第18章 治疗心力衰竭药物的临床应用

1、1 第18章 治疗心力衰竭 药物的临床应用 2 CHF的病理生理学机制的病理生理学机制 l心肌功能和结构的变化心肌功能和结构的变化 l功能变化：收缩功能障碍；舒张功能障碍；功能变化：收缩功能障碍；舒张功能障碍； 血流动力学参数的变化等。血流动力学参数的变化等。 l结构变化：凋亡和结构变化：凋亡和/或坏死；基质成分增多，或坏死；基质成分增多， 心肌组织纤维化；心肌组织纤维化；肥厚与重构肥厚与重构等。等。 l神经内分泌的变化神经内分泌的变化 l心肌肾上腺素心肌肾上腺素受体信号转导的变化受体信号转导的变化 l心肌心肌1受体下调，密度降低受体下调，密度降低 ; lGRKs活性活性、Gs蛋白蛋白，1受体

2、与受体与Gs蛋白脱偶蛋白脱偶 联或减敏。联或减敏。 3 l交感系统的激活交感系统的激活 lRAAS的激活的激活 l致炎细胞因子致炎细胞因子：如：如TNF-，IL-6等等 l促重构因子促重构因子 ：如：如ET、AVP、ANP、BNP、 NA、Ang、醛固酮等、醛固酮等 l其它因素其它因素 ：如：如NO，NOS等等 CHF神经内分泌变化神经内分泌变化 心功能障碍心功能障碍 （收缩功能（收缩功能；舒张功能；舒张功能 ） 心输出量心输出量 神经激素神经激素 ( (RAA ，CA) ) 血管收缩血管收缩 阻抗阻抗 顺应性顺应性 后负荷后负荷 血管肥厚血管肥厚, ,重构重构 水钠贮留水钠贮留 血容量血容量

3、 静脉淤血静脉淤血 回心血量回心血量 前负荷前负荷 心肌心肌1 1受体受体 心缩力心缩力 顺应性顺应性 心肌肥大、重构心肌肥大、重构 正性肌力药正性肌力药; 改善舒张药改善舒张药; 抗抗RAS药药; 扩扩A药药; 抗重构药抗重构药; 利尿药利尿药; 扩扩V药药; 受体阻断药。受体阻断药。 心衰的病理生理机制及药物作用环节心衰的病理生理机制及药物作用环节 5 第二节第二节 治疗心力衰竭的药物分类治疗心力衰竭的药物分类 l肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统药物醛固酮系统药物 lACEI药：卡托普利、依那普利等药：卡托普利、依那普利等 lARB药：缬沙坦、坎地沙坦等药：缬沙坦、坎地沙坦等 l

4、肾素抑制药：雷米克林等肾素抑制药：雷米克林等 l受体阻断药受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔等：美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔等 l利尿药利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等 l强心苷类强心苷类：地高辛等：地高辛等 l拟交感神经药拟交感神经药：多巴酚丁胺等：多巴酚丁胺等 l磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药：米力农、维司力农等：米力农、维司力农等 l钙离子敏感药钙离子敏感药：左西孟旦、：左西孟旦、 匹莫苯等匹莫苯等 l代谢性强心剂代谢性强心剂：辅酶：辅酶Q10 、1,6-二磷酸果糖等二磷酸果糖等 l扩血管药扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、哌唑嗪等：硝普钠、硝酸异山梨

5、酯、哌唑嗪等 l钙通道阻滞药钙通道阻滞药：氨氯地平、非洛地平：氨氯地平、非洛地平 6 l抑制抑制ACE，阻抑，阻抑Ang的生成的生成 l抑制缓激肽的降解抑制缓激肽的降解 l抑制过度激活的交感神经系统抑制过度激活的交感神经系统 l使下调的使下调的1受体密度上调受体密度上调 【ACEI对心衰的治疗作用对心衰的治疗作用】 l改善心功能，提高运动耐量及生活质量；改善心功能，提高运动耐量及生活质量； l逆转心肌肥厚，预防或减轻心室重构；逆转心肌肥厚，预防或减轻心室重构； l对抗室性心律失常对抗室性心律失常； l降低心衰患者病死率。降低心衰患者病死率。 【ACEI抗心衰机制抗心衰机制】 第三节第三节 AC

