社区结核病控制-平谷

1、社区结核病控制社区结核病控制 内容内容提要提要 结核病控制概述结核病控制概述 结核病疫情现状结核病疫情现状 结核病控制措施及存在问题结核病控制措施及存在问题 社区结核病防治工作规范社区结核病防治工作规范 肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范 一、结核病控制概述一、结核病控制概述 1 1. .传染源传染源 排排菌的肺结核菌的肺结核患者患者 痰涂片镜检查找抗酸杆菌结果阳性（涂阳）的肺结 核患者是主要传染源 涂阳:患者每毫升痰液中含菌量至少5000-10000条 2.2.传播途径传播途径 主要主要途径途径：呼吸道感染，飞沫传染为最常见的方：呼吸道感染，飞沫传染为最常见的方 式式 飞沫

2、核10m时可被吸入呼吸道,健康人可因吸入患 者咳嗽、打喷嚏时喷出的带菌飞沫而受感染 影响结核杆菌传播的主要因素影响结核杆菌传播的主要因素 不同传染源对15岁以下密切接触者的感染率（%） （1） 排菌量：痰中结核杆菌越多，传播的危险性越大 6 培阳：每毫升痰液含菌量10-100条以上 （2）患者病变与症状 病变广泛、损害严重的患者，尤其是病变急剧进展，干酪 溶解形成空洞患者的痰中含有大量结核杆菌，是主要的传 染源 传染源咳嗽次数与接触者感染率传染源咳嗽次数与接触者感染率 7 （3）接触的密切程度 周围人群与传染源接触越密切，受感染的机会越多 （4）环境因素 与传染源同处于空气不流通的室内的密切接

3、触者， 受结核感染的可能性增大 3.3.易感人群易感人群 人群人群普遍易感普遍易感 同传染病性肺结核患者每天接触同传染病性肺结核患者每天接触8h8h持续持续6 6 个月，或每天接触个月，或每天接触24h24h持续持续2 2个月，则有个月，则有 50%50%可能被感染可能被感染 10 结核菌感染是发病的前提结核菌感染是发病的前提 结核感染者至发病一般呈较长时间的慢性过结核感染者至发病一般呈较长时间的慢性过 程，短则程，短则3 3周、数月，长则数年至数十年周、数月，长则数年至数十年 结核病感染为结核病感染为“一日感染，终生感染一日感染，终生感染” 11 4.4.结结核菌核菌感染感染与发病的关系与发

4、病的关系 5.5.肺结核肺结核症状症状 常见常见症状症状 呼吸道 l咳嗽、咳痰、血痰或咯血，严重时可出现呼吸困难 l肺结核可疑症状者-咳嗽、咳痰2周及以上，血痰或咯血 全身 l疲倦、无力、盗汗、发热 l食欲不振、恶心、腹胀、便秘或腹泻、体重下降 l面部潮红 l结核变态反应引起的过敏反应 12 二、结核病疫情现状二、结核病疫情现状 1.1990-20141.1990-2014年全球结核病疫情变化趋势年全球结核病疫情变化趋势 20142014年全球结核病疫情年全球结核病疫情 960960万新患者万新患者 540万男性，320万女性，100万儿童 12%HIV阳性 63%被发现及报告 死亡死亡151

5、151万万 110万HIV阴性，40万HIV阳性 89万男性，48万女性，14万儿童 4848万耐多药患者万耐多药患者 12.3万被发现及报告 2.2.我国结核病负担居全球第三位我国结核病负担居全球第三位 2011-20152011-2015年我国肺结核报告情况年我国肺结核报告情况 年年 发病发病死亡死亡 人数人数( (万万) ) 甲乙类传染甲乙类传染 病中顺位病中顺位 人数人数 甲乙类传染甲乙类传染 病中顺位病中顺位 2011201195.395.32 2284028402 2 2012201295.295.22 2266226622 2 2013201390.490.42 22576257

6、62 2 20142014 88.988.9 （WHOWHO估计为估计为9393） 2 2224022402 2 2015201586.486.42 2228022802 2 2011-20152011-2015年北京肺结核报告情况年北京肺结核报告情况 年度年度报告患者数报告患者数 报告发病率报告发病率 （1/101/10万）万） 在在甲乙类传染病中甲乙类传染病中 比重（比重（% %） 20112011年年8099809941.341.318.218.2 20122012年年8219821940.740.723.323.3 20132013年年7428742835.935.923.023.0

