神经外科医疗质量与安全管理统计分析

1、 xx附属医院2015年第二季度医疗质量与安全管理统计分析神经外科 2015/7/281. 病历检查结果 月份病历检查结果4月终末病历检查现病史过于简单-1；出院医嘱味道患者的血压控制及服药指导-0.5 ；查体中“左侧肢体肌力0级”与“神经系统查体四肢记录5级”矛盾-10；诊断中“左”“右”错误多次出现-2；耳鼻喉科会诊意见病程中无记录-2；连续3天病程记录过渡拷贝-1；授权委托书未委托人朋友，无有效证件复印件-2；检查治疗分析欠详-2；用药分析不够，出院医嘱过于简单；医嘱单签字潦草，无法辨认-1；监测血压均未见分析；病程记录简单-2；请会诊未下达临时医嘱；手术同意书术者未签名，签名为主管医师

2、；首页填写不全-1；现病史缺鉴别-1；治疗前分析-2；告知书填写不全-2；5月运行病历检查现病史过于简单-1；体格检查：患者于95年行开颅手术，头颅检查中未描述手术瘢痕-1；术前无上级医师查房记录-2；转科前无上级医师查房及病情评估-2；手术记录中麻醉医师未填写，手术者未签名-1；住院病历病史确认家属未签名-1；抗生素使用分析不详-1；手术风险评估表填写不完整-1；术前使用抗生素医嘱不规范-2；授权委托书签名不规范-1；现病史过于简单-1；个人史中出生地及从事职业均未修改-0.5；术前无上级医师查房及术前评估记录-3；临时医嘱有2处医师未签名-0.5；现病史中有错别字：术后“流质”引流管应为“

3、留置”引流管-1；漏诊：低钾血症-3；病史记录中有一处上级医师未签名-0.5；临时医嘱中有一处无医师签名-0.5；抗生素更换罗氏芬无病程分析-1；授权委托书签名不规范-1特殊治疗同意书未选医保类别-0.5；手术知情同意书术者签名不对-0.5；医嘱签名不规范-1；病历排序未按要求排序-1；现病史中呕吐性质、量未记录，头部有无出血未描述-2；月经史有误，患者现已怀孕-0.5；血象高等化验未分析-1；现病史过于简单-1；首程中鉴别诊断简单-1；上级医师查房用药分析简单-1；抢救记录简单，用药分析需详细-1；血压高用降压药未分析-1手术风险评估表中手术医师、麻醉医师、护士均未签字-2；6月终末病历检查

4、病案首页：出院病室未填-0.5，一般项目：工作单位未填，应写“无”-0.5，日常病程记录：医嘱中有“清创缝合术”，但病程中无记录-2；仅在首程中诊疗计划中提一笔，抗生素使用5天，未说明理由-2；病情告知书无谈话医师签名-2病案首页的术者与手术记录、麻醉记录中均不符，首页术者为住院医，不具备资质（三级手术）-5；主诉：抽搐时伴发的症状描述欠详-1；现病史：患者行手术治疗，但替代治疗选择保守治疗-5；多次降钙素原20mg/mL以上未分析-1；血钾3.0mmol/L，未分析诊断；体格检查：患者癫痫发作无相关口服药物治疗，应有神经内科会诊意见-1；病案首页：出生日期与身份证不符-2；病历正反面打印杂乱

5、-1；4月8日-4月12日、4月15日-4月19日病程记录粘贴复制明显-2；患者明显低钠低氯，脑钠肽异常，均分析不足-2；多种药物调整治疗未分析-2；贫血未诊断-1；总结分析：第二季度病历书写质量较第一季度明显下降，问题归纳： 1.查体前后矛盾；2. 现病史、病程书写过于简单，欠缺分析；3. 告知书与首页填写缺项；4. 漏诊；病程记录复制粘贴明显；整改措施1. 加强运行病历检查与反馈；2. 加强病历终末质控；3. 各医师提高病历书写意识。5. 危急值管理月份项目4月5月6月危急值应登记 121818危急值实登记 121818危急值实书写111818完成登记率%100100100完成书写率%91

6、.6100100 危急值管理出现及时督导、领导督导规范化。6. 医疗质量指标（出院人数 总收入 总药费 手术量）月份项目4月5月6月出院人数114117101平均住院日12.6512.8612.19床位利用率81.7090.6771.52危重病天数32617638月总收入 元x x x月总药费 元 xx x手术量223116药占比xxx分析： 平均住院日连续六月达标，小于14天目标值；4.医疗质量与安全教育培训、业务学习 月份医疗质量与安全教育培训、业务学习项目主讲4月4.12 医院感染暴发流行调查与控制 x4.14 头颅横断层CT基本知识与常见疾病x5月5.26 梅毒的诊疗 x6月6.9 手

7、卫生 x6.13 头部手术切口的管理 xx6.18 有关颅内钙化 脑血管痉挛的防治x第二季度培训和考核、医疗质量与安全教育培训已按期完成，并按要求完成业务学习和实习带教小讲课。5病历归档管理月份项目4月5月6月病历小于3日内归档率 (%)96.4984.6282.183日归档率1.7511.977.92病历3-7日内归档率 (%)1.753.429.90超限未归档病历率 (%)000 6 .门诊管理（门诊人数、预约复诊人次等）月份项目4月5月6月就诊人数270 238247复诊人次117 10397门诊医师迟到情况0 00预约人次80 23 21预约比例%68.38 22.3321.65义诊人

8、次11 2门诊综合管理（6项）合格项目5（手卫生不合格）667.报表管理（量化考核 院感月报表）4月5月6月传染病报告合格迟报1例漏报1例临床各级医师量化考核表已上报已上报已上报院感月报表已上报已上报已上报8.合理用药管理（抗生素应用管理 ）4月5月6月抗菌素使用强度28.8635.6333.38抗菌素使用率%45.6149.5751.49基药金额百分比%8.339.877.08基药品种百分比%46.6740.5631.13抗菌素使用率和使用强度均连续三月达标，但整体呈现上升负性趋势。9.六项重点工作完成情况月份项目4月5月6月完成项目数554未达标项目药占比药占比药占比 传染病上报10.负性

9、事件管理（非计划再次手术、住院超30天、 医疗安全不良事件）月份项目4月5月6月非计划再次手术（台次）000住院超30天患者人数793住院超30天患者漏报人数10医疗安全不良事件上报（件）00011.死亡病例讨论与疑难病例讨论管理月份死亡病例讨论疑难病例讨论管理4月4.20/4.254.305月5.14/5.255.7/5.146月6.26.212.输血应用管理月份项目4月5月6月输血率% 3.80.992.01人均用血量u0.080.060.11成分输血率%100100100输血适应症%1001001005月输血病历质控：xxxxxxxxx患者术前Hb153g/L,术中出血400ml,输红细胞悬液2u,血浆400ml,术后Hb122g/L,无输血指征6月质控小组会议对xx主治医师提出批评，并处以罚款100元的