6、EI和和ARB类药物类药物 7 l治疗心衰的治疗心衰的基石基石，常与利尿药、地高辛合用。，常与利尿药、地高辛合用。 l全部心衰全部心衰均需应用、均需应用、长期长期终身终身治疗治疗。 l主要适应症是高血压、冠心病、糖尿病和心主要适应症是高血压、冠心病、糖尿病和心 肌病等引起的心衰。肌病等引起的心衰。 l风心、先心、肺心、心包疾病性心衰效果差。风心、先心、肺心、心包疾病性心衰效果差。 l收缩功能不全性心衰：收缩功能不全性心衰：ACEI列为列为首选首选。 l轻、中度心衰：轻、中度心衰：ACEI +利尿药。利尿药。 l重度心衰：重度心衰：ACEI+强效利尿药强效利尿药+地高辛。地高辛。 【ACEI临床

7、应用临床应用】 8 l开始用药可能有副作用，长期应用可耐受。开始用药可能有副作用，长期应用可耐受。 l 心衰症状缓解不明显时，仍可延缓病情。心衰症状缓解不明显时，仍可延缓病情。 l 小剂量开始，缓慢增加至最大耐受量或靶剂小剂量开始，缓慢增加至最大耐受量或靶剂 量，量，用药用药12月后才显效。月后才显效。 l ACEI增量中，出现低血压时，先将利尿药增量中，出现低血压时，先将利尿药 减量或停用扩血管药。减量或停用扩血管药。 l 用药用药12W后复查血钾、肾功能。后复查血钾、肾功能。 l 血钠血钠130mmol/L，提示，提示RAAS激活，用药易激活，用药易 低血压。低血压。 【ACEI应用注意事

8、项应用注意事项】 9 血管紧张素血管紧张素受体阻断药（受体阻断药（ARB） 缬沙坦、坎地沙坦缬沙坦、坎地沙坦 lARB可降低心衰病死率和住院率，从而可降低心衰病死率和住院率，从而改改 善预后善预后；也能够改善心功能分级和提高生；也能够改善心功能分级和提高生 活质量；疗效和活质量；疗效和ACEI相仿。相仿。 l适用于适用于不能耐受不能耐受ACEI的各种心衰的各种心衰；常规治；常规治 疗（包括疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在，且）后心衰症状持续存在，且 LVEF低下者；心衰低下者；心衰高危人群高危人群。 lADRs少且轻，不易引起咳嗽、血管神经性少且轻，不易引起咳嗽、血管神经性 水肿，耐受性好

9、。水肿，耐受性好。 10 【药理作用特点药理作用特点】 l 抑制交感神经过度兴奋抑制交感神经过度兴奋，阻断儿茶酚胺毒性。，阻断儿茶酚胺毒性。 l 上调上调1受体受体，恢复对神经系统调节敏感性恢复对神经系统调节敏感性。 l 防止心肌肥厚防止心肌肥厚，逆转心室重构，改善预后。，逆转心室重构，改善预后。 l 抑制抑制RAAS激活激活，减少损伤因子对心肌的损害。，减少损伤因子对心肌的损害。 l 阻断心肌阻断心肌受体受体：降低氧耗，延长心肌血供；：降低氧耗，延长心肌血供； 抑制异位节律，延缓心内传导，抗心律失常，抑制异位节律，延缓心内传导，抗心律失常， 减少猝死减少猝死的发生。的发生。 第四节第四节 受

10、体阻断药受体阻断药 11 l 美国美国 FDA批准批准美托洛尔、比索洛尔和卡维美托洛尔、比索洛尔和卡维 地洛地洛用于心衰治疗。用于心衰治疗。 l改善心衰症状，并减少心衰恶化；改善心衰症状，并减少心衰恶化； l改善心脏血流动力学，抗左室重构作用；改善心脏血流动力学，抗左室重构作用； l轻度提高运动耐量；提高心衰患者生存率；轻度提高运动耐量；提高心衰患者生存率； l降低心衰住院率；长期可降低心衰住院率；长期可降低降低心功能心功能 级患者级患者总病死率总病死率、心源性猝死率心源性猝死率。 【对心衰的治疗作用对心衰的治疗作用】 12 l在在ACEI、利尿剂和洋地黄基础上应用，应用前、利尿剂和洋地黄基础

