2型糖尿病管理流程、高血压随访流程

1、2型糖尿病管理流程 高血压患者随访流程图 （三）高危人群 高血压的高危人群： 1、有慢性病家族史者，有高血压家族史者（一二级亲属）； 2、正常血压高值者， 收缩压介于10-139mmHg之间和或舒张压介于8- 89mmHg之间。 3、超重或肥胖，体质指数BMI （BMI=体重/身高2）超重：BMI24Kg/m2-27.9或者肥胖BMI28和腹型肥胖指的是男腰 围90，女腰围85的。 4、嗜酒：每日饮白酒100ml,且每周饮酒在4次以上 。 5、嗜盐，高盐饮食，6克/天。 6、年龄55岁 糖尿病的高危人群： 1、轻度血糖升高 糖耐量（IGT）受损或空腹血糖（IFG）受损：血糖6.1-7.0 2、

2、血脂轻度异常 有高密度脂蛋白胆固醇降低（35mg/dl即0.91mmol/L）和或高甘油三脂血症（250mg/dl，2.75mmol/L）者； 低密度脂蛋白胆固醇80 mg/dl，即2.1 mmol/L； 3、年龄30岁妊娠妇女；曾有分娩巨大儿（出生体重4 Kg）者；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合症的妇女； 4、长期使用一些特殊药物者：如糖皮质激素、利尿剂等。 5、有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）；有心脑血管病家族史者。 6、年龄45岁的，BMI24，常年不参加体力活动的。 高危人群的筛查途径：1、档案（10本居民健康档案档案）2、门诊、3体检。筛查率70%对于高危人群建议至少每半

3、年测量一次血压，并给与生活方式指导。对高危人群进行强化生活方式干预，每年至少开展2次宣传、2次健康讲座。 考核现场提供内容 登记表：门诊登记本、老年人登记本、高危人群登记本、 慢性病患者登记本 分析报告：季度 报表：报疾控，控制人数要实数。 死亡报告卡。 肿瘤患者的登记。 交接记录。 工作制度，服务规范、文件的落实情况、慢病领导小组。 登记本书写要求 门诊登记：35岁以上首诊测血压；标上具体的数值，监测率95%，50岁每诊 测血压，监测率90%。已建档的要在登记上标明。包括高危的患者。 老年人登记：体检：空腹血糖、肝功（谷丙、谷草、直接胆红素、总胆红素、 总蛋白、白蛋白）、总胆固醇、甘油三酯、

4、血常规、尿常规、心电 高危人群登记：要标明高危因素、是否干预、筛查途径。 高血压、糖尿病登记：标明随访日期及结果、体检日期。从登记表上要能体 现出管理率、规范管理率，控制率，体检率。 分析报告书写注意事项 慢病筛查人数、慢性病病人数、慢病管理、规范化管理人数、控制人 数、本季度慢病干预措施及效果、下季度拟采用干预措施 检查中发现的问题 随访表的填写不规范，不符合逻辑。 体检率低，要求80%，体检表的完整率90%。 电话没有及时更新。 档案里有空项，随访表没填写档案编号、无接诊记录等。 死亡报告率低。 老年人档案里缺自理能力评估表。 老年人的管理规范 一、服务对象：辖区内60岁以上常住居民。 二、服务内容： 1、生活方式和健康状况评估，自理能力评估表，健康管理率80%。 2、体检。包括体格检查和辅助检查。辅助检查包括血常规、尿常规、肝功（谷丙、谷草、总胆，直接胆红素、白 蛋白、总蛋白）、肾功（肌酐，尿素氮）、血糖、血脂（甘油三酯，总胆固醇）心电。 三、健康指导。告知体检结果并进行相应健康指导。 四、考核指标： 1、老年人健康管理率：80% 2、体检表的完整率：90% 3、健康体检率80%