7、20142014年年7271727134.434.420.820.8 20152015年年687968793232.0.02121.2.2 3.3.肺结核仍是首都重大公共卫生问题肺结核仍是首都重大公共卫生问题 三、结核病控制措施及存在问题三、结核病控制措施及存在问题 1.1. 结核病控制主要措施结核病控制主要措施 结核病传播流行的三个环节结核病传播流行的三个环节 传播途径：呼吸道传染，很难通过切断传播途径达到 有效控制的目的 保护易感人群：卡介苗几乎不能保护个体避免发生肺 结核病 结核病控制主要是控制传染源，即通过及早发现肺结 核患者，并对严格管理彻底治愈，控制其传播作用 及时发现传染性肺结核

8、患者及时发现传染性肺结核患者 健康教育，提高有症状者主动就诊意识 症状监测，督促有症状者就诊 对就诊的患者及时检查及诊断 对高危人群进行主动筛查 对发现的肺结核患者采用科学的化疗方案对发现的肺结核患者采用科学的化疗方案 进行治疗，并实施严格督导管理（进行治疗，并实施严格督导管理（DOT DOT ） 保证全程规律治疗，消灭其传染性保证全程规律治疗，消灭其传染性 （1 1）肺结核患者确诊前有可疑症状比例低）肺结核患者确诊前有可疑症状比例低 肺结核症状 活动性肺结核患者涂阳肺结核患者 2010年2000年2010年2000年 数量 % 数量 % 数量 % 数量 % 有74056.9105287.91

9、3773.738693.7 无56143.114512.14926.3266.3 合计 1301100.0 1052100.0 186100.0 412100.0 5.5.目前结核病控制存在问题目前结核病控制存在问题 2 2. .目前结核病控制存在问题目前结核病控制存在问题 （2 2）有可疑症状者不就诊）有可疑症状者不就诊 就诊情况 2010年2000年 数量%数量% 未就诊394 53.2 61241.8 就诊346 46.8 44058.2 合计740 1001052100 （3 3）首）首诊诊机构多数是非结防机构机构多数是非结防机构 （4 4）非结防机构报告患者转诊到位率低）非结防机构报

10、告患者转诊到位率低 20152015年北京市非结防机构报告的年北京市非结防机构报告的1125111251例应转例应转 诊的肺结核和结核性胸膜炎患者的转诊到位率诊的肺结核和结核性胸膜炎患者的转诊到位率 为为35.2%35.2% 本辖区医疗机构报告：52.2% 外辖区医疗机构报告：15.7% 20152015年北京市非结防机构报告的年北京市非结防机构报告的97479747例应转诊例应转诊 的肺结核患者的转诊到位率为的肺结核患者的转诊到位率为37.4%37.4% 本辖区医疗机构报告：54.5% 外辖区医疗机构报告：16.6% （5 5）患者治疗管理不规范）患者治疗管理不规范 四、社区结核病防治工作规

11、范四、社区结核病防治工作规范 北京市社区结核病防治工作规范北京市社区结核病防治工作规范（20132013年修订版）年修订版） 社区结核病防治工作内容社区结核病防治工作内容 肺结核患者的发现与转诊肺结核患者的发现与转诊 网络报告肺结核患者的追踪核实网络报告肺结核患者的追踪核实 登记肺结核患者的治疗管理登记肺结核患者的治疗管理 结核病防治健康教育结核病防治健康教育 （一）（一） 1.1.识别肺结核可疑症状者识别肺结核可疑症状者 l接诊医生应详细问诊，并填写门诊日志 症状筛查、既往史及接触史调查 是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发烧、乏力、食欲减 退、盗汗等症状，症状出现和持续时间 既往史：结核病史、

12、抗结核治疗史、粉尘接触史等 与肺结核患者密切接触史 l在社区人群中 进行集中推荐或日常推荐发现肺结核可疑症状者 2.2.进行相关检查进行相关检查 胸部X线检查 痰抗酸杆菌涂片检查痰抗酸杆菌涂片检查 痰分枝杆菌培养及菌种鉴定痰分枝杆菌培养及菌种鉴定 注意： 不能进行胸部X线检查或痰涂片检查的医疗机构， 应立即将患者推荐到结核病防治机构就诊 3.3.肺结核诊断肺结核诊断 l诊断依据：诊断依据：中华人民共和国卫生行业中华人民共和国卫生行业 标准肺结核诊断标准（标准肺结核诊断标准（WS288-2008WS288-2008） （1 1）诊断分类）诊断分类 根据病史、检查结果，可将肺结核患者分为根据病史、