11、上应用，应用前 需确保无体液潴留，且病情稳定。需确保无体液潴留，且病情稳定。 l所有慢性收缩性心衰、所有慢性收缩性心衰、心功能心功能级级须应用。须应用。 l LVEF3040%或或级心衰病情稳定后应用。级心衰病情稳定后应用。 l 扩张型心肌病、冠心病、心绞痛伴心衰，风心病扩张型心肌病、冠心病、心绞痛伴心衰，风心病 伴交感神经亢进者效果较好。伴交感神经亢进者效果较好。 l 心梗后心梗后LVEF明显下降无心衰症状也可使用。明显下降无心衰症状也可使用。 l 起始剂量应小起始剂量应小，每，每24W剂量加倍，缓增至目标剂量加倍，缓增至目标 剂量（清晨静息剂量（清晨静息HR5560次次/分分）或最大耐受量

12、。）或最大耐受量。 l 个体化治疗，个体化治疗，23月才改善症状，长期用药。月才改善症状，长期用药。 l 避免突然停药，每避免突然停药，每24d减一次，减一次，2W内完成。内完成。 【临床应用原则临床应用原则】 13 第五节第五节 利尿药利尿药 【药理作用特点药理作用特点】 l 利尿利尿排钠：减少循环血量和回心血量，减轻排钠：减少循环血量和回心血量，减轻 心脏前负荷；心脏前负荷； l 排钠排钠：细胞内：细胞内Ca2+减少，降低血管对升压物减少，降低血管对升压物 质的敏感性，减轻心脏后负荷。质的敏感性，减轻心脏后负荷。 l 改善心功能，心排血量改善心功能，心排血量，消除或缓解静脉淤，消除或缓解静

13、脉淤 血及水肿症状。血及水肿症状。 14 袢利尿剂袢利尿剂 呋塞米、托拉塞米呋塞米、托拉塞米 l难治性心衰伴顽固性水肿（其他利尿药无难治性心衰伴顽固性水肿（其他利尿药无 效时）效时） l急性肺水肿抢救急性肺水肿抢救（不伴低血压或休克时）（不伴低血压或休克时） l心源性哮喘心源性哮喘 15 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 l治疗治疗CHF最常用的利尿剂。最常用的利尿剂。 l仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功 能正常的慢性心衰。能正常的慢性心衰。 l氢氯噻嗪从小剂量氢氯噻嗪从小剂量25 mg/d开始，逐渐加量开始，逐渐加量 至至100 mg/d已达

14、最大效应。已达最大效应。 l长期使用长期使用会激活会激活RAAS，不利于心功能改善，不利于心功能改善， 影响寿命。影响寿命。 16 保钾利尿剂保钾利尿剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 螺内酯（安体舒通）、依普利酮螺内酯（安体舒通）、依普利酮 l适用于适用于中、重度中、重度心衰（心功能心衰（心功能级），级）， 急性急性心梗后心梗后心衰，心衰，LVEF40%者亦可应用。者亦可应用。 l血浆渗透压及低钠血症纠正后，其他利尿血浆渗透压及低钠血症纠正后，其他利尿 药无效，提示醛固酮增多，可加用螺内酯。药无效，提示醛固酮增多，可加用螺内酯。 l主要危险是高钾血症和肾功能不全。主要危险是高钾血症和肾功能不

15、全。 l螺内酯一旦开始应用，应立即加用袢利尿螺内酯一旦开始应用，应立即加用袢利尿 剂，减少剂，减少ACEI剂量，停用钾盐。剂量，停用钾盐。 17 l 心衰心衰伴水肿或有充血和淤血症状伴水肿或有充血和淤血症状时应给予时应给予 利尿药，但应与利尿药，但应与ACEI或或受体阻断药合用。受体阻断药合用。 l 轻度轻度CHF：可单用噻嗪类，肾小球滤过率：可单用噻嗪类，肾小球滤过率 30ml/min时常无效。时常无效。 l 中度中度CHF：可口服袢利尿剂：可口服袢利尿剂+噻嗪类噻嗪类/保钾保钾 利尿药合用。利尿药合用。 l 病情紧急而重度病情紧急而重度HF：宜静注袢利尿剂。：宜静注袢利尿剂。 l 水肿明显

