破裂；中央型 破裂；真被膜下破裂： 临床法医学腹部毁伤24 2021-7-23 24 一、肝损伤 (一)损伤原因和机制 开放性损伤多是尖刀等锐性物体直接刺 人肝造成。 闭合性损伤是直接或间接作用于胸腹部 的钝性暴力所致。 肝破裂可按其形态及发生部位、范围而 分3种类型：被膜下破裂；中央型 破裂；真被膜下破裂： (二)临床表现 肝损伤的临床表现主要是腹腔内出血及 腹膜刺激症状。 真性破裂多有大量出血，伤者呈失血性 休克表现，若出血不多，伤者可只感上 腹疼痛，偶有恶心呕吐。 中央型破裂及被膜下破裂因出血不流入 腹

14、腔，伤者感肝区胀痛、上腹肿块，若 坏死肝组织继发感染，形成脓肿，则有 肝脓肿临床表现。 临床法医学腹部毁伤25 2021-7-23 25 二、脾损伤 (一)损伤原因和机制 脾破裂可分为中央破裂、被膜下破裂及 真性破裂3种类型 (二)临床表现 脾破裂主要临床表现为左上腹疼痛及腹 腔内急性出血的症状。受伤后即出现腹 痛，开始时仅局限于左上腹，随着出血 及血液扩散至全腹腔，引起全腹弥漫性 疼痛，但仍以左上腹疼痛较剧。若是被 膜下破裂或中央破裂，可无明显症状， 仅有左上腹不适、胀痛感。 有时可在左上腹触及大小不等有压痛的 肿块和腹穿抽出血液。 临床法医学腹部毁伤26 2021-7-23 26 三、胰损

15、伤 (一)损伤原因和机制 胰位于腹膜后，因位置深不易遭受损 伤。胰损伤少数由锐器和枪弹造成外， 多数是由钝器所致， (二)临床表现 伤后出现上腹部疼痛，逐渐向腰部放散 ，胰液外溢后，疼痛剧烈，恶心、呕吐 ，严重者可出现休克症状。 腹穿可抽出血性液体。 化验血清和腹腔穿刺液淀粉酶值可升高 。CT扫描可显示胰破裂、出血。 临床法医学腹部毁伤27 2021-7-23 27 四、法医学鉴定 (一)损伤认定 1肝、脾破裂的认定锐器、火器及闭 合性腹部损伤经手术证实。 对闭合性腹部损伤未表现有内出血征象 者，是否发生肝、脾破裂的认定会有一 些困难，主要发生在中央破裂和被膜下 破裂两种类型中。认定依据除外伤

16、史和 体表损伤外，主要依靠超声和CT检查来 判定。对有内出血表现者，多经手术开 腹探查给予确定。 临床法医学腹部毁伤28 2021-7-23 28 2延迟性脾破裂的认定 指闭合性腹部损伤后23天至数月 才表现腹腔内出血征象的脾破裂。 发生的原因有：中央型或被膜下 破裂型脾破裂，如果继续出血，因压力 不断升高，被膜破裂，出血进入腹腔； 脾破裂口小，破裂后裂口被大网膜覆 盖和血凝块堵塞，出血停止。以后该处 再次发生出血。认定延迟性脾破裂最确 切的依据是将破裂(摘除)脾作病理组织 学检查，根据组织学所见是新鲜出血， 还是陈旧性出血，结合受伤时间，作出 判定。 临床法医学腹部毁伤29 3伤病的鉴别病理

17、性脾肿大(如黑热 病、疟疾、肝硬化、白血病等)可在轻微 的外力作用下发生破裂。通过对脾病理 组织学检查可以鉴别。 2021-7-23 29 临床法医学腹部毁伤30 2021-7-23 30 4对劳动能力的影响 脾切除后人体对疾病的易患性增高。 脾切除的人不宜从事易患感染的行业。 5胰损伤认定因锐器伤或枪弹伤致 胰损伤者，常须行剖腹探查，在探查中 发现胰损伤而确诊。在闭合性腹部损伤 中，只能根据受伤史、体征，结合CT检 查作出胰损伤的诊断。胰损伤者血清中 淀粉酶值可升高，但不具特异性只能作 参考。 临床法医学腹部毁伤31 2021-7-23 31 (二)损伤程度评定 外伤性肝破裂属重伤；外伤引致肝内形 成血肿，属重伤；外伤性脾破裂和脾内 血肿，其损伤程度为重伤；外伤性胰破 裂、离断者，损伤程度属重伤。 病理性脾肿大在轻微外力作用破裂者， 应属“条件性”重伤，建议按民事赔偿 处理； 经剖腹探查证实肝或脾或胰挫伤，属轻 伤。 临床法医学腹部毁伤32 202