13、检查结果，可将肺结核患者分为 疑似病例 临床诊断病例 确诊病例 痰涂片阳性肺结核 仅培阳肺结核 肺部病变标本病理学诊断为结核病变者 对疑似肺结核患者的进一步检查对疑似肺结核患者的进一步检查 结核菌素皮肤试验（结核菌素皮肤试验（PPDPPD） 结核分枝杆菌抗原、抗体检测结核分枝杆菌抗原、抗体检测 胸部胸部CTCT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不 良者）良者） 支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者） 痰结核分枝杆菌定量痰结核分枝杆菌定量PCRPCR 肺组织活检肺组织活检 临床诊断病例临床诊断病例 结核性胸膜炎诊断要点

14、结核性胸膜炎诊断要点 确诊确诊 在胸水中查到结核分枝杆菌或胸膜活检病理学检查为结核病变 临床诊断临床诊断 具有典型的胸膜炎症状及体征，同时符合以下辅助检查指标中 至少一项者或临床上可排除其他原因引起的胸腔积液 结核菌素皮肤试验反应15mm 血清抗结核抗体阳性 肺外组织病理检查证实为结核病变 胸水常规及生化检查符合结核性渗出液改变 （2 2）结核病）结核病分类分类 中华人民共和国卫生行业标准中华人民共和国卫生行业标准（20012001年）年） 原发性肺结核（简写为） 血行播散性肺结核（简写为） 继发性肺结核（简写为） 结核性胸膜炎（简写为） 肺外结核（简写为） 【注：气管支气管结核按型肺结核进行

15、分类】 4.4.肺结核的诊断流程肺结核的诊断流程 报告依据报告依据 依照中华人民共和国传染病防治法乙类传染病 报告的要求，对肺结核病例限时进行报告 责任报告单位及报告人责任报告单位及报告人 各级疾病预防控制机构、各类医疗卫生机构和采供 血机构均为责任报告单位；其执行职务的人员、乡 村医生和个体开业医生均为责任疫情报告人 5.5.肺结核患者的传染病报告肺结核患者的传染病报告 报告对象报告对象 肺结核患者 疑似肺结核患者 结核性胸膜炎 报告分类：涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检报告分类：涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检 病例分类：临床诊断病例、确诊病例、疑似病例病例分类：临床诊断病例、确诊病例、疑似病例 注意

16、：注意：痰检结果和病例分类间的关系、能否查痰和痰检结果和病例分类间的关系、能否查痰和 报告分类间的关系报告分类间的关系 卡片卡片必填必填项（项（标注）标注） *患者姓名 *性别 *年龄 *病人属于 *现住址 *人群分类 *病例分类 *发病日期 *诊断时间 *疾病名称 *报告医生 *填卡日期 注意事项 应尽可能获得患者的真实姓名、联系方式 （包括现住址及电话），如果可能除留患者 本人的电话外，应再留一个家庭成员、邻居 或密友的电话（手机），以便日后进行必要 的随访和追踪 6.6.肺结核患者的转诊肺结核患者的转诊 转诊目的转诊目的 落实对患者的治疗管理并减轻患者的医疗负担 转诊对象转诊对象 不需要

17、住院治疗的肺结核患者或疑似肺结核患者 出院后需继续治疗的肺结核患者 转诊去向转诊去向 属地/患者居住地结核病定点医疗机构：可接受门诊 治疗的肺结核患者 结核病专科医院：需要住院治疗的重症肺结核患者 转诊前健康教育及转诊转诊前健康教育及转诊 向患者解释他/她可能患了肺结核 讲解结核病的相关知识 患者到结防机构诊疗的必要性及免费诊疗政 策 告诉患者如何去结防机构：地址、乘车路线等 肺结核患者报告和转诊流程图肺结核患者报告和转诊流程图 （二）网络报告肺结核患者的追踪核实（二）网络报告肺结核患者的追踪核实 对网络报告肺结核患者开展追踪工作对网络报告肺结核患者开展追踪工作 联系患者（表明身份、核实报告医