16、时：噻嗪类水肿明显时：噻嗪类+袢利尿剂。袢利尿剂。 【临床应用原则临床应用原则】 18 【注意事项注意事项】 l缓解淤血和消除体征为目的，但应避免水电缓解淤血和消除体征为目的，但应避免水电 解质紊乱，防止过度利尿。解质紊乱，防止过度利尿。 l注意体液量与注意体液量与ACEI、受体阻断药的相关性。受体阻断药的相关性。 l小剂量开始渐增到尿量增加，体重减轻为目标，小剂量开始渐增到尿量增加，体重减轻为目标， 通常每天减轻通常每天减轻0.51kg。 l利尿药抵抗的对策为静脉用药、联合用药、短利尿药抵抗的对策为静脉用药、联合用药、短 期并用多巴胺或多巴酚丁胺、停用期并用多巴胺或多巴酚丁胺、停用NSAID

17、s。 l用药期间控制食盐摄入量（用药期间控制食盐摄入量（70岁或肾功能不全者要减量（岁或肾功能不全者要减量（0.125 mg，qd或或qod）；）；80岁慎用。岁慎用。 23 l心律失常心律失常 l快速型心律失常：室性早搏最常见快速型心律失常：室性早搏最常见 l房室传导阻滞房室传导阻滞 l窦性心动过缓窦性心动过缓 l胃肠道症状胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐等。：厌食、恶心、呕吐等。 l神经系统症状神经系统症状：视觉障碍（复视等）、色：视觉障碍（复视等）、色 觉障碍、定向力障碍、嗜睡及精神错乱。觉障碍、定向力障碍、嗜睡及精神错乱。 【地高辛不良反应地高辛不良反应】 24 l停药：停药：血清地高辛浓

18、度血清地高辛浓度 3ng/ml时时 l减少地高辛的吸收：考来烯胺等减少地高辛的吸收：考来烯胺等 l药物治疗心律失常药物治疗心律失常 l快速型心律失常：补钾快速型心律失常：补钾, 苯妥英钠苯妥英钠, 利多卡因利多卡因 l心动过缓和房室传导阻滞：阿托品等心动过缓和房室传导阻滞：阿托品等 l地高辛抗体地高辛抗体Fab片段片段 l其他：如烦躁不安时可给予适量镇静剂其他：如烦躁不安时可给予适量镇静剂 【地高辛中毒治疗地高辛中毒治疗】 25 l电解质紊乱电解质紊乱：低血钾、低血镁、高血钙等：低血钾、低血镁、高血钙等 l疾病因素疾病因素：心肌缺血、急性或弥漫性心肌损：心肌缺血、急性或弥漫性心肌损 害、严重贫

19、血、营养不良、甲亢等害、严重贫血、营养不良、甲亢等 l老年人老年人 l药物的相互作用药物的相互作用 l组织置换：奎尼丁组织置换：奎尼丁 l延缓消除：维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮延缓消除：维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮 l增加生物利用度：红霉素、四环素增加生物利用度：红霉素、四环素 l提高心肌敏感性：排钾利尿药提高心肌敏感性：排钾利尿药 【地高辛中毒促发因素地高辛中毒促发因素】 26 拟交感神经药拟交感神经药多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺 l兴奋心脏的兴奋心脏的1受体以及血管平滑肌上的受体以及血管平滑肌上的2 和和DA受体作用，分别产生正性肌力和血管受体作用，分别产生正性肌力和血管 扩张作用。扩

20、张作用。 l对低心输出量、高充盈压和低血压所致心对低心输出量、高充盈压和低血压所致心 衰有显效，常用于急性衰有显效，常用于急性HF。 l使用使用受体阻滞剂患者不推荐应用该类药。受体阻滞剂患者不推荐应用该类药。 l易出现耐受性，存在诱发心律失常和心绞易出现耐受性，存在诱发心律失常和心绞 痛的潜在危险。痛的潜在危险。 不适用于不适用于CHF的常规治疗的常规治疗 l抑制心肌和血管平滑肌细胞内磷酸二酯酶抑制心肌和血管平滑肌细胞内磷酸二酯酶 cAMP正性肌力作用、扩张外周血管正性肌力作用、扩张外周血管 l用于用于CHF急性恶化和难治性心衰的辅助治疗急性恶化和难治性心衰的辅助治疗 l仅限于仅限于短期静脉滴

