冠状动脉造影的基本方法及病变分析

1、1 冠状动脉造影冠状动脉造影 的基本方法及病变分析的基本方法及病变分析 2 冠状动脉造影适应证 1.稳定型心绞痛或无症状心肌缺血患者稳定型心绞痛或无症状心肌缺血患者 2.不稳定心绞痛患者不稳定心绞痛患者 3.急性心肌梗死患者（或疑诊心肌梗死、急性心肌梗死患者（或疑诊心肌梗死、ST段抬高或新出现束支传导段抬高或新出现束支传导 阻滞患者）阻滞患者） 4.非心脏手术患者术前评估非心脏手术患者术前评估 （疑诊冠心病或已知罹患冠心病）（疑诊冠心病或已知罹患冠心病） 5.瓣膜疾病患者瓣膜疾病患者 n 胸部不适的成人患者在行换瓣术或者球囊成型术之前，非侵入性影像学提示心 肌 缺血或者同时出现： n 无胸痛症

2、状的中老年患者和或有多个冠心病易患因素的患者拟行换瓣术 n 有冠状动脉栓塞证据的感染性心内膜炎患者 6.心力衰竭患者心力衰竭患者 n 收缩功能不全导致的充血性心力衰竭患者伴有心绞痛或者局部室壁活动异常和或 心肌扫描成像发现可逆心肌缺血 n 心脏移植术前 n 继发梗死后室壁瘤或其他心肌梗死后机械并发症的充血性心力衰竭患者 3 冠状动脉造影相对禁忌证 l 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 l 继发于糖尿病的慢性肾功能衰继发于糖尿病的慢性肾功能衰 竭竭 l 活动性胃肠道出血活动性胃肠道出血 l 有可能和感染相关的不明原因有可能和感染相关的不明原因 发热发热 l 尚未治愈的感染尚未治愈的感染 l 活动期中

3、风活动期中风 l 严重贫血严重贫血 l 严重、尚未控制的高血压严重、尚未控制的高血压 l 伴随有相关临床症状的严重电伴随有相关临床症状的严重电 解质紊乱解质紊乱 l 由于心理或者全身疾病使患者由于心理或者全身疾病使患者 无法配合冠脉造影者无法配合冠脉造影者 l 伴随有显著缩短患者生命或者伴随有显著缩短患者生命或者 增加介入治疗风险的严重疾病增加介入治疗风险的严重疾病 l 拒绝进行拒绝进行PTCA、CABG等治疗等治疗 的患者的患者 l 洋地黄中毒患者洋地黄中毒患者 l 失代偿充血性心力衰竭或急性失代偿充血性心力衰竭或急性 肺水肿肺水肿 l 严重凝血功能障碍严重凝血功能障碍 l 主动脉瓣感染性心

4、内膜炎主动脉瓣感染性心内膜炎 4 常用冠脉造影导管 5 JL 4.0 左冠（正常开口） AL 1.0 左冠（开口位置较高） 左冠造影导管的选择 6 不同轴同轴 同轴调整 7 右 冠 （向下开口） MB 1 JR 4.0 AL 1.0/2.0 右 冠 （向上开口） （Shepherd Crook） JR 3.5 Hockey Stick 1 右 冠（正常开口） 右冠造影导管的选择 8 右冠异常开口 AL 1.0 右冠造影导管的选择 9 推送Amplatz导管时，导管尖端朝上并有脱离冠脉口的倾向，后撤 Amplatz导管时，导管尖端朝下并有深插冠脉口的倾向。 Amplatz导管操作示意图 10 A

5、: 桥血管至右冠或左回旋支远端 B: 桥血管至左前降支 C: 桥血管至对角支 D: 桥血管至钝缘支 桥血管造影导管的选择 11 JR 其他可选用的导 管: MB 1.0 AC HS SVG至LCx 12 其他可选用的导管: SR 4.0 MB 1.0 JR SVG to RCA 13 JR IMA 内乳动脉 14 a.逆时针旋转造影导管，使造影导管头端指向左锁骨下动脉； b.推送造影导管超过左内乳动脉开口，顺钟向旋转使其头端向下； c.右内乳动脉造影 内乳动脉造影步骤 15 猪尾巴造影导管示意图 16 右前斜位30将猪尾巴导管推送至主动脉根部。缓慢适度旋转造影导管， 使导管的圈弯向上，然后轻轻