18、院就诊及诊断信息、告知 获得信息途径、告知联系患者的原因） 开展健康教育（结核病危害、及早诊断治疗的对患者及其 家人好处、免费政策、督导治疗管理的必要性等） 督促患者及时到结核病定点医疗机构就诊 目的：落实肺结核患者归口管理目的：落实肺结核患者归口管理 肺结核患者治疗管理的必要性肺结核患者治疗管理的必要性 治疗管理工作内容治疗管理工作内容 1.1.肺结核肺结核患者的治疗管理患者的治疗管理必要性必要性 肺结核治疗至少需肺结核治疗至少需6-86-8月，因以下原因易于发生中断服药月，因以下原因易于发生中断服药 或不规律服药：或不规律服药： 症状消失，病情好转 不良反应 焦虑 忘记 中断治疗或不规律服

19、药均易导致治疗失败和耐药产生中断治疗或不规律服药均易导致治疗失败和耐药产生 低质量的治疗管理增加人群中结核病特别是耐药结核病传播风险 涂阳患者不同治疗管理状况的预后 督导服药可显著提高新涂阳患者治愈率 -世界卫生组织结核病年度报告（2003） 督导服药组：治愈率督导服药组：治愈率74%74% 未督导服药组：治愈率未督导服药组：治愈率49%49% 2.2.肺结核肺结核患者的治疗管理工作内容患者的治疗管理工作内容 督导患者服用抗结核药物 患者用药后不良反应的监测与处置 督促患者定期复查，掌握其痰菌变化情况 对患者及家属进行健康教育，提高患者的治疗依从性 （1 1）肺结核的）肺结核的治疗治疗管理的对

20、象管理的对象 所有确诊的活动性肺结核 患者和结核性胸膜炎患者 均为治疗管理对象 涂阳肺结 核患者是 重点管理 对象 （2 2）肺结核）肺结核的治疗管理的组织的治疗管理的组织与分工与分工 家庭督导员 督导患者服药用药后不良反应监测督促患者定期复查 社区卫生服务中心 健康教育督导员培训药品管理督导访视 区县结防机构/定点医院 患者的诊断、登记、治疗、定期 复诊管理 对社区卫生服务中心的技术指导 全程督导 治疗 督导员观 察、记录患 者每次服药 结防机构/定 点医院督导 社区卫生服 务中心督导 家庭成员督 导（主要方 式） （3 3）肺结核）肺结核的治疗管理方式的治疗管理方式 北京目前要求方式 肺结

21、核的治疗管理方式肺结核的治疗管理方式 其他方式 自服药 全程管 理 强化期 督导 区县结防机构/定点医 院诊断 确定对患者治疗管理 方式 健康教育 全程督导治疗的必要 性 按期复诊 药物使用 （4 4）肺结核）肺结核的治疗管理的治疗管理流程流程 治疗前 宣传教 育 落实督 导管理 督导服 药 药品管 理 督导访 视 患者定 期复诊 家庭成员全程督导为例 任务下达- “肺结核患者 治疗管理通知单” 社区医生对家庭督导员进 行督导培训 肺结核患者督导服药记录 卡 抗结核药物的种类、用法 及用量、可能出现的不良 反应 定期复诊 发给患者一周的抗结核药 物 肺结核的治疗管理肺结核的治疗管理流程流程 治

22、疗前 宣传教 育 落实督 导管理 督导服 药 药品管 理 督导访 视 患者定 期复诊 家庭成员全程督导为例 患者每天在家接受督导 治疗 家庭督导员 送药到手、看服到口、 不咽不走 填写服药记录 了解记录药物不良反应 肺结核的治疗管理流程肺结核的治疗管理流程 治疗前 宣传教 育 落实督 导管理 督导服 药 药品管 理 督导访 视 患者定 期复诊 家庭成员全程督导为例 北京市肺结核患者督导服药记录卡（正面） 患者基本信息 诊断结果 治疗方案 日期日期 治疗月序治疗月序 1 12 23 34 45 56 67 78 89 910101111121213131414151516161717181819