21、注短期静脉滴注，不适合长期口服。，不适合长期口服。 l长期应用长期应用ADRs多，增加病死率。多，增加病死率。 27 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 氨力农、米力农、维司力农、依诺昔酮氨力农、米力农、维司力农、依诺昔酮 28 钙离子敏感药钙离子敏感药左西孟旦、匹莫苯左西孟旦、匹莫苯 l 在在不增加细胞内钙同时，增加不增加细胞内钙同时，增加钙离子敏感性；钙离子敏感性； l 抑制磷酸二酯酶，血管扩张作用。抑制磷酸二酯酶，血管扩张作用。 【作用机制作用机制】 优点：优点：起效快、疗效显著、起效快、疗效显著、ADRs小。小。 左西孟旦口服或静滴均可，与多巴酚丁左西孟旦口服或静滴均可，与多巴酚丁 胺或

22、氨力农等合用，起协同作用。胺或氨力农等合用，起协同作用。 【临床应用临床应用】 l 用于急性心衰可明显改善症状。用于急性心衰可明显改善症状。 29 l 辅酶辅酶Q10（能气朗）（能气朗） l 常规使用洋地黄、利尿剂、常规使用洋地黄、利尿剂、ACEI治疗的基治疗的基 础上加用辅酶础上加用辅酶Q10，可改善心衰症状。虽可提，可改善心衰症状。虽可提 高心肌收缩力，但只改善心肌能量代谢，不高心肌收缩力，但只改善心肌能量代谢，不 属于正性肌力药。属于正性肌力药。 l 1,6-二磷酸果糖二磷酸果糖 l 可提高细胞内可提高细胞内ATP和磷酸肌酸浓度、促进和磷酸肌酸浓度、促进 K+内流，减轻机体因缺血、缺氧造

23、成的损害，内流，减轻机体因缺血、缺氧造成的损害， 尤其对缺血性心脏病有更好的保护作用。尤其对缺血性心脏病有更好的保护作用。 代谢性强心剂代谢性强心剂 30 第七节第七节 血管扩张药血管扩张药 l硝酸酯类硝酸酯类 l主要扩张小静脉，减轻心脏前负荷。主要扩张小静脉，减轻心脏前负荷。 l肼屈嗪和钙通道阻滞药肼屈嗪和钙通道阻滞药 l主要扩张小动脉，减轻心脏后负荷。主要扩张小动脉，减轻心脏后负荷。 l哌唑嗪和硝普钠哌唑嗪和硝普钠 l扩张动脉和静脉，减轻心脏前后负荷。扩张动脉和静脉，减轻心脏前后负荷。 31 硝酸酯类硝酸酯类 硝酸异山梨酯、硝酸甘油硝酸异山梨酯、硝酸甘油 【临床评价临床评价】 l急性心衰急

24、性心衰：硝酸酯类能减轻肺淤血，特别适用：硝酸酯类能减轻肺淤血，特别适用 于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。 l慢性心衰：治疗效果差慢性心衰：治疗效果差 l硝酸酯类用以缓解心绞痛或呼吸困难症状硝酸酯类用以缓解心绞痛或呼吸困难症状。 l硝酸异山梨酯与肼屈嗪合用可提高疗效，降硝酸异山梨酯与肼屈嗪合用可提高疗效，降 低心衰总病死率。低心衰总病死率。 32 【临床应用临床应用】 l 急性心肌梗塞、心脏手术后的急性心肌梗塞、心脏手术后的急性心衰；急性心衰； l 严重心衰伴心源性休克或高血压危象者；严重心衰伴心源性休克或高血压危象者； l 顽固性慢性严重心衰。顽固性慢性严重

25、心衰。 【注意事项注意事项】 l 从小剂量从小剂量10ug/min 开始，渐增至开始，渐增至50250 ug/min，静脉滴注，疗程不要超过，静脉滴注，疗程不要超过72h。 l 最常见最常见ADRs是低血压。是低血压。 硝普钠硝普钠 33 受体阻断药受体阻断药 l哌唑嗪疗效不佳。哌唑嗪疗效不佳。 l乌拉地尔乌拉地尔 l该药具有外周和中枢双重扩血管作用，可该药具有外周和中枢双重扩血管作用，可 有效降低血管阻力，增加心输出量，但不有效降低血管阻力，增加心输出量，但不 影响心率，从而减少心肌耗氧量。影响心率，从而减少心肌耗氧量。 l适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（ 包括急性心梗）和扩张