6、送入导管即可进入左心室 左室造影猪尾巴造影导管操作示意 图 17 必要时可用带侧孔的导管，可以自制侧孔，但是一定确保不要损伤冠 脉和栓塞 正常左室化嵌顿 观察动脉压力至关重要 18 19 常用投照角度 l RAO (右前斜位右前斜位): 增强器在病人的右上方 l LAO (左前斜位左前斜位): 增强器在病人的左上方 l CRANIAL(头位头位): 增强器靠近病人的头部 l CAUDAL(脚位脚位): 增强器靠近病人的足部 l LATERAL(侧位侧位): 增强器在病人的侧面 20 The Importance of Angiographic Angles Braunwald 8th Ed 2

7、1 Bed Moving Aimless 22 Collateral Circulation 23 Werner et al. Circulation 2003;107:1972-7 lCC 0级（Collateral Connections）：供体和受体血 管之间侧枝血管细小，不连续 lCC 1级：供体和受体血管之间的侧枝血管连续无中断 ，呈线样连接（直径0.4mm） lCC 2级：供体和受体血管之间的侧枝血管连续无中断 ，形成分支样侧枝血管，其直径0.4mm 侧枝血管的分级 24 B DE AC F Werner et al. Circulation 2003;107:1972-7 CC2

8、 35% 侧枝血管的分级 CC0 14% CC1 51% 25 理想的血管造影投照体位 1.45 LAO 2.30 RAO 3.30 LAO, 30 Cr 4.30 RAO, 30 Ca 5.30 RAO, 30 Ca 6.30 RAO, 30 Ca 7.30 RAO, 30 Ca 8.60 LAO, 30 Cr 9.30 RAO, 30 Cr; AP, 30 Cr 26 部位常规体位 辅助体位 开口部 LAO 60-Caudal 30AP-Caudal 30 体部RAO 30-Caudal 30AP-Caudal 30 分叉部LAO 60-Caudal 30 左前斜左前斜60+足位足位30右

9、前斜右前斜30+足位足位30 后前位后前位+足位足位 30 左主干 27 冠脉病变的评价方法 l 肉眼估测肉眼估测 l 计算机定量分析计算机定量分析 l 血管内超声、血管内超声、VH、OCT l 血管生理功能的评价：血管生理功能的评价：CFR、FFR 28 冠脉造影狭窄程度的表示和判断 l 冠脉狭窄程度可用狭窄直径减少的百分数或狭窄面积减少 的百分数来表示。 l 一般用狭窄直径表示。即以相邻狭窄段近端或远端的“正 常”血管直径作为100，直径减少1/2称为50狭窄， 减少9/10称为90狭窄，完全闭塞即100狭窄。狭窄直 径减少50，相当于横截面积减少75。 29 狭窄的判断 血管直径血管横截

10、面积 2/3 = 67% 1/2 = 50% 1/3 = 33% 90% 75% 50% 直径法面积法 30 定量冠脉造影分析 (QCA) 31 冠脉狭窄程度的临床意义 l 冠脉狭窄直径大于50以上，运动可诱发心肌缺血，所以 认为是有意义的病变 l 直径狭窄小于50，由于小冠脉阻力降低的代偿作用，即 便运动也不会产生缺血，但可能会慢性进展或发生斑块破 裂而形成急性冠脉事件 l 直径狭窄80至85以上者可引起静息时心肌缺血 32 A型病变： 局限性病变（10mm） 向心型病变 非成角病变（45，20mm） 近段血管过度扭曲病变 严重成角病变（90） 大于3个月的闭塞病变和或出现桥侧支血管 无法对

11、主要分支血管进行保护的病变 退行性静脉桥血管病变 ACC/AHA冠脉病变分型 35 Pitfalls of Coronary Angiography lEccentricity lForeshortening lOverlapping lTortuosity 36 Modified from DiMario and Sutaria. Heart 2005;91:96876 “Wall Irregularities” in LAD? 37 Modified from DiMario and Sutaria. Heart 2005;91:96876 “Wall Irregularities” in LAD? 38 Modified from DiMario and Sutaria. Heart 2005;91:96876 “Wall Irregularities” in LAD? 39 Left main stem L