23、19202021212222232324242525262627272828292930303131 X X X X X X X 肺结核的治疗管理流程肺结核的治疗管理流程 肺结核的治疗管理流程肺结核的治疗管理流程 日期断药情况及原因 日期（年、月、日）主要不良反应及处理方法督导人员签名 日期（年、月、日）督导访视内容及改进意见访视人（单位） 药物不良反应记录 区（县）结防所人员督导访视记录 断药记录 北京市肺结核患者督导服药记录卡（背面） 患者持“肺结核患者督导服药记录卡”每周到 社区卫生服务中心领药一次 肺结核的治疗管理肺结核的治疗管理流程流程 治疗前 宣传教 育 落实督 导管理 督导服 药

24、 药品管 理 督导访 视 患者定 期复诊 家庭成员全程督导为例 社区医生每周督 导访视一次 了解服药及不良 反应发生 未按时领药追访 复诊检查情况 提醒 追访 肺结核的治疗管理肺结核的治疗管理流程流程 治疗前 宣传教 育 落实督 导管理 督导服 药 药品管 理 督导访 视 患者定 期复诊 家庭成员全程督导为例 肺结核的治疗管理流程肺结核的治疗管理流程 督导管理记录督导管理记录 门诊医生 了解患者服药情 况、不良反应发 生情况 对患者进行必要 的检查 开出下一月药物 处方 疗程结束时告知患 者相关事项，结束 管理 肺结核的治疗管理肺结核的治疗管理流程流程 治疗前 宣传教 育 落实督 导管理 督导

25、服 药 药品管 理 督导访 视 患者定 期复诊 家庭成员全程督导为例 （四）健康教育（四）健康教育 对患者及家属的健康教育对患者及家属的健康教育 不少于15分钟的健康教育 对社区居民的健康教育对社区居民的健康教育 1.1.患者教育患者教育 只要坚持正规治疗，结核病是可以治愈的只要坚持正规治疗，结核病是可以治愈的 定期复查的重要性定期复查的重要性 中断治疗可导致治疗失败，形成难治性病例，中断治疗可导致治疗失败，形成难治性病例， 甚至死亡甚至死亡 不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中 包好后焚烧，或吐在有消毒液的痰盂中包好后焚烧，或吐在有消毒液的痰盂中

26、不面对他人咳嗽、打喷嚏，传染期内应尽量少不面对他人咳嗽、打喷嚏，传染期内应尽量少 去公共场所，如需外出应佩戴口罩去公共场所，如需外出应佩戴口罩 2.2.家属教育家属教育 有可疑肺结核症状的家庭成员应及时到区县有可疑肺结核症状的家庭成员应及时到区县 结防机构接受检查结防机构接受检查 患者治疗后短时间内传染性会消失，因此不患者治疗后短时间内传染性会消失，因此不 应歧视患者应歧视患者 给予患者更多的关心和照顾，积极支持患者给予患者更多的关心和照顾，积极支持患者 的治疗，督促患者按时服的治疗，督促患者按时服 出现药物不良反应，及时向村医生报告出现药物不良反应，及时向村医生报告 经常开窗通风，保持室内空

27、气流通经常开窗通风，保持室内空气流通 3.3.对社区居民的健康教育对社区居民的健康教育 门诊应备有结核病防治宣传材料门诊应备有结核病防治宣传材料 健康教育宣传栏中每季度至少有一次结健康教育宣传栏中每季度至少有一次结 核病防治知识内容核病防治知识内容 每年至少开展一次社区居民结核病科普每年至少开展一次社区居民结核病科普 宣传活动宣传活动 五、肺结核患者健康管理服务规范五、肺结核患者健康管理服务规范 国卫办基层函2015880号 肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范 1.1.服务对象服务对象 辖区内确诊的肺结核患者 2.2.服务内容服务内容 筛查及推介转诊 第一次入户随访 督导服药

28、和随访管理 结案评估 3.3.服务流程服务流程 4.4.服务要求服务要求 5.5.考核指标考核指标 2.2.服务内容服务内容 筛查及推介转诊流程筛查及推介转诊流程 第一次入户随访流程第一次入户随访流程 督导服药和随访管理督导服药和随访管理 督导服药督导服药 随访评估随访评估 医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对 患者的随访评估结果 对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在 患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或 非注射期内每1个月随访1次 分类干预分类干预 肺结核患者随访服务记录表肺结核患者随访服务记录表 肺结核患者随访服务记录表肺结核患者随访服务记录表 结案评估结案评估 患者停止抗结核治疗后患者停止抗结核治疗后 记录患